冠脈造影及支架植入術(shù)的護(hù)理

定義冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（coronaryangiography,CAG）經(jīng)外周動(dòng)脈逆行插管至冠狀動(dòng)脈口，并通過導(dǎo)管將造影劑注入冠狀動(dòng)脈，在X光照射下顯示冠狀動(dòng)脈的形態(tài)及血流情況，以便明確冠狀動(dòng)脈解剖和冠狀動(dòng)脈管腔狹窄程度的一種心導(dǎo)管技術(shù)。當(dāng)前第1頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)

當(dāng)前第2頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)介入治療定義是利用現(xiàn)代高科技手段進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療--就是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特制的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械，引入人體，對(duì)體內(nèi)病態(tài)進(jìn)行診斷和局部治療。介入治療應(yīng)用數(shù)字技術(shù)，擴(kuò)大了醫(yī)生的視野，借助導(dǎo)管、導(dǎo)絲延長(zhǎng)了醫(yī)生的雙手，它的切口（穿刺點(diǎn)），僅有米粒大小，不用切開人體組織，就可治療許多過去無法治療、必須手術(shù)治療或內(nèi)科治療療效欠佳的疾病，如腫瘤、血管瘤、各種出血等。

當(dāng)前第3頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）:支架術(shù)是經(jīng)外周動(dòng)脈穿刺、插管，使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈后置入內(nèi)支架，達(dá)到血流通暢的目的。當(dāng)前第4頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)冠脈造影的特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)：通過心導(dǎo)管技術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈及其分支進(jìn)行放射影像學(xué)檢查，了解冠狀動(dòng)脈的起源和分布、解剖與功能，及其間的側(cè)支循環(huán)，為冠心病的診斷提供科學(xué)依據(jù)。明確病變的特點(diǎn)、范圍、部位、長(zhǎng)度、直徑、冠脈的血流情況、冠脈的側(cè)支循環(huán)情況等。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)為冠心病的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)前第5頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)適應(yīng)癥已知或懷疑冠心病的情況。穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死。急性心肌梗死。不明原因的心臟增大、心功能不全或室性心律失常。血運(yùn)重建后再復(fù)發(fā)。非心臟手術(shù)前的冠脈評(píng)價(jià)。心臟瓣膜病。當(dāng)前第6頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)禁忌癥嚴(yán)重心、腎功能不全。嚴(yán)重全身感染。有精神疾患不能配合手術(shù)。造影劑過敏。有嚴(yán)重出血傾向當(dāng)前第7頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)患者術(shù)前準(zhǔn)備血常規(guī)尿常規(guī)電解質(zhì)出凝血時(shí)間肝功能、腎功能術(shù)前四項(xiàng)檢查X胸片心電圖檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超檢查。當(dāng)前第8頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備

藥物準(zhǔn)備：術(shù)前24小時(shí)行抗血小板治療，口服阿司匹林腸溶片100mgQd,氯吡格雷75mgQd了解上、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況Allen試驗(yàn)：手指壓迫兩側(cè)尺和橈動(dòng)脈使手掌變白，在兩側(cè)動(dòng)脈放松時(shí)產(chǎn)生充血。能測(cè)定一旦發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞是否有足夠的尺動(dòng)脈側(cè)支血流灌注手掌當(dāng)前第9頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)心血管介入器械：穿刺針、導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲、造影導(dǎo)管、三聯(lián)三通、壓力延長(zhǎng)管、環(huán)柄注射器等藥品及器械：常用急救藥品、利多卡因、硝酸甘油、肝素鈉、除顫器、吸痰器和吸氧裝置、起搏器等。當(dāng)前第10頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第11頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第15頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第17頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺

取右或左腹股溝韌帶下1厘米股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)冠脈造影示意圖當(dāng)前第21頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)當(dāng)前第22頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)當(dāng)前第23頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)當(dāng)前第24頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)支架植入術(shù)適應(yīng)癥不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、急性缺血綜合癥、急性心肌梗死、梗死后心絞痛。有充分證據(jù)說明部分心肌缺血面臨危險(xiǎn)的左心功能不全。冠脈搭橋后心絞痛再發(fā)。介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄的患者。當(dāng)前第25頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)支架植入術(shù)禁忌癥冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度小于50%。嚴(yán)重彌漫性粥樣硬化病變的多支血管病變，左冠狀動(dòng)脈主干狹窄大于50%。凝血功能障礙者或有不宜抗凝治療的其他疾病。近期出現(xiàn)過腦出血、消化性潰瘍出血。血管直徑小于2.5mm當(dāng)前第26頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)護(hù)理護(hù)理評(píng)估健康教育護(hù)理目標(biāo)護(hù)理診斷護(hù)理措施當(dāng)前第27頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)胸痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間，用藥后是否緩解。生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化。心電圖的變化患者對(duì)介入手術(shù)的了解及耐受程度。護(hù)理評(píng)估當(dāng)前第28頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)舒適的改變胸痛，與冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血缺氧有關(guān)。氣體交換受損胸悶、呼吸困難，與氧的供需失調(diào)有關(guān)活動(dòng)無耐力與心功能受損，心排出量減少，全身組織灌注不足有關(guān)焦慮、恐懼與心悸、胸悶及接受侵入性操作、擔(dān)心心絞痛的發(fā)作有關(guān)護(hù)理診斷當(dāng)前第29頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)給予心理支持減輕胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀。提高患者舒適度減少術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)當(dāng)前第30頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)術(shù)前護(hù)理術(shù)中護(hù)理術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及處理護(hù)理措施當(dāng)前第31頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：了解心理狀況和對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度，關(guān)心鼓勵(lì)患者，講解手術(shù)目的、方式及配合要點(diǎn)，使其了解手術(shù)過程，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心，保證良好休息和睡眠。術(shù)前2天訓(xùn)練：有效咳嗽、吸氣、呼氣和屏氣動(dòng)作，讓患者術(shù)中造影完畢后應(yīng)立即用力咳嗽，以幫助造影劑排出，盡快恢復(fù)心肌供血。備皮：在雙側(cè)腹股溝區(qū)及右上臂備皮。當(dāng)前第32頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)術(shù)中護(hù)理熱情接待入室嚴(yán)格查對(duì)解釋心理護(hù)理解除思想顧慮安置體位：仰臥于導(dǎo)管床的中央，右上肢外展。建立靜脈通道必要時(shí)氧氣連接心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患生命體征:心率、心律、呼吸、血壓及心電圖變化。及時(shí)記錄壓力參數(shù)，有變化及時(shí)通知醫(yī)生處理。鋪無菌臺(tái)，準(zhǔn)備術(shù)中所用材料及器材。連接鹽水及造影劑，連接有創(chuàng)壓力，并校準(zhǔn)。術(shù)中隨時(shí)觀察患者反應(yīng)，詢問其感受，重視患者主訴。記錄術(shù)中肝素化時(shí)間，每隔1小時(shí)提醒醫(yī)生追加肝素。詳細(xì)記錄術(shù)中所用耗材型號(hào)、數(shù)量；藥品名稱、劑量，以備術(shù)后記賬和查詢當(dāng)前第33頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)術(shù)后護(hù)理心電、血壓監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征。密切觀察穿刺處：出血、淤血、血腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、穿刺肢體血運(yùn)。經(jīng)股動(dòng)脈途徑：平臥位休息，拔管后加壓包扎，沙袋壓迫6~8小時(shí)，制動(dòng)24小時(shí)，防止出血和血腫的發(fā)生。注意肢端血運(yùn)情況，注意足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。應(yīng)用血管封堵器：需臥床休息2小時(shí)，無特殊情況可下床活動(dòng)。

經(jīng)橈動(dòng)脈手術(shù)：無需臥床，放松放置，適當(dāng)手部運(yùn)動(dòng)，術(shù)后壓迫器壓迫止血，放氣1ml/h。進(jìn)流質(zhì)飲食，多飲水促進(jìn)造影劑排出，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)飲水400~600ml。尿潴留時(shí)給予導(dǎo)尿?？鼓委煹淖o(hù)理準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)格掌握劑量和時(shí)間，并注意觀察有無皮膚黏膜、淤斑、牙齦及鼻腔出血、皮下血腫、咯血、尿血及便血。通常是內(nèi)部器官出血的征兆，嚴(yán)密觀察病人意識(shí)、血壓等，加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈鞘的護(hù)理：PTCA及支架植入術(shù)后常需保留動(dòng)脈鞘6小時(shí)。（1）注意

動(dòng)脈鞘的固定情況，防止

因膠布過緊或動(dòng)脈鞘脫落出現(xiàn)下肢血液循環(huán)障礙及出血。（2）監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率情況（3）拔除動(dòng)脈鞘管前向患者簡(jiǎn)單介紹拔管的方法及注意事項(xiàng)，以減輕患者的緊張情緒。（4）拔管時(shí)動(dòng)作要輕快，拔出后按壓15~20分鐘，用彈力繃帶包扎。當(dāng)前第34頁\共有35頁\編于星期日\19點(diǎn)并發(fā)癥的觀察及處理出血、血腫：穿刺及拔鞘管后壓迫不當(dāng)、肝素用量過大、術(shù)后過早下床關(guān)鍵在于嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確的穿刺方法和拔管止血方法，嚴(yán)格肝素用量。術(shù)后不宜過早下床活動(dòng)造影導(dǎo)管嵌頓：冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈開口病變、導(dǎo)管插入過深等。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致室顫。護(hù)士在造影過程中密切觀察心電示波，發(fā)現(xiàn)室顫即給予電擊除顫處理。冠狀動(dòng)脈夾層：導(dǎo)管損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，尤其是左主干夾層非常危險(xiǎn)，一旦夾層擴(kuò)大或血栓形成造成血管閉塞，患者可迅速死亡。假性動(dòng)脈瘤：易發(fā)生在冠狀動(dòng)脈造影后一至數(shù)天內(nèi)，表現(xiàn)為穿刺部位的波動(dòng)性腫塊，處理不當(dāng)壓迫周圍軟組織及血管、神經(jīng)，引起疼痛及神經(jīng)損傷，瘤體破裂引起大出血。血管迷走神經(jīng)反射：多發(fā)生在股動(dòng)脈穿刺和術(shù)后拔出鞘管時(shí)，發(fā)生