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文檔簡介
燒傷病人的護理1精定義:燒傷是指由火焰、熱力、電流、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學物質(zhì)所致的損傷特性不同,所以通常意義的燒傷多指單純因熱力,如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。2精【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期:1、急性滲出期:燒傷后的體液滲出可自傷后數(shù)分鐘開始,2~3小時最快,8小時達高峰,12~36小時減緩,48小時后開始趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此,燒傷后48小時內(nèi),最大的危險是發(fā)生低血容量性休克,故又稱此期為休克期。2、急性感染期:深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂,至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期,此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當或病人抗感染能力極低的情況下,大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染,創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑,并有臭味,即使細菌未侵入血液,也可致死,稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復期:燒傷早期出現(xiàn)炎癥反應的同時,組織修復開始。3精【臨床表現(xiàn)】一、燒傷分類1.按燒傷深度分類:目前普遍采用的是三度四分法,根據(jù)燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類:①輕度燒傷:Ⅱ度燒傷面積在10%以下的。②中度燒傷:Ⅱ度燒傷總面積在10%~29%之間的,或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷:燒傷總面積達30%~49%;或Ⅲ度燒傷面積達10%~19%;或面積不足上述比例,但有下列情況之一者:發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥;吸入性損傷;復合傷。④特重燒傷:燒傷總面積在50%以上,或Ⅲ度燒傷面積在20%以上。4精二、燒傷面積計算部位成人各部位面積(%)小兒各部位面積(%)頭額9×1=9(發(fā)部3面部3頸部3)9+(12-年齡)雙上肢9×2=18(雙手5雙前臂6雙上臂7)9×2軀干9×3=27(腹側(cè)13背側(cè)13會陰1)9×3雙下肢9×5+1=46(雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7)46-(12-年齡)1.人體體表面積九分法
2.手掌估算法:
不論性別、年齡,五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%,此法簡易,常用于小面積燒傷估計和輔助九分法評估燒傷面積。5精【臨床表現(xiàn)】一、癥狀(1)疼痛:燒傷后病人出現(xiàn)劇烈的疼痛。(2)休克:嚴重燒傷后不久心輸出量即明顯下降,表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細數(shù)、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。(3)發(fā)熱:大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應。二、體征6精不同深度燒傷體征
深度
局部體征
局部感覺
預后Ⅰ°(紅斑)僅傷及表皮,局部紅腫、干燥,無水皰
灼痛感3~5天愈合,不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層,水皰大、壁薄、創(chuàng)面基地潮紅、濕潤、腫脹,皮溫稍高
感覺過敏2周可愈合,不留瘢痕
Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層,水皰較小,皮溫稍低,創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間,可見網(wǎng)狀栓塞血管
感覺遲鈍3~4周愈合,留有瘢痕
Ⅲ°傷及皮膚全層,甚至可達皮下、肌肉、骨等。創(chuàng)面無水皰、無彈性,蠟白或焦黃,可見樹枝狀栓賽血管,皮溫低
消失無上皮再生的來源,形成瘢痕和攣縮,導致肢體畸形或功能障礙7精【常見的護理診斷和問題】1、有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。3、皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關(guān)。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。5、營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥
感染、應激性潰瘍。8精【護理目標】1、病人呼吸平穩(wěn),無氣急、發(fā)紺。2、病人血容量恢復,平穩(wěn)度過休克期;生命體征平穩(wěn),尿量正常。3、病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理,創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人認同自我,情緒穩(wěn)定,敢于面對傷后的自我形象,能逐漸適應生活及現(xiàn)狀,能配合治療和護理。5、病人營養(yǎng)狀況得到改善,體重保持相對穩(wěn)定。6、病人未發(fā)生并發(fā)癥或被及時發(fā)現(xiàn)并處理。9精【護理措施】
1、維持有效呼吸(1)保持呼吸道通暢及時清除口鼻及呼吸道的分泌物:鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰;對氣道分泌物多者,定時翻身及拍背,改變體位,以利于分泌物排出。(2)加強觀察若發(fā)現(xiàn)病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快,Spo2下降、血氧分壓下降等表現(xiàn),應積極做好氣管切開及氣管插管的準備。10精(3)吸氧:中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧,一般用鼻導管或面罩給氧,氧濃度為40%左右,氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經(jīng)鼻導管給高濃度氧或純氧吸入,有條件者積極采用高壓氧療。(4)加強氣管插管及氣管切開后的護理:嚴格無菌操作,正確進行氣管內(nèi)吸引。給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體,保持呼吸道濕潤,以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液?!咀o理措施】11精【護理措施】2、補充液體、維持有效循環(huán)(1)建立靜脈輸液通道:迅速建立2~3條能快速輸液的通道,保證各種液體及時輸入,盡早恢復有效循環(huán)血量。(2)合理安排輸液的種類及速度:遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度。12精【護理措施】3.加強創(chuàng)面護理,促進愈合(1)抬高肢體:肢體燒傷者,保持各關(guān)節(jié)處于功能位,適當?shù)倪M行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運循環(huán)情況,如皮溫和動脈搏動。(2)保持敷料清潔和干燥:采用吸水性強的敷料,若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時應及時更換,包扎時壓力均勻,達到要求的厚度和范圍。13精(3)適當約束肢體:極度煩躁和意識障礙者,適當予以肢體的約束,以防止無意抓傷。(4)定時翻身:定時為病人翻身,以避免創(chuàng)面因長時間受壓而影響愈合。(5)用藥護理:
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