（骨科）維生素D水平評(píng)估在骨科的應(yīng)用及研究新進(jìn)展課件

維生素D水平評(píng)估在骨科

的應(yīng)用及新進(jìn)展維生素D簡(jiǎn)介維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南維生素D骨科臨床應(yīng)用新進(jìn)展維生素D補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)認(rèn)識(shí)維生素D：定義維生素D為脂溶性維生素，是固醇類(lèi)衍生物，具抗佝僂病作用，又稱(chēng)抗佝僂病維生素D已知的維生素D有多種，對(duì)人體健康密切的主要是D2和D3，D3主要于陽(yáng)光照射合成，D2來(lái)源于補(bǔ)充劑、食物維生素D主要由人體皮膚經(jīng)紫外線照射后合成，少部分從食物或補(bǔ)充品中攝取維生素D的自然來(lái)源2023/11/15為了產(chǎn)生足夠的VIT.D我們?cè)撊绾螘裉?yáng)？2023/11/15維生素D生理作用2023/11/15維生素D缺乏人群及原因兒童：生長(zhǎng)發(fā)育快需要的Vit.D更多，補(bǔ)充不足易缺乏孕婦：胎兒發(fā)育及孕婦需求的Vit.D比正常人多更年期、中老年人：Vit.D隨著激素水平下降而下降，自身吸收功能下降辦公室、夜間工作者：長(zhǎng)期室內(nèi)活動(dòng)，缺乏足夠的陽(yáng)光照射，無(wú)法合成Vit.D緯度高、城市人口：緯度高日照時(shí)間短、城市污染嚴(yán)重，紫外線不足慢性肝、腎病患者：影響Vit.D在體內(nèi)的合成與轉(zhuǎn)化長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素患者：大劑量的糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松的發(fā)生維生素D簡(jiǎn)介維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年簡(jiǎn)化版）維生素D骨科臨床應(yīng)用新進(jìn)展維生素D補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)維生素D對(duì)骨骼健康的作用維生素D對(duì)肌肉骨骼健康至關(guān)重要，因?yàn)樗龠M(jìn)腸道鈣吸收，使新形成的骨樣組織礦化，并在肌肉功能中起重要作用。

維生素D缺乏癥導(dǎo)致：

成人----軟骨病

兒童----佝僂病

維生素D不足----可能中老年繼發(fā)性甲狀旁腺

功能亢進(jìn)癥、骨質(zhì)流失、

肌肉無(wú)力、跌倒和脆性骨折等。維生素D缺乏癥高危人群----老年人和孕婦、日光暴露不足或缺乏；中國(guó)成年人群維生素D參考值共識(shí)建議中國(guó)健康執(zhí)業(yè)人員與美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院、英國(guó)骨質(zhì)疏松學(xué)會(huì)和澳大利亞骨礦學(xué)會(huì)等通道持相同觀點(diǎn)（表一）：

表一血清25OHD與維生素D狀況說(shuō)明：由于在臨床中對(duì)于普通個(gè)體的維生素D實(shí)際需求量并不清楚，為了保證個(gè)體的維生素D狀況足夠或潛在益處，醫(yī)生也可建議使個(gè)體的維生素D達(dá)“適宜”狀態(tài)，血清25OHD可能需要50~70nmol/L（20~30ng/ml）或更高。血清25OHD的含量維生素D狀況＜30nmol/L（12ng/ml)缺乏30~49.9nmol/L

(12~20ng/ml)不足≥50nmol/L

(20ng/ml)足夠評(píng)估維生素D狀態(tài)25OHD在循環(huán)中濃度為nmol/L級(jí)單位，1,25(OH)2D在循環(huán)中濃度為pmol/L級(jí)單位。測(cè)量25OHD是反映體內(nèi)由陽(yáng)光紫外線暴露和膳食來(lái)源的維生素D儲(chǔ)備的最好指標(biāo)。當(dāng)有臨床證據(jù)懷疑患者有維生素D缺乏癥時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行25OHD檢測(cè)；血鈣、甲狀旁腺素（PTH）和堿性磷酸酶異常時(shí)，通常在維生素D缺乏癥的后期才表現(xiàn)出來(lái)。需維生素D檢測(cè)的四類(lèi)人群人群說(shuō)明維生素D治療可能改善病情的骨病患者，或特殊治療之前，需矯正維生素D缺乏的骨病患者如軟骨病與骨質(zhì)疏松癥具有肌肉骨骼癥狀，疑診為維生素D缺乏癥的患者如果懷疑患者癥狀由軟骨病導(dǎo)致，或有慢性全身疼痛，此時(shí)應(yīng)該檢測(cè)血清25OHD具有維生素D缺乏癥高危因素的無(wú)癥狀個(gè)體所有孕婦和哺乳期婦女，尤其是青少年和年輕婦女65歲及以上老年人日光暴露不足或缺乏的人群，例如一些人群由于文化因素遮蓋皮膚，足不出戶(hù)或長(zhǎng)時(shí)間居于室內(nèi)；膚色較深人群，不建議在次人群中常規(guī)進(jìn)行25OHD檢測(cè)。無(wú)癥狀個(gè)體不推薦無(wú)癥狀健康人群普遍進(jìn)行維生素D篩查。維生素D缺乏癥治療對(duì)象血清25OHD含量（nmol/L)建議＜30建議治療30~49.9具有以下高危因素者建議治療：脆性骨折和骨質(zhì)疏松病史或骨折高風(fēng)險(xiǎn)因素；應(yīng)用抗骨吸收藥物治療骨?。痪哂邪Y狀疑為維生素D缺乏癥所導(dǎo)致；具有易患維生素D缺乏癥的相關(guān)因素，如日光暴露不足、宗教或文化著裝，黑皮膚等；甲狀旁腺素升高；應(yīng)用抗癲癇藥物或口服糖皮質(zhì)激素；吸收不良相關(guān)的情況。≥50說(shuō)明維生素D在安全范圍，并提出建議，通過(guò)日光曝露和飲食維持充足維生素D水平維生素D療效監(jiān)測(cè)主要目的在于觀察維生素D的治療效果，同事發(fā)現(xiàn)在治療中顯露出的亞臨床原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者；關(guān)于維生素D補(bǔ)充的劑量反應(yīng)，不同研究中變異較大，持續(xù)治療至少3個(gè)月后進(jìn)行維生素D檢測(cè)，部分患者可能需要6個(gè)月，一般不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)血清25OHD，但患者有維生素D缺乏癥狀、吸收不良、懷疑用藥效果不佳等，可能需常規(guī)監(jiān)測(cè)血清25OHD。在最后用足負(fù)荷量的1個(gè)月或開(kāi)始維生素D補(bǔ)充后，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥顯露，此時(shí)需檢測(cè)校正血清鈣。附圖：維生素D與成年人骨骼健康臨床決策示意圖附圖可以幫助專(zhuān)業(yè)人員對(duì)個(gè)體進(jìn)行臨床決策和管理，根據(jù)維生素D的檢測(cè)需要，將人群對(duì)象分為四類(lèi)（需矯正維生素D缺乏癥的骨病患者、有肌肉骨骼癥狀的維生素D缺乏癥疑診患者、維生素D缺乏高危人群和無(wú)癥狀健康個(gè)體），分別進(jìn)行維生素D檢測(cè)、治療、監(jiān)測(cè)和預(yù)防；其中，對(duì)個(gè)體的評(píng)價(jià)貫穿整個(gè)臨床思維。維生素D簡(jiǎn)介維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年簡(jiǎn)化版）維生素D臨床應(yīng)用新進(jìn)展維生素D補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)維生素D新認(rèn)識(shí)—非骨骼功能免疫調(diào)節(jié)作用作為抗感染制劑，增加抗菌肽（cathelicidin）的生成下調(diào)腎臟腎素生成刺激胰腺B-細(xì)胞胰島素分泌凋亡誘導(dǎo)劑（乳腺、前列腺、結(jié)腸與其他組織1,25-(OH)2D的生成可調(diào)節(jié)增殖控制基因）抑制血管生成增加心肌收縮力Vit.D增強(qiáng)老年人肌力活性Vit.D與肌肉組織中受體結(jié)合，會(huì)引起II型肌肉纖維面積增加，因而Vit.D缺乏者常有肌肉無(wú)力的表現(xiàn)；老年人機(jī)體Vit.D水平與肌力呈正相關(guān)關(guān)系。老年人Vit.D水平與步行2.14m用時(shí)關(guān)系老年人Vit.D水平與站立---坐下5次用時(shí)關(guān)系維生素D缺乏與增加的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)一項(xiàng)進(jìn)行于1739例受試者（平均年齡59歲、55%為女性、無(wú)既往心臟病史）的流行病學(xué)研究顯示，維生素D缺乏與心血管疾病的發(fā)生相關(guān)：不同活性維生素D水平對(duì)應(yīng)的累積死亡風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：循環(huán)中活性維生素D的濃度下降與增加的總體心血管死亡率相關(guān)維生素D與降低跌倒發(fā)生率對(duì)63-99歲人群進(jìn)行12月隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)鈣：1200mg/d鈣：1200mg/d+800IU維生素DBischoffHA,etal.JBoneMinerRes.2003;18:343–351維生素D簡(jiǎn)介維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南（2014年簡(jiǎn)化版）維生素D骨科臨床應(yīng)用新進(jìn)展維生素D補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)維生素D含量表成人含量?jī)和空裕褐腥A醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健組、《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)：兒童微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏防治建議.中華兒科雜志2010年7月，第48卷，第7期.＜20ng/mlVit.D缺乏20-30ng/mlVit.D不足30-100ng/mlVit.D正常＞100ng/mlVit.D

過(guò)量＜5ng/mlVit.D嚴(yán)重缺乏5-15ng/mlVit.D缺乏15-20ng/mlVit.D不足20-100ng/mlVit.D

正常＞100ng/mlVit.D

過(guò)量

維生素D食物來(lái)源食物含量一些動(dòng)物性食品中維生素D的含量(IU·100g-1)食品含量食品含量黃油35沙丁魚(yú)1500干酪12小蝦150鱈魚(yú)85牛奶0.3～4奶油50人奶0～40蛋黃(每個(gè))25牛肝(生)9～40大比目魚(yú)44小牛肝(生)0～15鯡魚(yú)(罐頭)330豬肝(生)40鯖魚(yú)120雞肝(生)50～65鮭魚(yú)(罐頭)220～440羊肝(生)20維生素D的補(bǔ)充66名年齡介于（38.7(±11.2)）歲的男性從10月到次年2月，口服維生素D3與血清維生素D濃度之間的關(guān)系HathcockJN,ShaoA,ViethR,HeaneyR.AmJClinNutr.2007;85:6-18.維生素D的推薦量-美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)與2011年6月6日在線發(fā)布于《臨床內(nèi)分泌學(xué)與代謝雜志》（JClinEndocrinMetab）存在維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)人群生理需求量（IU/d）維持最佳骨骼和肌肉功能維生素D補(bǔ)充上限（IU/d）維血25（OH）D＞30ng/ml須補(bǔ)充量（IU/d）糾正Vit.D缺乏補(bǔ)充上限（IU/d）0-1歲0-6個(gè)月4001000100020006-12個(gè)月15001-18歲1-3歲6002500100040004-8歲30009-18歲400019-50歲60040001500-20001000050-70歲600＞70歲800妊娠/哺乳女性600肥胖及服用抗驚厥藥、糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥和治療艾滋病藥物的兒童和成人，維生素D需求量為相應(yīng)年齡組需求量的2-3倍?？诜煌S生素D后25-OHD變化單次口服50,000IU維生素D3或D2

血清25-OHD變化

提高血25-OHD的水平維生素D3優(yōu)于維生素D2維生素D的過(guò)量的危害高鈣血癥腎結(jié)石多臟器鈣化化學(xué)發(fā)光法優(yōu)點(diǎn)：自動(dòng)化操作，出結(jié)果時(shí)間快缺點(diǎn)：對(duì)于維生素25OHD2特異性太低；免疫法優(yōu)點(diǎn)：初始投入成本低，再現(xiàn)性好，收費(fèi)低缺點(diǎn)：特異性不高，無(wú)法去除雜質(zhì)干擾，無(wú)法準(zhǔn)確反映25OHD2的含量串聯(lián)質(zhì)譜法---金標(biāo)準(zhǔn)（LC-MS/MS）優(yōu)點(diǎn)：特異性強(qiáng)，靈敏度高；可同時(shí)檢測(cè)D2和D3含