胰十二指腸切除熱點問題淺談培訓(xùn)課件

胰十二指腸切除熱點問題淺談優(yōu)選胰十二指腸切除熱點問題淺談胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點解剖特點①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；②區(qū)域臟器解剖關(guān)系密切，若某一臟器發(fā)生病變，在早期即可擴展至鄰近的臟器；③區(qū)域臟器血供豐富，手術(shù)時易發(fā)生大量出血。④區(qū)域內(nèi)手術(shù)操作復(fù)雜，如胰十二指腸切除術(shù)，胰膽管在區(qū)域中走行，若術(shù)中誤傷或處理不當，術(shù)后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴重并發(fā)癥。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑤在區(qū)域中實施手術(shù)，不僅應(yīng)安全的去除病灶，而且還要完善的恢復(fù)消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二指腸和胰頭后方，在進入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。

膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。肝臟和胰腺日均分泌2000多毫升膽汁和胰液進入十二指腸參與糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的初步消化以及吸收。故區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導(dǎo)致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。一般來說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個月，5年生存率低于2％。就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗的醫(yī)師來進行，手術(shù)是相對安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對于動脈的可行性更大，安全性更高。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術(shù)的改進報道，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院普外科在擴大胰頭十二指腸切除術(shù)治療胰頭鉤突腺癌中采用全程游離SMA的方法，可以在一定程度上提高手術(shù)安全性和徹底性，并有利于提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。故區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導(dǎo)致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結(jié)腸系膜根部的淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結(jié)及l(fā)5組大部分淋巴結(jié)，整塊切除標本。⑥區(qū)域中的結(jié)構(gòu)特點十二指腸、胰腺以及包括十二指腸后段及胰腺段膽總管在內(nèi)的遠側(cè)膽道被纖維結(jié)締組織包裹在一起，共同組成一個相互禁錮，相互溝通的整體解剖區(qū)域。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術(shù)切除的可能性。此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。普遍觀點認為，技術(shù)高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術(shù)量的大型綜合性醫(yī)院進行手術(shù)是降低胰頭十二指腸切除術(shù)死亡率的重要因素。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術(shù)切除的可能性。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。第二站淋巴結(jié)一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結(jié)、肝動脈淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)；⑤在區(qū)域中實施手術(shù)，不僅應(yīng)安全的去除病灶，而且還要完善的恢復(fù)消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。2011年NCCN指南參考認為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無益于改善患者的預(yù)后，故主動姑息性切除應(yīng)予避免；胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù)）是治療胰頭癌的經(jīng)典術(shù)式，切除范圍包括胰頭（含鉤突）、遠端胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除，切除后將胰、膽總管和胃分別與空腸重新吻合。Whipple手術(shù)被認為是難度極大地普外科手術(shù)之一。作為Whipple術(shù)式的創(chuàng)始人，A1lanWhipple在20世紀30年代開創(chuàng)了手術(shù)治療胰腺癌的新紀元。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進展。在過去十幾年內(nèi)，隨著手術(shù)條件與術(shù)后護理的進步，全球各大型醫(yī)院Whipple手術(shù)的死亡率已降至5％以下。目前，基于Whipple手術(shù)的各種改良術(shù)式已普遍開展，包括保留十二指腸的胰頭十二指腸切除術(shù)(Beger術(shù)式)、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)、胰胃吻合的胰頭十二指腸切除術(shù)等。普遍觀點認為，技術(shù)高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術(shù)量的大型綜合性醫(yī)院進行手術(shù)是降低胰頭十二指腸切除術(shù)死亡率的重要因素。目前，對于胰頭癌的治療已趨于規(guī)范化、標準化、程序化。胰十二指腸切除手術(shù)方式美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。第二站淋巴結(jié)一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結(jié)、肝動脈淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)；膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點然而，直到20世紀70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進展。瑞士的一項對胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜的連接完全被橫斷分離，當SMV被向左牽移時暴露SMA及其他重要動脈。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進展。三、血管切除和重建的價值美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術(shù)的改進報道，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰腺旁淋巴結(jié)分站為第一站淋巴結(jié)為胰頭前后淋巴結(jié)；⑦區(qū)域中臟器在功能上相互協(xié)同，相互制約。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。德國的一項Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術(shù)中保留胃幽門的影響，結(jié)果表明保留幽門的術(shù)式相比經(jīng)典的Whipple手術(shù)是安全、有效的。Whipple法和Child法2011年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提至了多學(xué)科共同協(xié)作的觀點。2011年日本胰腺癌協(xié)會發(fā)表了關(guān)于胰腺癌的研究共識，包括25個臨床問題和39個推薦方案。規(guī)范化、標準化、程序化的診療使胰頭十二指腸切除術(shù)的療效大為提高。目錄胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值手術(shù)切除入路的問題52341淋巴結(jié)的清掃范圍血管切除和重建的價值

聯(lián)合臟器切除的問題

胰腺鉤突的處理胃腸道重建方式與胰漏的關(guān)系

6785根治性腫瘤切除的術(shù)式

一、淋巴結(jié)清掃的范圍胰腺旁淋巴結(jié)分站為第一站淋巴結(jié)為胰頭前后淋巴結(jié)；第二站淋巴結(jié)一般包括腸系膜上動脈(superiormesentericartery，SMA)淋巴結(jié)、肝動脈淋巴結(jié)和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)；第三站為其他淋巴結(jié)。根據(jù)目前的文獻報道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。普遍觀點認為，亞洲地區(qū)，主要包括中國、日本、韓國的胰頭癌根治術(shù)，至少應(yīng)行第二站淋巴結(jié)清掃。膽胰十二指腸區(qū)域示意圖淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已被認為是影響患者預(yù)后極重要的因素之一。一項來自約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院外科病理學(xué)研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比(淋巴結(jié)陽性個數(shù)與切除淋巴結(jié)總數(shù)比例)是預(yù)測患者術(shù)后生存的獨立危險因素。隨著淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比的增大，患者的術(shù)后總體生存率不斷下降。相對于經(jīng)典的Whipple手術(shù)，各種改進的擴大性手術(shù)的目的主要是擴大淋巴結(jié)切除范圍，以求切除至無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站組。四、根治性腫瘤切除的術(shù)式另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術(shù)切除的可能性。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。對該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長患者生存時間的手段，但血管切除重建的風(fēng)險大，術(shù)中死亡率高，對血管切除與重建的選擇仍存在較大爭議。故區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導(dǎo)致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域示意圖國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術(shù)的改進報道，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；三、血管切除和重建的價值目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。六、聯(lián)合臟器切除的問題目前，許多研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學(xué)特性——神經(jīng)浸潤。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術(shù)式。美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。五、手術(shù)切除入路的問題目前，許多研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學(xué)特性——神經(jīng)浸潤。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后生存時間相比亦無明顯差異。目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。而美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院的Yeo等和Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心的Farnell等進行的RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比無明顯生存優(yōu)勢。相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但從國內(nèi)的回顧性對照研究結(jié)果來看，擴大性根治術(shù)可能提高了患者的3年生存率，但對短期生存率無影響，其生存質(zhì)量較低。另外，一篇發(fā)表于《歐洲外科腫瘤學(xué)雜志》的研究發(fā)現(xiàn)，擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)能降低切緣陽性率，但患者術(shù)后胃排空延遲發(fā)生率增加，且短期及長期生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義口。二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值

對于局部進展期胰腺導(dǎo)管腺癌而言，術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是影響術(shù)后長期生存率的主要因素。即使是直徑<2cm的小胰腺癌，如病灶突破胰腺包膜，也極易浸潤腹膜后結(jié)締組織，并向胰周神經(jīng)叢和局部淋巴結(jié)播散。目前，許多研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學(xué)特性——神經(jīng)浸潤。日本學(xué)者通過研究75例胰腺侵襲性導(dǎo)管癌患者的術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn):存在胰周神經(jīng)叢浸潤的患者預(yù)后較差，而且受浸潤神經(jīng)與胰腺包膜距離的遠近也是影響患者術(shù)后生存率的獨立關(guān)鍵因素之一，距離>2．5mm的患者的預(yù)后更差。上述結(jié)果提示，胰腺癌周圍神經(jīng)組織的廓清對延長患者生存時間是非常必要的，尚待多中心前瞻性臨床研究證實。三、血管切除和重建的價值

胰頭癌累及周圍血管并不意味著患者到了晚期無法治療的地步。對該類患者，聯(lián)合血管切除是惟一可能延長患者生存時間的手段，但血管切除重建的風(fēng)險大，術(shù)中死亡率高，對血管切除與重建的選擇仍存在較大爭議。膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖三、血管切除和重建的價值

美國的Moliberg等對于胰周動脈血管聯(lián)合切除在胰腺癌患者中的地位與價值進行了分析，共納入26項高質(zhì)量的研究成果，發(fā)現(xiàn)胰周動脈聯(lián)合切除會顯著增加患者的圍手術(shù)期死亡率，并且術(shù)后l、3年生存率也顯著低于非動脈切除組。因此，可以由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師對胰周動脈已有轉(zhuǎn)移浸潤的患者進行手術(shù)切除，并且做好充分的術(shù)前準備和制定術(shù)后多學(xué)科治療、護理方案。此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。對于不能排除門靜脈、下腔靜脈和腸系膜上靜脈(superiormesentericvein，SMV)浸潤的患者可以行聯(lián)合胰周靜脈切除、重建的術(shù)式。2008年，德國一項研究對門靜脈或SMV浸潤的患者進行了靜脈切除及重建，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，聯(lián)合靜脈血管切除、重建的術(shù)后死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異。目前，許多研究結(jié)果顯示，根治性手術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者5年生存率15％~40％，大多數(shù)患者最終死于局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，其中一個主要原因是胰腺癌尚存在有別于其他癌癥的重要生物學(xué)特性——神經(jīng)浸潤。國內(nèi)同時注意到，對于胰腺癌患者，實施胃遠端切除的根治性手術(shù)趨向于有更好的術(shù)后生存優(yōu)勢，作者認為相比于經(jīng)典Whipple術(shù)式，根治術(shù)的陽性切緣發(fā)生率更低。臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。根據(jù)目前的文獻報道，胰頭癌多伴有第一、二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術(shù)屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)廓清術(shù)。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后生存時間相比亦無明顯差異。五、手術(shù)切除入路的問題這種專門針對胰腺鉤突部位的操作平均時間為15min，避免了傳統(tǒng)胰腺鉤突處理的大切口與外科損傷。一項來自斯坦福大學(xué)附屬醫(yī)院的研究報告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值故區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)后，若并發(fā)膽瘺、胰瘺或十二指腸瘺，均可導(dǎo)致大量消化液丟失而引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。膽胰十二指腸區(qū)域解剖特點但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值膽胰十二指腸區(qū)域解剖圖相對于大量的國外臨床研究，國內(nèi)尚無大型的前瞻性RCT研究，但從國內(nèi)的回顧性對照研究結(jié)果來看，擴大性根治術(shù)可能提高了患者的3年生存率，但對短期生存率無影響，其生存質(zhì)量較低。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。胰十二指腸切除手術(shù)方式五、手術(shù)切除入路的問題(3)雖然擴大淋巴結(jié)清掃不增加患者術(shù)中死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預(yù)后，故不應(yīng)作為胰頭十二指腸切除術(shù)的常規(guī)步驟之一。⑤在區(qū)域中實施手術(shù)，不僅應(yīng)安全的去除病灶，而且還要完善的恢復(fù)消化道的連續(xù)性，并盡可能的保持生理完整性。對于伴血管浸潤的患者，靜脈切除術(shù)后的平均生存時間為l5個月，明顯高于姑息組，并且其與未行靜脈處理的胰頭十二指腸切除術(shù)患者的術(shù)后生存時間相比亦無明顯差異。就個人經(jīng)驗而言，對于累及血管的胰頭癌患者，血管切除、重建手術(shù)應(yīng)由富有經(jīng)驗的醫(yī)師來進行，手術(shù)是相對安全、可行的，并且靜脈的切除、重建相對于動脈的可行性更大，安全性更高。四、根治性腫瘤切除的術(shù)式

根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。但具體如何做到RO切除，還存在不少分歧。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組對RO切除特別強調(diào)(1)清除下腔靜脈和腹主動脈之間的淋巴、結(jié)締組織；(2)清除肝門部軟組織(肝十二指腸韌帶骨骼化)；(3)在門靜脈左側(cè)斷胰頸切除全部胰腺鉤突；(4)將SMA右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除；(5)若腫瘤局部浸潤門靜脈和(或)SMV時，在保證切緣陰性的情況下則將該血管切除一段，進行血管重建。胰十二指腸切除手術(shù)方式一、適應(yīng)癥二、禁忌證胰十二指腸切除①壺腹周圍癌已有遠處轉(zhuǎn)移，或腹腔內(nèi)已廣泛轉(zhuǎn)移。②全身情況差，心、肺、肝、腎等重要臟器功能差、估計不能耐受重大手術(shù)者。①壺腹周圍癌；②嚴重的胰頭或十二指腸損傷；③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；④胰頭部慢炎癥高度懷疑惡性腫瘤者；⑤無法局部切除的壺腹周圍良性腫瘤。二、胰十二指腸切除手術(shù)方式

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胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。2011年NCCN指南參考認為(1)顯微鏡下殘留(R1)或腫瘤肉眼殘留(R2)切除無益于改善患者的預(yù)后，故主動姑息性切除應(yīng)予避免；(2)如切除范圍以外存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)視為不可切除；(3)雖然擴大淋巴結(jié)清掃不增加患者術(shù)中死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但亦不能改善患者的預(yù)后，故不應(yīng)作為胰頭十二指腸切除術(shù)的常規(guī)步驟之一。近期，國外學(xué)者提出新的根治術(shù)概念—改進式全切術(shù)(modifiedenblocresection)，該術(shù)式概念的提出是基于規(guī)范的解剖學(xué)與臨床病理學(xué)研究，是之前的根治性切除術(shù)的改進與提升。五、手術(shù)切除入路的問題

目前，國內(nèi)臨床上較為普遍采用的胰頭癌根治術(shù)屬于胰頭十二指腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)廓清術(shù)。術(shù)中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結(jié)、神經(jīng)纖維板整塊切除。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動脈周圍，形成縱橫交錯的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動脈將如骨骼樣地裸露出來。我院近幾年除主要采用傳統(tǒng)的肝門部入路以外，也嘗試其他手術(shù)入路，均取得一定的效果。1．肝門部入路(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結(jié)及神經(jīng)結(jié)締組織，肝動脈、門靜脈骨骼化；(2)切斷胃十二指腸動脈，清掃13a、17a組淋巴結(jié)，肝固有動脈、脾動脈和胃左動脈近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1組淋巴結(jié)；(3)在門靜脈一SMV左側(cè)分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結(jié)及鉤突一并切除；(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結(jié)腸系膜根部的淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結(jié)及l(fā)5組大部分淋巴結(jié)，整塊切除標本。2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路SMA的解剖是胰頭十二指腸切除術(shù)中非常重要的一環(huán)，順時針分別分離暴露SMA與SMV，腸系膜上血管蒂首先從SMA的左側(cè)緣解剖出來，接著SMV也跟著從左側(cè)分離出，然后胰腺的鉤突及周圍的軟組織也都依次暴露。2011年日本學(xué)者發(fā)表了一項關(guān)于從系膜根部血管的左后入路途徑的研究報告，該入路術(shù)式與傳統(tǒng)的入路術(shù)式(SMA最后才被解剖分離)比較，并沒有發(fā)生嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，但前者3年生存率可達到52．8％口目。應(yīng)用左后入路能夠簡化解剖位置，有助于順利游離腸系膜血管蒂周圍組織。3．經(jīng)胰腺鉤突入2010年，德國一項關(guān)于胰十二指腸部分切除術(shù)的研究報道了經(jīng)胰腺鉤突逆行切除胰頭部腫瘤的手術(shù)入路，即在分離第一空腸袢后馬上對鉤突進行處理，將離斷胰腺組織作為最后一步。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術(shù)式。六、聯(lián)合臟器切除的問題

德國的一項Meta分析研究了胰頭十二指腸切除術(shù)中保留胃幽門的影響，結(jié)果表明保留幽門的術(shù)式相比經(jīng)典的Whipple手術(shù)是安全、有效的。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。國內(nèi)同時注意到，對于胰腺癌患者，實施胃遠端切除的根治性手術(shù)趨向于有更好的術(shù)后生存優(yōu)勢，作者認為相比于經(jīng)典Whipple術(shù)式，根治術(shù)的陽性切緣發(fā)生率更低。六、聯(lián)合臟器切除的問題

美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典的Whipple手術(shù)組1年與5年術(shù)后生存率分別為78％、25％，聯(lián)合胃體遠端切除的根治性手術(shù)組分別為76％、31％，兩組無論1年還是5年生存率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。七、胰腺鉤突的處理

臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。胰腺鉤突部是胰頭十二指腸切除術(shù)的關(guān)鍵部位，有時發(fā)生于鉤突部的胰腺癌，因其包繞腸系膜血管，以致手術(shù)很難實施。一項來自斯坦福大學(xué)附屬醫(yī)院的研究報告比較了鉤突部的胰腺癌患者與非鉤突部的胰腺癌患者的局部受累部位和臨床表征，得出鉤突部的胰腺癌患者的典型特征(1)鉤突部的胰腺癌患者更容易發(fā)生SMA的包繞和胰周神經(jīng)的浸潤；(2)膽總管與胰管擴張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；(3)若合并有胰頭其他部位的癌灶，患者較易發(fā)生黃疸和皮膚瘙癢癥狀。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術(shù)切除的可能性。此外，即使術(shù)中達到了R0切除，鉤突部的胰腺癌患者往往相對于非鉤突部的胰腺癌患者更早發(fā)生局部復(fù)發(fā)。國內(nèi)外目前也有很多針對鉤突部手術(shù)的改進報道，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟肝膽胰外科中心采用腸系膜上血管交換和胰腺鉤突部血流控制法完成患者的鉤突部根治性完整切除，消化道重建采用Child法；胰腸吻合均采用簡化的捆綁式胰一空腸吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院普外科在擴大胰頭十二指腸切除術(shù)治療胰頭鉤突腺癌中采用全程游離SMA的方法，可以在一定程度上提高手術(shù)安全性和徹底性，并有利于提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。另外，血管吻合器在鉤突處理中能縮短手術(shù)時間和簡化手術(shù)過程，并且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。普遍觀點認為，技術(shù)高超、經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師及在有一定手術(shù)量的大型綜合性醫(yī)院進行手術(shù)是降低胰頭十二指腸切除術(shù)死亡率的重要因素。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。而美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院的Yeo等和Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心的Farnell等進行的RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn)，擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比無明顯生存優(yōu)勢。目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。十二指腸呈“C”字形包裹胰頭，膽總管下端穿行于十二指腸和胰頭后方，在進入十二指腸壁內(nèi)前與胰管匯合，共同形成壺腹后開口于十二指腸大乳頭。由于胰周神經(jīng)叢包繞在動脈周圍，形成縱橫交錯的腹膜后軟組織結(jié)構(gòu)，神經(jīng)叢被徹底切除后，動脈將如骨骼樣地裸露出來。作者提出這種逆行胰腺切除法是安全的，為胰腺外科提出了新的術(shù)式。Whipple手術(shù)被認為是難度極大地普外科手術(shù)之一。三、血管切除和重建的價值(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結(jié)腸系膜根部的淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結(jié)及l(fā)5組大部分淋巴結(jié)，整塊切除標本。根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。聯(lián)合臟器切除的問題胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。二、胰周神經(jīng)切除(神經(jīng)板切除)的價值美國約翰霍普斯金醫(yī)學(xué)院與印第安納大學(xué)醫(yī)學(xué)院的5年的RCT研究探討了聯(lián)合胃體遠端切除在壺腹部周圍腫瘤(包括胰腺癌、壺腹部癌、膽總管癌及十二指腸癌)的外科治療價值，研究共納入299例患者。然而，直到20世紀70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進展。一般來說，患者出現(xiàn)胰腺癌癥狀（如上腹不適、隱痛、黃疸等)后，平均壽命約9個月，5年生存率低于2％。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。臨床實踐表明，多數(shù)胰頭部惡性腫瘤患者的手術(shù)達不到R0切除，常為Rl切除，多數(shù)是由于腹膜后切緣的腫瘤殘留，而胰腺鉤突部是腹膜后切緣的重要組成部分。此外，廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院的一項研究表明，單純聯(lián)合胰周靜脈切除是安全、有效的。根治性腫瘤切除的標準是腫瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤細胞。盡管每年每10萬人口中只有4～6人罹患胰腺癌，但其病死率極高。(3)在門靜脈一SMV左側(cè)分離切斷胰體部，骨骼化門靜脈．SMV和SMA，連同13b、17b、14b組淋巴結(jié)及鉤突一并切除；胰頭癌是一種常見的胰腺惡性腫瘤，大多數(shù)患者臨床確診時已發(fā)展為中晚期。(2)膽總管與胰管擴張的發(fā)生率在鉤突部的胰腺癌患者較低；④區(qū)域內(nèi)手術(shù)操作復(fù)雜，如胰十二指腸切除術(shù)，胰膽管在區(qū)域中走行，若術(shù)中誤傷或處理不當，術(shù)后容易并發(fā)胰、膽及十二指腸瘺等嚴重并發(fā)癥。2011年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)指南中提至了多學(xué)科共同協(xié)作的觀點。五、手術(shù)切除入路的問題目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。聯(lián)合臟器切除的問題目前對于擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)(即包括第三站的淋巴結(jié)清掃)的療效仍存在許多爭議，但意大利Pedrazzoli等的一項多中心隨機對照試驗(RCT)結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)典的Whipple手術(shù)相比，擴大性胰頭十二指腸切除術(shù)患者的5年生存率顯著提高。瑞士的一項對胰腺鉤突處理的研究中，研究人員發(fā)明了一種全新的鉤突分離處理方式，即鉤突分離縫合器，鉤突部與后腹膜的連接完全被橫斷分離，當SMV被向左牽移時暴露SMA及其他重要動脈。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。另一項來自韓國的對胰頭癌的回顧對照研究發(fā)現(xiàn)，鉤突部的胰腺癌更容易發(fā)生$MA的包繞浸潤，從而降低了手術(shù)切除的可能性。③慢性鈣化性胰腺炎伴頑固性疼痛難以止痛者；Whipple手術(shù)被認為是難度極大地普外科手術(shù)之一。②嚴重的胰頭或十二指腸損傷；①區(qū)域臟器位置深在，疾病早期臨床表現(xiàn)模糊，致早期診斷困難；它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導(dǎo)管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。膽胰十二指腸區(qū)域示意圖然而，直到20世紀70年代，Whipple手術(shù)的死亡率仍非常高，約25％的患者死于手術(shù)，限制了手術(shù)治療胰腺癌的進展。(1)由肝緣解剖肝十二指腸韌帶，切斷肝總管，整塊清掃12a、12b、12p組淋巴結(jié)及神經(jīng)結(jié)締組織，肝動脈、門靜脈骨骼化；2．經(jīng)腸系膜上血管根部的左后入路目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。目前，經(jīng)典的Whipple手術(shù)與保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)均已在全球成為胰頭癌的標準術(shù)式。術(shù)中骨骼化第一肝門，SMA及SMV骨骼化的基本原則是必須打開血管鞘膜，由此連同其周圍淋巴結(jié)、神經(jīng)纖維板整塊切除。(4)同時需徹底切除SMA血管鞘、腹主動脈周(16M區(qū))及橫結(jié)腸系膜根部的淋巴結(jié)及神經(jīng)組織，清掃14a、14c、14d、16組淋巴結(jié)及l(fā)