醫(yī)學倫理學第五章

醫(yī)學倫理學第五章1第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二案例舉證不力敗訴2002.8.15.

武漢一家醫(yī)院因舉證不力，被漢陽區(qū)人民法院依法判決賠償患者經濟損失和精神損害￥5712元。2第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二前年6月，患者魯某因乳房腫塊被這家醫(yī)院診斷為雙乳“乳腺增生”。同年10月，患者在該院手術切除包塊，術后診斷為“慢乳病合并纖維瘤”。一個月后，患者仍感手術部位有包塊，便到該院再次進行穿刺檢查，檢查結果是“未見異常細胞成分”?；颊卟环判?，便到同濟醫(yī)院就診，診斷為“乳腺癌”。一怒之下，患者將手術醫(yī)院告到了法庭。主刀醫(yī)生辯解，當時手術一完成，他將切除的包塊交給了患者，并開出檢查通知單，囑咐其去做病理切片?；颊邉t稱，當時醫(yī)生只讓她把包塊交給家屬看一下，并沒有要求她去做病理切片檢查。3第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二在法庭調查中，手術醫(yī)生書寫的病歷中沒有記載要求患者做病理切片的相關內容，醫(yī)院在舉證限期內也未能提供有其他證據材料。因此，法院認定，醫(yī)生在診療過程中存在未作病理切片檢查的過失，且此過失導致誤診、擴大患者損害后果的可能。法院依據“舉證責任倒置”的新規(guī)則，判處醫(yī)院賠償患者經濟損失￥4712元、精神損害賠償金￥1000元。對此判決結果，原、被告雙方均未上訴。4第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二臨床診療工作既是醫(yī)學倫理原則、醫(yī)學倫理規(guī)范在醫(yī)學中的實際應用，也是醫(yī)學倫理和醫(yī)療技術和諧統(tǒng)一的邏輯起點。因此，研究掌握臨床診療倫理原則，明確有關臨床診療道德要求，對于更好地協調醫(yī)患關系、提高診療質量等都具有重大的現實意義。5第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二第一節(jié)臨床診療的倫理原則

一、新醫(yī)學模式的道德要求

新醫(yī)學模式強調用整體、社會化的觀點研究人體與疾病，既重視生物因素在致病中的重要作用，又重視患者心理、社會環(huán)境因素的重要影響，把病人的生理、病理、心理與社會環(huán)境有機結合起來。6第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二新醫(yī)學模式改變了人們的健康觀和疾病觀，并對診療工作道德提出新的要求：既要診療疾病又要重視病人既要發(fā)揮醫(yī)務人員的主導性，又要充分調動病人的主體性兼顧患者利益與社會公益在治療軀體疾病的同時注重心理健康照護和社會服務7第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二

二、臨床診療中的最優(yōu)化原則最優(yōu)化原則是醫(yī)務工作者在診斷和治療疾病的過程中，從各種可能的診治方案中選擇代價最低而效果最佳的方案。最優(yōu)化原則是有利原則和無傷害原則在臨床診療實踐中的具體體現。最優(yōu)化原則作為臨床診療中的最重要的倫理原則之一，是由臨床診療的特點決定的。8第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二

三、臨床診療中的知情同意原則臨床診療中運用知情同意原則，就是要求醫(yī)生在對病人的診療措施的決定和實施之前，都應當向病人作詳盡的解釋說明，并取得病人在充分理解的基礎上自由表示出來的同意。9第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二第二節(jié)臨床診療倫理一、疾病診斷中的總體道德要求體格檢查的道德要求關心體貼患者，尊重病人人格。檢查全面仔細，切忌粗枝大葉。重視復診和病房的查房，及時補充，修改診斷。10第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二采集病史的道德要求病史采集要系統(tǒng)，切勿片面靠儀器。儀表端莊態(tài)度誠，醫(yī)患和諧受信任。言語通俗易理解，語調懇切待親人。認真思考細分析，去偽存真定病因。11第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二輔助檢查的道德要求

目的純正、知情同意。書寫病歷的道德要求

內容完整真實，書寫規(guī)范工整。12第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二、急診和危重病人治療中的道德要求1.基本道德要求：充分、全力、周到、審慎。2.ICU的類選次序是：①醫(yī)學上已被判定為注定不久死亡者；②病情并不嚴重，在非ICU病房即可恢復；③要恢復或獲得搶救成功就必須在ICU中治療。其中第③組的病人是在道德上的優(yōu)選組，即可被“公正”或保險部門接受的應該進入ICU中的人。13第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二

三、會診、轉診的道德要求1會診經治醫(yī)生要謙虛、誠實認真負責，實事求是精心組織，切實落實2轉診認真交接一視同仁個別危重患者就地搶救14第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二四．藥物治療中的道德要求藥物治療是臨床治療中最常用的手段。藥物的療效，與病人體質、藥物質量、病原微生物及其它環(huán)境條件有密切聯系。藥物的作用具有兩重性，既可以治療疾病，也可能給病人帶來不良反應，使用不當還會導致藥源性疾病的發(fā)生。醫(yī)務人員在具備扎實的相關醫(yī)藥學理論知識、豐富的臨床經驗的同時也必須充分了解相關的道德要求，并嚴格遵照執(zhí)行，才能正確合理用藥。15第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二濫用藥物及其后果定義：臨床上，凡違背醫(yī)藥學原理或不符合病人病情與生理狀況的用藥，稱不合理用藥或濫用藥物。病人自身源—迷信藥物作用原因

社會源—虛假廣告

醫(yī)生源—技術差或責任性差

藥物依賴性—成癮后果

藥源性疾病—致殘、致死

資源浪費—殺雞取卵、竭澤而魚破壞治療—無益有害16第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二常見的濫用藥物舉例濫用激素：類風關過量使用皮質激素引起糖尿病、骨質疏松、關節(jié)畸形、致殘；運動員使用興奮劑引起猝死。濫用抗生素：上醫(yī)大研究正常兒童11%菌株對青霉素產生耐藥性，其中15%對第三代頭孢也有耐藥性濫用鎮(zhèn)靜催眠劑正常人連續(xù)三個月超過劑量用安定即可成癮。濫用止痛藥—一位53歲女患者從82-94年共服用去痛片8.7千克濫用麻醉劑—麻醉劑與毒品成份相同濫用療效不明的保健品—鯊魚軟骨、基因食品等17第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二具體要求認真負責的態(tài)度和謹慎細致的作風；謹慎用藥；珍惜藥物資源，秉公處方；注意心理因素，提高藥物療效；堅決抵制假、劣、變質、過期藥品；不得違規(guī)使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品，以免流入社會造成不良后果。18第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二案例

腹中遺鉗致人死命、兩責任者被判拘役

健康報1998.2.10.21997年7月23日，江蘇省如東縣人民醫(yī)院正全力搶救一病危患者。根據X線檢查，患者腹中有異物，主刀醫(yī)生從這位28歲女患者腹中取出一把血淋淋的16厘米長的彎頭血管鉗。經查，血管鉗已刺破患者的小腸，腸內大量內容物流入腹腔，并引發(fā)了彌漫性腹膜炎。手術臺上，患者始終處于昏迷狀態(tài)。醫(yī)護人員一直搶救到次日凌晨，但患者的心臟仍停止了跳動。19第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二1997年5月9日患者康某因妊娠足月住沿南鄉(xiāng)衛(wèi)生院生二胎。該院婦產科助產士施某診斷其腹內為巨大胎兒，且屬疤痕子宮（第一胎也是剖宮產），決定次日實施剖宮產。10日上午9時許由外科醫(yī)師薛某主刀，施某任第一助手，李某任第二助手，平某任麻醉師。手術中平某兼任巡回護士工作，李某兼任器械護士工作。10時許，手術結束，取出一男嬰。在關腹前，主刀醫(yī)師薛某講：“關腹，清點東西”。而平某只點了敷料，沒有清點器械就對薛說“對的”，在核對者巡回護士欄中簽上了自己的名字，在器械護士欄內填上了李某的名字。20第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二5月19日，康某出院，出院后曾因腹痛到鄉(xiāng)醫(yī)院就診。施某未作詳細檢查，只開給消炎藥。7月10日，患者因出現精神癥狀入如東縣第四人民醫(yī)院就診，診斷為分裂性精神病。7月22日上午8時30分，康某出院劇烈腹痛轉縣人民醫(yī)院就診。經X線檢查，診斷為腹腔內有異物、腸梗阻。醫(yī)院決定次日對患者實施剖腹探查。21第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二7月25日縣醫(yī)療事故技術鑒定委員會對該事故作出技術鑒定，結論為一級醫(yī)療責任事故。9月10日，縣檢察院對平某和李某重大醫(yī)療責任事故案依法向如東縣人民法院提起了公訴。11月5日，縣人民法院以重大醫(yī)療責任事故罪判處平某和李某拘役六個月，緩刑一年。22第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二五、外科手術治療中的道德要求嚴格掌握手術指征，手術動機正確；知情同意與簽定手術同意書；制定最佳手術方案；幫助病人作好準備；嚴肅認真、一絲不茍、對病人生命負責；醫(yī)務人員密切配合和協作；術后護理，嚴密觀察病情，解除病人痛苦，防止并發(fā)癥的發(fā)生。23第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二手術的倫理選擇宋國賓所著的《醫(yī)業(yè)倫理學》中就已確立了手術的決定原則：非必要時不做手術；無把握時不做手術；病人不承諾時不做手術。

1.要嚴格掌握手術指征，手術動機正確。2.按照知情同意原則，充分尊重病人的選擇，保護病人的利益。3.根據最優(yōu)化原則決定手術方案，安排手術人員。24第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二第三節(jié)臨床科室的倫理要求一、婦產科診療的倫理要求理解和尊重患者；尊重患者的人格，保護隱私權；診療疾病的同時要重視心理疏導；不辭辛苦，熱心奉獻；細心周到，積極慎重；維護患者利益，做到知情同意。25第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二

二、兒科診療的倫理要求兒科診療的主要特點是患者年齡小，或不會自訴病情，或由于理解能力和語言表達能力較差，往往不能完整、準確地訴說發(fā)病的過程和細節(jié)；發(fā)病急、病情變化比較快；患者缺乏獨立生活的能力，需要更多的關心、體貼等等。這些特點決定了兒科診療具有一些特殊倫理要求。及時進行診治，不得貽誤治療時機。全面細致的觀察和必要的檢驗，以免造成誤診。26第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二注意解除緊張、孤獨和恐懼的心理。態(tài)度和藹、說話溫和、表情親切；親近他們，了解他們的生活習慣和愛好。對有缺陷患兒予以特殊照護。對不合作的患兒，要耐心，講究藝術。27第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三、老年病科診療的倫理要求提供良好、舒適的就診和休養(yǎng)環(huán)境。尊重，虛心誠懇地對待其意見和建議，盡量滿足其合理要求。貫徹最優(yōu)化原則。關心老年患者的心理健康。28第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二四．傳染病科診療的倫理要求重視消毒隔離；增強預防保健意識，對病人個體與社會負責，發(fā)現疫情或傳染源應及時向衛(wèi)生防疫部門報告，并采取積極措施進行配合；無私奉獻、不畏艱險、熱愛本職工作、忠于職守，全心全意為病人服務；要注意對患者進行心理疏導。29第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二第四節(jié)醫(yī)院輔助科室的倫理問題

一、檢驗和病理科工作的道德要求檢驗和病理科的工作是通過物理、化學檢測和病理形態(tài)觀察等科學方法，為臨床醫(yī)生提供病人的生理和病理指標，提供診斷病情、了解治療效果以及判斷預后的客觀依據。其工作人員在工作中應做到：嚴肅認真，一絲不茍實事求是，客觀真實積極熱心，救死扶傷30第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二二、影像與核醫(yī)學科工作的道德要求影像醫(yī)學和核醫(yī)學科的工作主要是利用X射線和核射線等進行診斷與治療?，F代醫(yī)院中，這兩個部門越來越多地擔負起診斷與治療的雙重任務。這兩個科室的工作具有使病人接受射線和在暗室中進行的特點，因而具有特殊的道德要求：尊重病人，作風正派做好防護，避免傷害加強管理，保護環(huán)境31第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期二三、藥劑科工作的道德要求藥劑科負責醫(yī)院的藥劑管理、調劑、制劑、監(jiān)督和檢查等任務，其工作質量事關病人的康復與生命。藥劑科工作應遵循以下道德要求：待人熱情、認真負責嚴守規(guī)程，保證安全廉潔奉公、忠于職守32第三十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星