新生兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理課件

新生兒科醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院蘇紹玉白衣天使-------南丁格爾

“Aboveall,Hospitalsshoulddothepatientsnoharm”

最重要的，醫(yī)院不能給病人帶來(lái)傷害。

Firstdonoharm?你的醫(yī)療護(hù)理行為安全嗎？有關(guān)靜脈輸液導(dǎo)致的醫(yī)療事故2001年3月四川彭州某院錯(cuò)把酒精當(dāng)成生理鹽水輸?shù)皆袐D體內(nèi)。經(jīng)過(guò)院方及時(shí)處理，孕婦通過(guò)剖腹產(chǎn)生下一正常女?huà)?。但家屬要求賠償150萬(wàn)元。有關(guān)靜脈輸液導(dǎo)致的醫(yī)療事故2010年5月哈爾濱市某院為17名麻疹患兒輸入過(guò)期藥物事件處理結(jié)果，包括該院院長(zhǎng)在內(nèi)的5名相關(guān)責(zé)任人被免職，3名護(hù)士被吊銷執(zhí)業(yè)證書(shū)。20世紀(jì)90年代美國(guó)三大醫(yī)療事故BetsyLehman事件：兩位乳癌患者，因注射高于正常量4倍的環(huán)磷酰胺導(dǎo)致心跳停止，其中一名37歲患者喪生WillieKing事件：患者糖尿病引發(fā)閉鎖性動(dòng)脈硬化需截左下肢，因手術(shù)單填錯(cuò)，導(dǎo)致將右側(cè)下肢被誤截BenKolb事件：7歲患者在接受ENT小手術(shù)時(shí)，誤將腎上腺素當(dāng)成利多卡因，導(dǎo)致患者死亡

估計(jì)美國(guó)因可避免的醫(yī)療錯(cuò)誤

至少造成每年44,000-98,000人的死亡！

相當(dāng)每天有一架波音747飛機(jī)失事！

驚嘆！美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì)1995年1月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析序號(hào)事件例數(shù)1病人自殺4642手術(shù)部位錯(cuò)誤4553手術(shù)或者手術(shù)后并發(fā)癥4444給藥錯(cuò)誤3585由于治療延誤導(dǎo)致死亡2696病人跌倒致傷1897病人約束中發(fā)生死亡1388病人被強(qiáng)暴1219輸血問(wèn)題9410失火6511麻醉問(wèn)題583548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件：不良事件醫(yī)生占38%藥師占11%護(hù)士占38%在其他人員30%～50%的差錯(cuò)、事故中，2%源于護(hù)士1999年美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中衛(wèi)生部2007年對(duì)全國(guó)696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）；操作失誤；發(fā)生壓瘡；管路脫出；病人跌倒墜床；服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。不良事件原因分析

第1位溝通不夠第2位人員的能力第3位對(duì)病人觀察評(píng)估不及時(shí)、不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作規(guī)程最近幾年的醫(yī)院院感暴發(fā)事件深圳婦兒醫(yī)院手術(shù)切口感染西安新生兒院感事件天津鯉縣新生兒院感事件。。。。。。。。。。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素患者因素醫(yī)源性因素醫(yī)療護(hù)理技術(shù)因素藥物性因素醫(yī)院衛(wèi)生學(xué)因素

醫(yī)療設(shè)備、器械因素組織管理因素

2004年9月首屆患者安全國(guó)際聯(lián)盟大會(huì)在上海召開(kāi)患者安全國(guó)際聯(lián)盟WorldAllianceforPatientSafety

programmes

未來(lái)行動(dòng)計(jì)劃涵蓋六大領(lǐng)域潔凈的護(hù)理是安全的護(hù)理（CleanCareisSaferCare）患者參與安全行動(dòng)（PatientsforPatientSafety）患者安全分類（InternationalClassificationforPatientSafety(ICPS)患者安全研究（ResearchforPatientSafety）患者安全解決辦法（PatientSafetySolutions）患者安全報(bào)告與學(xué)習(xí)（Reportingand

learningforpatientsafety）患者十大安全目標(biāo)1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2.提高用藥安全3.建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4.建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度5.嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤患者十大安全目標(biāo)6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求7.防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8.防范與減少患者壓瘡發(fā)生9.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件10.鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全新生兒科是醫(yī)院的高風(fēng)險(xiǎn)科室之一風(fēng)險(xiǎn)性NICU是集中收治各類危重癥患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療搶救的場(chǎng)所，是高風(fēng)險(xiǎn)科室。NICU病人無(wú)自理能力及行為能力，病情變化發(fā)展快，患兒的一切病變需要醫(yī)護(hù)人員的細(xì)心觀察及敏銳的判斷無(wú)家屬陪伴，搶救機(jī)會(huì)多，急救儀器復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員工作量大，存在諸多不安全因素新生兒科醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)抱錯(cuò)嬰兒（未進(jìn)行身份識(shí)別）及丟失嬰兒用藥風(fēng)險(xiǎn)：用藥錯(cuò)誤、輸液部位滲漏及壞死等胃食管反流發(fā)生誤吸導(dǎo)致窒息甚至猝死院內(nèi)感染甚至院感暴發(fā)病情觀察判斷等問(wèn)題導(dǎo)致病情加重或猝死燙傷、墜地、壓瘡新技術(shù)開(kāi)展所致風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)記錄矛盾或不規(guī)范等其他：基礎(chǔ)護(hù)理問(wèn)題：醫(yī)源性皮膚損傷、、紅臀、尿布疹、皮膚糜爛等一、防止抱錯(cuò)患兒

1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性入院時(shí)作好手腕帶、腳腕帶標(biāo)記（姓名、登記號(hào)）每班及任何操作查對(duì)核實(shí)手腕帶、腳腕帶標(biāo)記外出檢查時(shí)醫(yī)護(hù)一起查對(duì)出院時(shí)必須與家屬一起查對(duì)并做好記錄新生兒入院及出院身份識(shí)別將新生兒身份識(shí)別落實(shí)到關(guān)鍵環(huán)節(jié)防止丟失患兒注意醫(yī)院及科室消防通道的安全，門禁系統(tǒng)的使用加強(qiáng)責(zé)任心，各班交接時(shí)清點(diǎn)患兒總數(shù)對(duì)陌生人員的警覺(jué)二、靜脈用藥風(fēng)險(xiǎn)2.提高用藥安全新生兒科用藥有哪些風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)？如何保證醫(yī)護(hù)人員用藥安全？臨床用藥過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題藥物儲(chǔ)存方法不正確醫(yī)囑不正確藥物使用途徑不正確錯(cuò)誤用藥、無(wú)效用藥、藥物配伍不當(dāng)或使用有質(zhì)量問(wèn)題的藥品所導(dǎo)致的患者病程延長(zhǎng)藥物不良反應(yīng)或造成藥源性疾病，甚至危害患者的生命。臨床用藥過(guò)程中常見(jiàn)的問(wèn)題劑量不準(zhǔn)確藥物配伍禁忌不清楚提前稀釋抗生素、抗生素間隔時(shí)間不夠輸液速度不合理不主動(dòng)觀察不良反應(yīng)不向病人和家屬解釋藥物的有關(guān)注意事項(xiàng)不認(rèn)真執(zhí)行雙人查對(duì)制度

……25用藥風(fēng)險(xiǎn)管理使用藥物時(shí)必須是將正確的藥物、正確的劑量通過(guò)正確的途徑在正確的時(shí)間用到正確的患者體內(nèi)藥物劑量必須準(zhǔn)確無(wú)誤，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)藥物加強(qiáng)對(duì)藥物滲漏的防范及處理用藥安全管理制度的建立人員的培訓(xùn)措施的落實(shí)涉及用藥的相關(guān)制度一般藥品管理制度高危藥品管理制度急救藥品管理制度毒、麻藥品及精神藥品管理制度藥物儲(chǔ)存管理制度特殊貴重藥品管理制度醫(yī)囑制度用藥安全培訓(xùn)科室常用藥物的正確儲(chǔ)存及保管（需要冷藏的藥物有哪些？藥物冰箱如何管理？哪些藥物使用需要避光？科室常用的Ⅰ類、Ⅱ類高危藥品有分別有哪些？“主要的危險(xiǎn)性有哪些？”使用時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？哪些藥物容易發(fā)生滲漏或滲漏后容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果？如何監(jiān)管？新生兒科常用的Ⅰ類高危藥品腎上腺素注射液20%或以上葡萄糖注射液10%氯化鉀注射液液10%葡萄糖酸鈣注射液10%氯化鈉注射液25%硫酸鎂注射液如何保證藥物劑量準(zhǔn)確？入院時(shí)及住院期間保證體重記錄正確大部分藥物根據(jù)患兒體重計(jì)算所有藥物需要精確計(jì)算藥物劑量，尤其是治療量與中毒量接近（不良反應(yīng)大的藥物）的藥物。用藥前仔細(xì)審核醫(yī)囑，確認(rèn)醫(yī)囑正確。高風(fēng)險(xiǎn)藥物計(jì)算及抽取藥量時(shí)需雙人查對(duì)確保正確。藥物使用劑量計(jì)算嬰幼兒靜脈輸液滲漏的預(yù)防及處理人員的培訓(xùn)針對(duì)典型案例進(jìn)行分析（護(hù)理查房）發(fā)現(xiàn)滲漏的補(bǔ)救處理靜脈輸液治療相關(guān)并發(fā)癥靜脈炎滲出和外滲感染空氣栓塞導(dǎo)管栓塞導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓中心血管通路裝置位置不正確靜脈炎的分級(jí)及臨床標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)沒(méi)有癥狀1級(jí)輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)包括2級(jí)、條索狀物形成、可觸摸到條索狀的靜脈4級(jí)包括3級(jí)、可觸及的條索狀靜脈長(zhǎng)度大于1英寸、有膿液流出1英寸=2.54厘米美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)（INS）對(duì)于滲出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：沒(méi)有癥狀；1級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑在2.5-15cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛；3級(jí)：皮膚發(fā)白，水腫范圍最小直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感；4級(jí)：皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有瘀斑、腫脹，水腫范圍最小直徑大于15cm，呈可凹形水腫，循環(huán)障礙，輕到中等程度的疼痛，可為任何容量的血液制品、發(fā)皰性或刺激性的液體滲出新生兒科容易發(fā)生滲漏的常用藥物發(fā)皰性藥物：鈣制劑、鉀制劑，顯影劑，多巴胺，10、20、50%的葡萄糖等；刺激性藥物有：青霉素、頭孢菌素、苯丙巴比妥、二氮卓平（安定）、鉀制劑等；常見(jiàn)的高滲藥物TPN（700-1400），PPN(813)，20%甘露醇（1098）等。常見(jiàn)的PH值低于7的藥物：10%葡糖糖酸鈣（4）、丙種球蛋白（4）、萬(wàn)古霉素（2.5-4.5），多巴胺，嗎啡（3-6），強(qiáng)力霉素，慶大霉素，鉀鹽等。曾收治院外病人:靜脈輸注多巴胺致局部皮下組織壞死推注20%甘露醇致局部皮膚壞死靜脈滴注葡萄糖酸鈣致局部皮膚壞死、鈣化藥物使用不良事件局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級(jí)醫(yī)療事故。新生兒靜脈輸液致皮膚損傷的常見(jiàn)因素

機(jī)體因素藥物因素護(hù)士因素（技術(shù)因素、責(zé)任心、經(jīng)驗(yàn)等）藥物滲漏或局部靜脈炎的預(yù)防措施根據(jù)藥物性質(zhì)及特點(diǎn)選擇合適的輸液途徑持續(xù)腐蝕性藥物治療、PH<5或PH>9、滲透壓>600mOsm/L建議使用中心靜脈導(dǎo)管（PICC).告知家屬靜脈輸注特殊藥物的風(fēng)險(xiǎn)性特殊藥物使用操作規(guī)程如多巴胺加強(qiáng)觀察與評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）已超過(guò)2000多例，科室有11位高年資護(hù)士均可帶領(lǐng)進(jìn)行操作（對(duì)早產(chǎn)兒（397g）行穿刺）PICC置管同意書(shū)、PICC維護(hù)及護(hù)理記錄單多巴胺靜脈滴注操作規(guī)程一律選用生理鹽水或5%葡萄糖等滲溶液稀釋建立雙通道，一個(gè)部位持續(xù)滴注時(shí)間不得超過(guò)2小時(shí)，交替使用，選擇血流豐富的大血管，輸藥完畢時(shí)再繼續(xù)輸注生理鹽水10ml。輸注藥期間密切巡視輸液部位是否完好藥物滲漏或局部靜脈炎的補(bǔ)救措施

藥物滲漏的處理

1.局部封閉治療

鈣、腸道外營(yíng)養(yǎng)液（如TPN）、抗生素、碳酸氫鈉等液體滲出用透明質(zhì)酸酶封閉，其目的可以促進(jìn)滲出液的分布和吸收。封閉時(shí)間為滲出后2小時(shí)內(nèi)最有效，12小時(shí)內(nèi)的滲出均有效。封閉方法為將1支含1500U(單位)的透明質(zhì)酸梅用100ml生理鹽水（NS）稀釋，配制成15U/ml的溶液在局部用4號(hào)半針頭做環(huán)形皮下注射，或在四個(gè)象限分別皮下注射，每次0.2ml，注射時(shí)先抽吸無(wú)回血方可注射。之后可以用25%MgSO2濕敷.并做好相應(yīng)記錄。藥物滲漏或局部靜脈炎的補(bǔ)救措施

1.封閉治療

有報(bào)道多巴胺和腎上腺素的外滲可以使用酚妥拉明封閉。同時(shí)與查房主治醫(yī)師溝通，每班評(píng)估滲漏情況，直至完全愈合。2.局部濕敷3.靜脈炎則用溫?zé)酦S濕敷封閉后配合20%硫酸鎂或95%酒精濕敷效果更明顯。三.胃食管反流——

誤吸致窒息甚至猝死Gastroesophagealreflux，簡(jiǎn)稱GER，是指胃內(nèi)容物，包括從十二指腸流入胃的膽鹽和胰酶等反流入食管甚至到鼻咽、口咽或進(jìn)入氣道的一種常見(jiàn)臨床癥狀。分生理性和病理性兩種。易發(fā)生于新生兒期，尤以早產(chǎn)兒為多見(jiàn)，輕度反流發(fā)病率可高達(dá)80%-85%。足月兒發(fā)生率為51.7%。Why?新生兒容易發(fā)生胃食管反流？

新生兒解剖生理特點(diǎn)下食管括約肌到咽部的距離短下食管括約肌基礎(chǔ)壓力低

3.胃排空延遲

4.下食管括約肌的短暫松弛

5.新生兒臥位時(shí)間長(zhǎng)Why?新生兒容易發(fā)生胃食管反流？

諸多誘因頻繁的吸痰、胸部物理治療、仰臥位等都可促使反流的發(fā)生。換尿布、哭鬧、搬動(dòng)患兒或排糞等都可以使GER的發(fā)生增加。

Why?新生兒容易發(fā)生胃食管反流？

病理因素：各種疾病如顱腦損傷、嚴(yán)重感染、肺部疾病等均可導(dǎo)致胃食管反流發(fā)生。藥物因素：茶堿類藥物的應(yīng)用等。表現(xiàn)：嘔吐、體重不增、反流性食道炎（哭吵、拒食、嘔血、便血）、吸入性肺炎、反射性呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩、猝死。胃食管反流的潛在危害潛在危害：反射性呼吸暫停及猝死反流的發(fā)生有時(shí)不可避免。85%的早產(chǎn)兒、40%的足月兒無(wú)臨床嘔吐癥狀提示新生兒胃食管反流可以沒(méi)有明顯向外嘔吐的表現(xiàn)，但由于咽部迷走神經(jīng)感受器受反流物刺激，可發(fā)生呼吸暫停及猝死但發(fā)生反流后未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)延誤搶救時(shí)機(jī)則是醫(yī)護(hù)人員的失職。胃食管反流的護(hù)理高度重視胃食管反流的潛在危害（有哪些危害）臨床護(hù)理工作中注意盡量避免導(dǎo)致胃食管反流的誘因（有哪些誘因）遵醫(yī)囑進(jìn)行積極治療（體位、少食多餐、藥物或手術(shù)等）密切監(jiān)護(hù)及積極急救胃食管反流發(fā)生誤吸的表現(xiàn)

及時(shí)發(fā)現(xiàn)反流誤吸的表現(xiàn)嘔吐、口鼻腔奶汁流出或僅表現(xiàn)為顏面及全身皮膚發(fā)紺、SPO2下降（低于85%）、呼吸減慢或呼吸暫停、心率減慢。胃食管反流發(fā)生誤吸的急救急救處理（ABCDE復(fù)蘇）首先清理呼吸道：翻身拍背、吸痰（先吸口腔再吸鼻腔），必要時(shí)通過(guò)氣管插管吸引氣管內(nèi)反流物人工正壓通氣氣管插管、人工正壓通氣胸外心臟按壓（各房間急救物資的準(zhǔn)備）四、病情變化未及時(shí)發(fā)現(xiàn)

措施：要求醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)病兒的巡視(高危兒護(hù)理常規(guī)：對(duì)每一患兒的巡視間隔時(shí)間為5—10分鐘），密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)有異常情況及時(shí)處理。尤其警惕新生兒猝死的發(fā)生！新生兒猝死

(suddendeathinnewborn,SDN)是指健康或病情穩(wěn)定或“輕微”的新生兒，突然發(fā)生蒼白、意識(shí)喪失、肌張力低下，紫紺等威脅生命狀態(tài)，經(jīng)復(fù)蘇搶救無(wú)效、短期內(nèi)死亡。

家屬?zèng)]有思想準(zhǔn)備，如醫(yī)務(wù)人員也缺乏預(yù)防措施、無(wú)法搶救成功，往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛暴發(fā)型感染腦部病變腹部?jī)?nèi)出血呼吸功能紊亂心臟疾患代謝紊亂其他引起新生兒猝死的原因防治對(duì)策

做好圍產(chǎn)期保健，減少高危兒的發(fā)生

防治醫(yī)源性疾病及院內(nèi)感染

警惕新生兒胃食管反流的發(fā)生加強(qiáng)對(duì)高危兒的觀察與監(jiān)護(hù)新生兒特級(jí)護(hù)理觀察要點(diǎn)特級(jí)護(hù)理的要點(diǎn)：如何嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征？每5～10分鐘巡視一次將觀察貫穿于護(hù)理工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，做到時(shí)時(shí)留心，處處觀察，養(yǎng)成善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題的能力。新生兒特級(jí)護(hù)理觀察要點(diǎn)專門定向觀察：危重病人隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征：T、P、R、BP、SPO2心率：新生兒正常心率：120—160次/分。當(dāng)心率持續(xù)低于100次/分（心肌損傷除外）或持續(xù)低于60次/分需給與人工正壓通氣或胸外心臟按壓、藥物等處理。當(dāng)心率持續(xù)大于160—180次/分往往是心衰的表現(xiàn)。SPO2：正常90%—95%，早產(chǎn)兒88%—93%。SPO2的變化是對(duì)病情發(fā)生變化最敏感的指標(biāo)之一。須除外患兒煩躁、接觸不良、體位不當(dāng)?shù)雀蓴_。首先評(píng)估呼吸道是否有分泌物、同時(shí)觀察皮膚顏色是否有相應(yīng)變化等。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)心電、呼吸、脈率、SPO2，監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察病情，如胃納減退、輕度腹脹、精神萎靡等。早發(fā)現(xiàn)，及早采取治療措施。五、院內(nèi)感染6.嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求新生兒是醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)科室之一！新生兒院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素內(nèi)部因素外部因素醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況接觸新生兒的醫(yī)療環(huán)境接觸新生兒的生活物品接觸新生兒的醫(yī)療器械新生兒常見(jiàn)的醫(yī)院內(nèi)感染

消化道：鵝口瘡、感染性腹瀉（細(xì)菌、病毒等）呼吸道：上呼吸道下呼吸道（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎——VAP）皮膚黏膜感染：結(jié)膜炎、膿皰瘡等。血源性感染：NEC、敗血癥、化膿性腦膜炎、各種導(dǎo)管相關(guān)性血流感染醫(yī)院感染是可以預(yù)防和控制的！通過(guò)控制感染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群等措施，可以大大降低發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染（1/3的感染是可以預(yù)防的）。尤其不能發(fā)生醫(yī)院感染的暴發(fā)流行！不能因?yàn)榘l(fā)生醫(yī)院感染導(dǎo)致患兒死亡事件發(fā)生！如何控制新生兒醫(yī)院感染？落實(shí)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)分工合作科室建立規(guī)章制度落實(shí)具體的院感防控措施感染防控工作有法可依

規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)2001年醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2003年醫(yī)療廢物分類目錄.2003年醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定.2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.2004年內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》

2011年1月

《多重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》科室建立規(guī)章制度

落實(shí)具體的院感防控措施人員的培訓(xùn)：加強(qiáng)對(duì)院感的認(rèn)識(shí)，人人防控意識(shí)到位！院感相關(guān)知識(shí)（什么是醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)及多重耐藥菌感染及相應(yīng)的防控措施）法規(guī)及制度落實(shí)措施GlobalPatientSafetyChallenge:

2005–2006

ThetitleoftheGlobalPatientSafetyChallengefor2005to2006is"CleanCareisSaferCare"cleanhandscleanpracticescleanproductscleanenvironmentcleanequipment

復(fù)蘇氣囊的消毒呼吸機(jī)管道的消毒暖箱的終末消毒生活物品的消毒新生兒科應(yīng)注意生活物品的消毒。包括接觸新生兒的衣服、被褥、浴巾、小毛巾和奶瓶、奶嘴用后及時(shí)清洗并高壓消毒。生活物品的消毒生活物品的消毒（奶瓶奶嘴）病房空氣消毒—?jiǎng)討B(tài)殺菌機(jī)空氣消毒—移動(dòng)式空氣殺菌機(jī)及時(shí)識(shí)別及隔離感染病兒及時(shí)識(shí)別院感患兒：新生兒血性感染的早期征兆:反應(yīng)差、奶量減少或拒食、皮膚顏色改變、腹脹、黃疸或不明原因的呼吸暫停等早隔離、早治療感染病兒醫(yī)護(hù)人員接觸感染病兒應(yīng)該使用隔離衣。醫(yī)院感染控制小結(jié)

任一診療環(huán)節(jié)、任一操作人員的疏忽，均有可能導(dǎo)致新生兒發(fā)生醫(yī)院感染或感染暴發(fā)。手衛(wèi)生差配奶操作污染或喂奶環(huán)節(jié)污染沐浴過(guò)程交叉或沐浴用品污染未及時(shí)隔離感染病兒（不主張床旁隔離）各項(xiàng)技術(shù)操作未遵守?zé)o菌環(huán)節(jié)等。六、防止?fàn)C傷、墜地及壓瘡燙傷發(fā)生環(huán)節(jié)新生兒沐浴熱水袋保暖帶有加熱的儀器設(shè)備：暖箱、光療箱、呼吸機(jī)等注意溫度控制、監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備的使用六、防止?fàn)C傷、墜地及壓瘡防范墜地措施注意入院時(shí)放入床上體檢沐浴時(shí)磅體重時(shí)輸液時(shí)凡是在操作臺(tái)上必須有醫(yī)護(hù)人員在旁六、防止?fàn)C傷、墜地及壓瘡壓瘡防范措施保持患兒皮膚清潔干燥，床單位清潔干燥、平整危重及特殊患兒的骨突處皮膚、受壓部位可使用水膠體敷料（人工皮）保護(hù)；采取自制水枕或水床（溫?zé)崴b入無(wú)菌手套墊在身體下面），減少患兒皮膚受壓；q2h翻身，檢查患兒全身皮膚情況，并做好記錄及交接班。四川大學(xué)華西第二醫(yī)院

新生兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范處置記錄單床號(hào)

姓名

性別

年齡

登記號(hào)

入院診斷

修正診斷

一、新生兒科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估說(shuō)明如果診療護(hù)理過(guò)程中防范措施不當(dāng)，所有患兒均有發(fā)生抱錯(cuò)嬰兒、丟失嬰兒、發(fā)生墜床、燙傷、壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷、嘔吐物誤吸、靜脈輸液滲漏等原因?qū)е缕つw損害以及非計(jì)劃性拔管（管道脫落）如PICC管道脫落、氣管插管導(dǎo)管脫落、臍血管置管（臍靜脈或臍動(dòng)脈置管）后脫落、胸腔閉式引流管脫落、外科術(shù)后引流管脫落等風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)入住新生兒科的所有高危新生兒采取相應(yīng)措施進(jìn)行普遍預(yù)防。但對(duì)危重新生兒病例以及特殊高危新生兒病例如昏迷、呼吸機(jī)機(jī)械通氣、嚴(yán)重水腫、硬腫、有特殊用藥患兒、胃食管反流以及有各種管道的患兒則需要進(jìn)行密切觀察，重點(diǎn)防范壓瘡、非計(jì)劃性拔管、靜脈輸液滲漏組織壞死、嘔吐物誤吸七.基礎(chǔ)護(hù)理不扎實(shí)引起的問(wèn)題醫(yī)源性皮膚損傷：光療時(shí)、輸液剃頭時(shí)、輸液時(shí)頭皮針被抓落、床上遺留物品、撕膠布時(shí)、CPAP鼻塞使用等臀紅尿布皮炎皮膚糜爛八、醫(yī)護(hù)記錄問(wèn)題而新生兒又是一群沒(méi)有語(yǔ)言及行為能力的特殊群體，病情變化快，無(wú)家屬陪護(hù)。對(duì)患兒的及時(shí)觀察、處理，及時(shí)而較全面的記錄是保證患兒安全的重要措施，同時(shí)又是醫(yī)護(hù)人員提供法律依據(jù)的重要材料，醫(yī)護(hù)病歷的書(shū)寫(xiě)具有重要的臨床意義。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的持續(xù)改進(jìn)最早實(shí)行表格化有常用護(hù)理記錄的模版規(guī)范了換血記錄的內(nèi)容修訂了多種護(hù)理表格：PICC、呼吸機(jī)等定期進(jìn)行文件書(shū)寫(xiě)的問(wèn)題反饋規(guī)范了觀察病人的醫(yī)護(hù)記錄新修訂的每日護(hù)理記錄單完善護(hù)理記錄單，減少書(shū)寫(xiě)字?jǐn)?shù)及時(shí)間新修訂的護(hù)理特護(hù)記錄單新增搶救記錄單、換血記錄單按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進(jìn)行，以客觀事件描述注重護(hù)理評(píng)估保證醫(yī)護(hù)一致性新修訂的護(hù)理特護(hù)記錄單醫(yī)護(hù)呼吸機(jī)記錄分開(kāi)醫(yī)生--偏重參數(shù)調(diào)節(jié)護(hù)士--偏重氣道護(hù)理新修訂的護(hù)理特護(hù)記錄單設(shè)計(jì)完善產(chǎn)科-新生兒科交接單設(shè)計(jì)完善轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院交接單

九、醫(yī)患溝通不良

新生兒科沒(méi)有家屬陪護(hù)，而高危新生兒的病情變化快，搶救時(shí)家屬又往往不在現(xiàn)場(chǎng)，如果溝通不良容易導(dǎo)致產(chǎn)生誤解，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的溝通培訓(xùn)，并嚴(yán)格執(zhí)行溝通交流制度。做好各種溝通記錄。（各種知情同意書(shū)）十、奶源的安全問(wèn)題

措施：奶源盡量現(xiàn)配現(xiàn)用及時(shí)放入冰箱保存加強(qiáng)冰箱消毒管理喂奶等環(huán)節(jié)的管理保證配奶用具的安全及洗手其它火災(zāi)：

電磁爐、微波爐的使用各種醫(yī)療設(shè)備等的使用新生兒科新技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及安全管理早產(chǎn)兒用氧風(fēng)險(xiǎn)及安全管理：用氧并發(fā)癥：早產(chǎn)兒ROP及BPD氣管插管及呼吸機(jī)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)及安全管理：非計(jì)劃性拔管及氣壓傷、氧中毒、VAPPICC置管及維護(hù)的風(fēng)險(xiǎn)及安全管理：導(dǎo)管斷裂、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等新生兒科風(fēng)險(xiǎn)管理科主任/護(hù)士長(zhǎng)自身需有較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)重點(diǎn)抓高危環(huán)節(jié)、人群、時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)管理制定及落實(shí)相關(guān)制度、流程及措施加強(qiáng)人員風(fēng)險(xiǎn)教育及NICU風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)溝通，認(rèn)真履行告知義務(wù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員理論及技能培訓(xùn)重視關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理非計(jì)劃性拔管（管道脫落）風(fēng)險(xiǎn)防范措施及處理

保持患兒安靜，做好約束或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑PICC管、臍血管置管、氣管插管后做好外露標(biāo)記，妥善固定導(dǎo)管外科術(shù)后轉(zhuǎn)入患兒及時(shí)評(píng)估導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，做好外露標(biāo)記各班觀察并記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管是否通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理出現(xiàn)導(dǎo)管脫落時(shí)，按導(dǎo)管脫落應(yīng)急預(yù)案及處理流程進(jìn)行處理在不好的事情發(fā)生之前阻止是上策；不好的事情剛發(fā)生時(shí)阻止次之；不好的事情發(fā)生后再懲戒為下策。

警示：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。把關(guān)鍵指標(biāo)納入風(fēng)險(xiǎn)管理把關(guān)鍵指標(biāo)納入風(fēng)險(xiǎn)管理重視安全尊重生命謝謝！護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予