護(hù)理查房一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房教學(xué)課件

護(hù)理查房一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房（優(yōu)選）護(hù)理查房一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房主要內(nèi)容1.病史匯報(bào)2.護(hù)理體檢3.護(hù)理診斷及護(hù)理措施4.疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)--一般資料11床，吳德亮，男，50歲,肥東人入院時(shí)間：2015-10-1320:40入院診斷：多發(fā)傷（腎挫傷失血性休克創(chuàng)傷性血?dú)庑馗未靷X挫傷多發(fā)性肋骨骨折恥骨骨折）高血壓病多囊肝多囊腎病史匯報(bào)--入院原因10-1320:40患者因4小時(shí)前騎摩托車發(fā)生車禍致全身多發(fā)傷，伴有腹脹、右側(cè)腰痛、右側(cè)髖關(guān)節(jié)處疼痛，于肥東縣人民醫(yī)院測(cè)血壓不穩(wěn)定，急診轉(zhuǎn)入我院搶救室，急診行頭顱胸腹部CT示右額葉腦挫裂傷、兩肺挫傷、右側(cè)氣胸、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴右側(cè)胸腔積液（血）、肝挫傷、右腎挫傷、多囊肝、多囊腎、左側(cè)恥骨骨折，于搶救室保留導(dǎo)尿后見(jiàn)明顯肉眼血尿，并伴有血壓進(jìn)行性下降，心率增快，原定于當(dāng)日行急診手術(shù)，在全麻后生命體征尚可，醫(yī)生考慮暫緩手術(shù)，行胸引管置入術(shù)，后患者為求進(jìn)一步治療，急診擬“右腎挫傷”于20:40收入我室。病史匯報(bào)--入院時(shí)情況全麻未醒，雙瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2遲鈍，氣管插管狀態(tài)，全身多處皮膚擦傷伴少量血性滲液體溫不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100%帶入右側(cè)胸腔引流管一根，暢，水柱波動(dòng)1~2cm，引流大量暗血性液體帶入左側(cè)橈動(dòng)脈置管一根，暢帶入保留尿管一根，暢，引流淡血性尿Braden評(píng)分11分，管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分15分病史匯報(bào)--入室時(shí)處理護(hù)理上:特級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，去枕平臥，立即予呼吸機(jī)輔助通氣，心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全護(hù)理治療上：止血、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、陣痛、預(yù)防感染病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月13日21:00患者全麻初醒，意識(shí)模糊，躁動(dòng)明顯，遵醫(yī)囑舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分3分；患者紅細(xì)胞總數(shù)2.51*1012/L,血紅蛋白72.0g/L，遵醫(yī)囑輸血漿400ml+紅細(xì)胞400ml。22:10血壓75/48mmHg，醫(yī)囑停丙泊酚，改為力月西50mg以5ml/h泵入。22:40T36.2℃，BP90/62mmHg，腹膨明顯，測(cè)膀胱壓26cm水柱，醫(yī)囑立即行左側(cè)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)，床邊全腹超聲示：腹盆腔及右側(cè)腹膜后大量積液（積血可能），予加快輸血輸液速度10月14日1:30患者血壓82/63mmHg，醫(yī)囑予去甲腎10mg以5ml/h泵入7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月14日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，瞳孔正常；腹尚軟，上腹部及右側(cè)腰部壓痛（+），胸引管、尿管引流暢，引流血性液體；去甲腎8ml/h持續(xù)泵入中；復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.86*1012/L，血紅蛋白83.0g/L，血小板69*109；急診生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，鉀6.15mmol/L。床旁超聲示腹盆腔積液（積血可能），右側(cè)腹膜后混合回聲區(qū)（右腎挫傷伴積血可能），右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除），綜上檢查，醫(yī)生考慮患者仍有腹腔活動(dòng)性出血，經(jīng)泌尿外科、介入科、普外科會(huì)診后擬于當(dāng)日行介入栓塞治療。9:30醫(yī)生床邊置胃管，距門齒55cm，行胃腸減壓術(shù)，引流中等量黃褐色液體10:00予高糖加胰島素、葡萄糖酸鈣降鉀11:30輸紅細(xì)胞3u11:50接入手術(shù)室病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月14日患者急診在全麻下行右腎動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈栓塞介入治療，術(shù)后安返我科，繼續(xù)予呼吸機(jī)支持呼吸，去甲腎14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h應(yīng)用；右側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)鹽袋壓迫6小時(shí)，右下肢伸直制動(dòng)12小時(shí)，禁止翻身；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。術(shù)后查血常規(guī)紅細(xì)胞2.28*1012/L，血紅蛋白69g/L，血小板56*10916:15輸血漿600ml+紅細(xì)胞800ml20:30患者術(shù)后尿量總計(jì)100ml，醫(yī)囑速尿200mg、5ml/h泵入體溫36.2~38.0CVP17~19cm水柱10月15日3:00心率108次/分，血壓115/64mmHg，醫(yī)囑停用去甲腎7:0024小時(shí)入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃腸減壓200ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月15日丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分；雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；機(jī)械通氣中，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；左側(cè)橈動(dòng)脈持續(xù)動(dòng)脈血壓檢測(cè)中。復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.46*1012/L，血紅蛋白75.0g/L，血小板56*109；急診生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，鉀4.11mmol/L。16:45輸血漿200ml+紅細(xì)胞600ml22:00醫(yī)生拔除橈動(dòng)脈置管體溫36.2~38.7，醫(yī)囑應(yīng)用地米、加立信、泰能CVP17~18.5CM水柱10月16日7:0024入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃腸減壓100ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月16日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持續(xù)泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。13:30輸紅細(xì)胞800ml+血漿150ml體溫36.0~36.410月17日7:0024小時(shí)入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃腸減壓150ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月17日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。查腎功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，醫(yī)囑加用腎衰寧4片TID體溫36.1~36.610月18日7：0024小時(shí)入量3015ml，尿量2450ml,胸引液10ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月18日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，間斷煩躁，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏，于12:00患者異常躁動(dòng)，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持續(xù)泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；胸引管在位，暢，胸部持續(xù)胸帶固定中。CVP6.5~10.0cm水柱體溫36.5~37.210月19日7：0024小時(shí)入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月19日患者仍為丙泊酚、力月西、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，機(jī)械通氣，持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液呈淡血性；胸引管引流暢，引流液呈淡血性。查體腰背部大面積皮下青紫，考慮后腹膜血腫所致；復(fù)查血紅蛋白含量89.0g/L未繼續(xù)下降，考慮暫無(wú)活動(dòng)性出血；復(fù)查肌酐402umol/L未繼續(xù)增高，考慮腎功能損害穩(wěn)定。13:00停胃腸減壓，改為鼻飼流質(zhì)19:00體溫38.6，予物理降溫CVP10~16cm水柱體溫37.5~38.610月20日7:0024小時(shí)入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月20日9：00醫(yī)囑停丙泊酚及力月西10:00醫(yī)囑予納樂(lè)樞6mg以5ml/h泵入12:00醫(yī)生予拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸偏快，波動(dòng)在25~26次/分，氧飽和度＞93%，神志處于意識(shí)模糊狀態(tài)，偶見(jiàn)煩躁體溫37.0~37.5CVP8~9cm水柱10月21日7:0024小時(shí)入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml2：多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對(duì)損傷創(chuàng)面刺激。7:0024小時(shí)入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml2：傷情重，休克發(fā)生率高；腎臟位于腹膜后，位置較深，通常不易受損，腎損傷多見(jiàn)于20-40歲男性，占住院外傷病人3%，占腹部損傷8-10%，腹部穿刺傷中有6-14%可傷及腎臟。腎挫傷指腎實(shí)質(zhì)輕微受損，腎被膜及腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿，為臨床較常見(jiàn)的一種輕微閉合性腎損傷。去甲腎8ml/h持續(xù)泵入中；快速建立至少兩條外周靜脈通路，或協(xié)助醫(yī)生置中心靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液0g/L未繼續(xù)下降，考慮暫無(wú)活動(dòng)性出血；日期項(xiàng)目評(píng)價(jià)：患者暫未發(fā)現(xiàn)胸腹腔內(nèi)出血加重情況（10.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次6：留置導(dǎo)尿管護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，抽血備血，及時(shí)輸入紅細(xì)胞、血漿、白蛋白22:00醫(yī)生拔除橈動(dòng)脈置管CT：在病人情況允許下作為首選檢查，可準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷程度、范圍及血、尿外滲情況，還可明確有無(wú)其他臟器損傷，幫助腎損傷分型。評(píng)價(jià)：患者全身創(chuàng)面均已結(jié)痂，部分愈合，暫未發(fā)生特殊感染及壓瘡.保證病室內(nèi)聲、光線、溫濕度適宜，保證患者擁有充足的睡眠腎周血腫局限在腹膜后間隙或腎皮質(zhì)裂傷<1cm，無(wú)尿液外滲；6：留置導(dǎo)尿管護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，血漿抗凝血酶Ⅲ活性測(cè)定%病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月21日意識(shí)模糊，偶有煩躁；鼻導(dǎo)管吸氧，能自主咳嗽，生命體征暫平穩(wěn)；復(fù)查血常規(guī)2.29*1012/L，血紅蛋白68.0g/L,膀胱沖洗仍可見(jiàn)淡血性液體，泌尿外科會(huì)診考慮膀胱損傷慢性滲血，予輸RBC4u。體溫37.3~38.3CVP8~14cm水柱10月22日7:0024小時(shí)入量3365ml尿量2700ml，胸引液100ml病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展10月22日意識(shí)模糊，瞳孔正常，膀胱沖洗仍見(jiàn)淡血性液體，生命體征平穩(wěn)復(fù)查血常規(guī)RBC2.55*1012/L，血紅蛋白75g/LM體溫37.1~37.9CVP8~12cm水柱10月23日7:0024小時(shí)入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml病史匯報(bào)--主要治療原則及用藥主要治療原則1.維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，保持有效通氣，預(yù)防再出血2.積極挽救各臟器功能3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染病史匯報(bào)--主要治療原則及用藥主要用藥紅細(xì)胞、血漿、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、腎衰寧、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲腎輔助檢查--實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)日期

項(xiàng)目WBC10^9

/L4.0~10.0NEU%50.0~75.0RBC10^12/L

4.09~5.74HGB

g/L120~160.0PLT

10^9/L100~3002015.10.148.0183.42.7381.068149.2981.02.7181.060158.8882.22.4675.0561511.7191.82.7382.0521611.4389.53.1294.0511710.3790.22.9989.056179.3587.03.0888.075189.31813.1094.0691912.2380.13.0589.0972016.2467.72.6579.01622116.3766.02.29681782212.5973.02.55752152316.685.22.4172.0276輔助檢查--實(shí)驗(yàn)室檢查

急診生化日期

項(xiàng)目鉀mmol/l(3.5-5.5)谷丙IU/L(0-41）谷草IU/L(0-40)白蛋白g/L(35-52)尿素氮mmol/L2.76~8.07肌酐umol/L62~1062015.10.146.15167.4278.920.610.2239.0145.19160.0243.318.011.9317.0154.11160.4227.923.912.9255.0164.25173.1170.930.016.6368.0174.09116.091.332.522.9426.0183.6524.7429.0193.7438.939.532.222.7402203.8024.5396213.6621.728.131.828.2381.0輔助檢查--實(shí)驗(yàn)室檢查

凝血項(xiàng)

日期

項(xiàng)目凝血酶原時(shí)間s8.00~14活化部分凝血酶時(shí)間s20.0~40.0凝血酶時(shí)間s14.0~21.0纖維蛋白原g/L1.70~4.00D-Dmg/L0.01~0.55纖維蛋白原降解產(chǎn)物ug/ml0.00~5.00血漿抗凝血酶Ⅲ活性測(cè)定%75~1252015.10.1413.4048.913.401.8030.9898.7063.01414.9092.71511.2042.4013.402.6120.0766.0032.301511.5050.2017.34.2017.9261.4037.101611.8036.2014.204.2013.0442.4035.501711.031.1014.004.3816.6255.2046.402114.937.3.14.404.0717.2973.9565.00輔助檢查--實(shí)驗(yàn)室檢查

血?dú)夥治鋈掌?/p>

項(xiàng)目氧分壓mmHg83.0~108.0二氧化碳分壓mmHg35.0~48酸堿度7.35~7.452015.10.14171.080.27.3611414434.97.331464.848.17.2541585.838.27.3772046.434.37.3802080.731.67.407輔助檢查--影像學(xué)檢查全腹超聲結(jié)果10.13腹盆腔及右側(cè)腹膜后大量積液（積血可能）肝囊腫肝內(nèi)高回聲區(qū)（肝挫裂傷不能排除）雙側(cè)多囊腎右腎挫裂傷不能排除10.14腹盆腔積液（積血可能）雙側(cè)多囊腎，腹膜后混合回聲區(qū)（右腎挫裂傷伴積血可能）肝囊腫，右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除）輔助檢查--影像學(xué)檢查10.16

右肝內(nèi)片狀較高回聲（考慮挫裂傷）腹腔少量積液雙腎增大，彌漫性病變伴多發(fā)囊腫（多囊腎，挫裂傷不能排除）膀胱內(nèi)高回聲（積血可能）前列腺增生床邊胸片結(jié)果10.17雙肺挫裂傷雙側(cè)胸腔少量積液右側(cè)多發(fā)肋骨骨折10.21CT兩側(cè)額顳部硬膜下積液兩肺挫傷雙側(cè)胸腔積液兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折雙側(cè)髂骨骨折脾挫傷雙腎挫傷11床，吳德亮，男，50歲,肥東人帶入左側(cè)橈動(dòng)脈置管一根，暢9:30醫(yī)生床邊置胃管，距門齒55cm，行胃腸減壓術(shù)，引流中等量黃褐色液體10:00醫(yī)囑予納樂(lè)樞6mg以5ml/h泵入1:30患者血壓82/63mmHg，醫(yī)囑予去甲腎10mg以5ml/h泵入監(jiān)測(cè)體溫和WBC以判斷有無(wú)繼發(fā)感染；7，醫(yī)囑應(yīng)用地米、加立信、泰能CVP17~18.腎臟位于腹膜后，位置較深，通常不易受損，腎損傷多見(jiàn)于20-40歲男性，占住院外傷病人3%，占腹部損傷8-10%，腹部穿刺傷中有6-14%可傷及腎臟。1：休克：表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克和失血性休克，最為嚴(yán)重。13腹盆腔及右側(cè)腹膜后大量積液（積血可能）肝囊腫肝內(nèi)高回聲區(qū)（肝挫裂傷不能排除）雙側(cè)多囊腎右腎挫裂傷不能排除按照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的臟器損傷分級(jí)系統(tǒng)（AASTOIS）腎損傷分類：1：飲食與休息：術(shù)后絕對(duì)臥床，腎部分切除>2周,腎切除臥床2-3天，飲食逐漸過(guò)渡；病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展評(píng)價(jià)：患者體溫予19日再次升至最高38.目標(biāo)：患者皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，未出現(xiàn)壓瘡及感染腎臟位于腹膜后，位置較深，通常不易受損，腎損傷多見(jiàn)于20-40歲男性，占住院外傷病人3%，占腹部損傷8-10%，腹部穿刺傷中有6-14%可傷及腎臟。治療原則：搶救生命，保腎病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展病史匯報(bào)--主要治療原則及用藥7:0024小時(shí)入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml護(hù)理體檢神志、瞳孔生命體征頭面部軀干四肢各管道心理社會(huì)情況你認(rèn)為此患者存在哪些主要護(hù)理問(wèn)題?護(hù)理診斷及措施一.組織灌注量改變與創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，體液丟失過(guò)多有關(guān)(10.13)目標(biāo)：休克情況得到及時(shí)糾正或好轉(zhuǎn)措施：1.置休克臥位2.快速建立至少兩條外周靜脈通路，或協(xié)助醫(yī)生置中心靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液3.抽血備血，及時(shí)輸入紅細(xì)胞、血漿、白蛋白4.遵醫(yī)囑用去甲腎5.注意神志變化，至少Q(mào)h測(cè)患者生命體征，做好動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)測(cè)患者腹部體征，CVP,Q2h尿量，引流液顏色、量、形狀，末梢血運(yùn)，體溫等評(píng)價(jià)：術(shù)后患者出血情況得到有效控制，休克癥狀消失，生命體征平穩(wěn)（10.14）護(hù)理診斷及措施二.低效型呼吸形態(tài)與多根肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓穩(wěn)定性受損及胸腔積氣積液有關(guān)（10.13）目標(biāo)：在呼吸機(jī)支持下，患者未發(fā)生缺氧情況措施：1.使用呼吸機(jī)輔助通氣，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)2.保持氣道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物3.予彈力胸帶外固定胸部，保持胸廓穩(wěn)定4.做好胸腔閉式引流的護(hù)理，保持通暢，避免打折、受壓、脫管，保證有效引流5.床頭抬高30~45°評(píng)價(jià)：在機(jī)械通氣下，患者氧飽和度維持在95%以上，血?dú)夥治鲋饾u趨于正常（10.15）護(hù)理診斷及措施三.清理呼吸道無(wú)效

與胸壁受損、鎮(zhèn)靜、痰液粘稠不易咳出有關(guān)（10.14）目標(biāo)：氣道通暢，未發(fā)生痰液堵塞情況措施：1.做好氣道的濕化、溫化2.遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰平喘藥物3.合理鎮(zhèn)靜4.及時(shí)吸盡氣道內(nèi)分泌物5.胸帶固定胸部，保證胸廓穩(wěn)定性6.保證充足的水分及營(yíng)養(yǎng)素的供給7.病室內(nèi)溫(20~24℃）濕（50~60%)度適宜評(píng)價(jià)：患者氣道暢通，氧飽和度穩(wěn)定（10.17）護(hù)理診斷及措施四.體溫過(guò)高（10.15）目標(biāo)：通過(guò)物理或者藥物降溫后，患者體溫維持在正常水平措施：1.遵醫(yī)囑予冰塊物理降溫2.遵醫(yī)囑用藥（地米、泰能、加立信）3.密切監(jiān)測(cè)患者體溫及生命體征的動(dòng)態(tài)變化4.注意血常規(guī)檢查結(jié)果5.做好各引流管、動(dòng)靜脈置管、氣管插管的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度6.保持全身皮損處清潔干燥，避免感染7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增加機(jī)體抵抗力8.病室溫濕度適宜評(píng)價(jià)：患者體溫予19日再次升至最高38.6護(hù)理診斷及措施五.舒適的改變

與創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛、強(qiáng)迫臥位及身體留置各種管道有關(guān)（10.15）目標(biāo)：患者不適感減輕或者消退措施：1.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜陣痛藥物，注意觀察藥效2.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次3.做好各管道的護(hù)理，避免牽拉、受壓、脫管，掌握各留置管路的拔管指針，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)拔除4.保持患者及床單位的清潔平整干燥，避免管道、導(dǎo)聯(lián)線壓于身體下5.保證病室內(nèi)聲、光線、溫濕度適宜，保證患者擁有充足的睡眠評(píng)價(jià)：患者13~20日處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有煩躁，疼痛評(píng)分1~3分，20~23日疼痛評(píng)分3~5分（10.23）護(hù)理診斷及措施六.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與體液大量丟失、疾病消耗及禁食有關(guān)(10.13)目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)正?；虻玫礁纳拼胧?.積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取早日手術(shù)，防止再發(fā)出血2.密切觀察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的顏色量、性狀3.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，善肝腎功能藥物，輸注血液及血液制品4.密切監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以及時(shí)調(diào)整治療方案5.胃腸道功能允許時(shí)及時(shí)經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)給予適當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)價(jià)：患者血清白蛋白等水平逐漸趨于正常（32.5g/L)(10.17)護(hù)理診斷及措施七.皮膚完整性受損（10.13）目標(biāo)：患者皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，未出現(xiàn)壓瘡及感染措施：1.對(duì)于有滲出未結(jié)痂的皮損處，每天消毒處理，保持局部清潔干燥，避免摩擦受壓，避免污染2.密切觀察各個(gè)創(chuàng)面的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)滲出、感染等異常及時(shí)處理3.遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用抗生素4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力評(píng)價(jià)：患者全身創(chuàng)面均已結(jié)痂，部分愈合，暫未發(fā)生特殊感染及壓瘡.(10.22)護(hù)理診斷及措施八.自理能力喪失與患者意識(shí)不清、鎮(zhèn)靜、使用機(jī)械通氣有關(guān)（10.14）目標(biāo)：患者基本生理需求得到滿足措施：1.及時(shí)清理患者分泌物排泄物，保持患者及床單位的清潔干凈2.口腔護(hù)理Q8h，會(huì)陰擦洗Bid，擦浴qd，洗頭prn3.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次4.遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管給予口服藥評(píng)價(jià)：患者生理需求基本得到滿足（10.22）遵醫(yī)囑用藥（地米、泰能、加立信）查體腰背部大面積皮下青紫，考慮后腹膜血腫所致；臨床表現(xiàn)體溫不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100%22:00醫(yī)生拔除橈動(dòng)脈置管輔助檢查--影像學(xué)檢查11床，吳德亮，男，50歲,肥東人日期項(xiàng)目腎臟位于腹膜后，位置較深，通常不易受損，腎損傷多見(jiàn)于20-40歲男性，占住院外傷病人3%，占腹部損傷8-10%，腹部穿刺傷中有6-14%可傷及腎臟。日期項(xiàng)目氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；輔助檢查--影像學(xué)檢查4u/L,谷草227.合理鎮(zhèn)靜，避免患者過(guò)度煩躁，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持大便通暢，避免產(chǎn)生嗆咳、便秘等增加胸腹腔內(nèi)壓力的情況。29*1012/L，血紅蛋白68.復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.對(duì)于有滲出未結(jié)痂的皮損處，每天消毒處理，保持局部清潔干燥，避免摩擦受壓，避免污染2：傷情重，休克發(fā)生率高；復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.評(píng)價(jià)：患者氣道暢通，氧飽和度穩(wěn)定（10.護(hù)理診斷及措施九.潛在并發(fā)癥：再發(fā)胸腹腔內(nèi)大出血10.15目標(biāo)：患者未再發(fā)生大出血，或出血被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理措施：1.密切觀察患者的生命體征、神志及腹部體征的變化2.注意胸引液、痰液、膀胱沖洗液的顏色、量、形狀等3.監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化4.禁止翻身，各種護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔5.合理鎮(zhèn)靜，避免患者過(guò)度煩躁，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持大便通暢，避免產(chǎn)生嗆咳、便秘等增加胸腹腔內(nèi)壓力的情況。6.增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)評(píng)價(jià)：患者暫未發(fā)現(xiàn)胸腹腔內(nèi)出血加重情況（10.22）護(hù)理診斷及措施十.潛在并發(fā)癥：MOF、呼吸心跳驟停、栓塞、腦疝等措施：1.密切檢測(cè)患者生命體征、神志、瞳孔2.注意凝血項(xiàng)、生化、血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果，及時(shí)了解患者肝腎心等重要臟器功能3.注意患者尿量、胸引液等引流液情況評(píng)價(jià)：暫未發(fā)生上述并發(fā)癥（10.21）腎損傷一：概述腎臟位于腹膜后，位置較深，通常不易受損，腎損傷多見(jiàn)于20-40歲男性，占住院外傷病人3%，占腹部損傷8-10%，腹部穿刺傷中有6-14%可傷及腎臟。按機(jī)制分為：開(kāi)放性損傷：刀刺及槍彈傷導(dǎo)致；閉合性損傷：因腰部或上腹部直接打擊，或激烈的震蕩致使腎實(shí)質(zhì)損傷。Ⅰ級(jí)腎挫傷或包膜下血腫，無(wú)腎皮質(zhì)裂傷；Ⅱ級(jí)腎周血腫局限在腹膜后間隙或腎皮質(zhì)裂傷<1cm，無(wú)尿液外滲；Ⅲ級(jí)腎皮質(zhì)裂傷＞1cm，無(wú)尿液外滲；Ⅳ級(jí)腎實(shí)質(zhì)裂傷超過(guò)皮髓交界進(jìn)入集合系統(tǒng)或主要的腎動(dòng)脈、深靜脈損傷伴可控性出血；Ⅴ級(jí)多處重度裂傷而致腎破碎或腎蒂血管傷。按照美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)的臟器損傷分級(jí)系統(tǒng)（AASTOIS）腎損傷分類：Ⅰ12345腎挫傷指腎實(shí)質(zhì)輕微受損，腎被膜及腎盂大多保持完整，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導(dǎo)致血尿，為臨床較常見(jiàn)的一種輕微閉合性腎損傷。病因：直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來(lái)暴力的中間。間接暴力：自高處跌落時(shí)雙足或臀部著地，由于劇烈的震動(dòng)引起。穿刺傷：常為貫通傷，可損傷全腎或一部分，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其他內(nèi)臟損傷。自發(fā)破裂：由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等,在如搬運(yùn)重物、劇烈運(yùn)動(dòng)或身體猛然轉(zhuǎn)動(dòng)引起肌肉強(qiáng)烈收縮,引起腎臟破裂。特點(diǎn)：1：合并傷多見(jiàn)，特別是肝、脾、胃腸道及胸部；2：傷情重，休克發(fā)生率高；3：多有血尿、腰痛、腹部包塊等癥狀；4：并發(fā)癥多且較嚴(yán)重。腎損傷輕重程度不一，又常有合并傷，病情較為復(fù)雜，嚴(yán)密觀察、早期診斷、合理治療對(duì)減少并發(fā)癥和傷殘死亡率都有重要意義。二：臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1：休克：表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克和失血性休克，最為嚴(yán)重。2：血尿：是診斷腎損傷的重要依據(jù)之一，90%傷者都有，多數(shù)是肉眼血尿，血尿程度與損傷程度不成比例。3：腎區(qū)疼痛、壓痛及肌肉緊張4：腰部包塊5：畏寒發(fā)熱6：開(kāi)放性損傷有血及尿經(jīng)傷口流出：出血量與腎損傷程度及是否合并有其他臟器或血管損傷有關(guān)。及時(shí)通知醫(yī)生決定手術(shù)指針。注意神志變化，至少Q(mào)h測(cè)患者生命體征，做好動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)測(cè)患者腹部體征，CVP,Q2h尿量，引流液顏色、量、形狀，末梢血運(yùn)，體溫等1：非手術(shù)治療：適用于損傷較輕者，約74%獲得成功，如腎挫傷輕度腎裂傷及無(wú)其他臟器合并損傷者；評(píng)價(jià)：患者氣道暢通，氧飽和度穩(wěn)定（10.7:0024小時(shí)入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml對(duì)于有滲出未結(jié)痂的皮損處，每天消毒處理，保持局部清潔干燥，避免摩擦受壓，避免污染自理能力喪失與患者意識(shí)不清、鎮(zhèn)靜、使用機(jī)械通氣有關(guān)（10.病史匯報(bào)--入室后病程進(jìn)展氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；保證充足的水分及營(yíng)養(yǎng)素的供給10-1320:40保持全身皮損處清潔干燥，避免感染注意神志變化，至少Q(mào)h測(cè)患者生命體征，做好動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)測(cè)患者腹部體征，CVP,Q2h尿量，引流液顏色、量、形狀，末梢血運(yùn)，體溫等保證病室內(nèi)聲、光線、溫濕度適宜，保證患者擁有充足的睡眠2：傷情重，休克發(fā)生率高；保持氣道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物12:00醫(yī)生予拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸偏快，波動(dòng)在25~26次/分，氧飽和度＞93%，神志處于意識(shí)模糊狀態(tài)，偶見(jiàn)煩躁自理能力喪失與患者意識(shí)不清、鎮(zhèn)靜、使用機(jī)械通氣有關(guān)（10.去甲腎8ml/h持續(xù)泵入中；9：00醫(yī)囑停丙泊酚及力月西7：并發(fā)癥早期：損傷后6周內(nèi)發(fā)生，通常危及生命，繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期：包括腎素性高血壓（最常見(jiàn)，發(fā)病率0.7-33%）、腎積水、結(jié)石、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰、動(dòng)靜脈瘺等輔助檢查1：實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)（Hct、Hb、WBC）2：影像學(xué)檢查：CT：在病人情況允許下作為首選檢查，可準(zhǔn)確了解腎實(shí)質(zhì)損傷程度、范圍及血、尿外滲情況，還可明確有無(wú)其他臟器損傷，幫助腎損傷分型。B超：對(duì)以上情況可做初步了解。X線：排泄型尿路造影時(shí)造影劑外漏可客觀直接了解腎損傷程度及范圍，若不顯影且疑有腎蒂血管損傷時(shí)可行腎動(dòng)脈造影，可發(fā)現(xiàn)造影劑外溢及腎血管較大分支阻塞。SRAE：通過(guò)選擇性動(dòng)脈造影的檢查注入栓塞劑達(dá)到止血效果，常用栓劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿顆粒（3-6周可重吸收)，血管再通,具有創(chuàng)傷小、止血迅速、成功率高，并最大程度保留患腎功能及組織。治療原則：搶救生命，保腎

1：非手術(shù)治療：適用于損傷較輕者，約74%獲得成功，如腎挫傷輕度腎裂傷及無(wú)其他臟器合并損傷者；2：手術(shù)治療：腎部引流、腎血管修補(bǔ)術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞療法、腎修補(bǔ)術(shù)、腎部分或全部切除術(shù)，適用于損傷較重者，如開(kāi)放性腎損傷、腎粉碎、腎盂破裂、腎蒂傷，合并腹腔臟器傷。3：觀察及追蹤有無(wú)晚期并發(fā)癥發(fā)生，給予支持對(duì)癥治療。腎周膿腫需切開(kāi)引流，惡性高血壓需行血管修復(fù)或腎切除術(shù)，動(dòng)靜脈瘺應(yīng)予以修補(bǔ)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可行腎部分切除術(shù)。五：護(hù)理措施非手術(shù)治療：1：緊急處理：休克患者需緊急搶救，建立有效循環(huán)通道，給予呼吸支持、復(fù)蘇，經(jīng)積極抗休克后一般會(huì)改善，合并其他臟器損傷做好術(shù)前探查準(zhǔn)備。2：病情觀察：密切監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓）及全身癥狀，動(dòng)態(tài)觀察血、尿顏色變化顏色漸加深說(shuō)明出血加重；定期檢測(cè)Hct和Hb，留尿比色了解出血情況及變化；監(jiān)測(cè)體溫和WBC以判斷有無(wú)繼發(fā)感染；及時(shí)通知醫(yī)生決定手術(shù)指針。3：絕對(duì)臥床休息（2-4周），觀察疼痛部位及性質(zhì)，特別是腰腹部體征，警惕腹膜炎發(fā)生，護(hù)理操作集中，血尿消失后一周方可離床活動(dòng)。4：維持水電解平衡，保持有效循環(huán)血容量：建立有效靜脈通路，及時(shí)輸液，抗感染治療，保持足夠尿量(40-60ml/h），應(yīng)用止血藥物減少或控制出血，及時(shí)補(bǔ)充血容量預(yù)防休克，定期監(jiān)測(cè)血生化，保證足夠的能量供應(yīng)。5：對(duì)癥護(hù)理：高熱患者給予物理或藥物降溫，腰部疼痛明顯者適當(dāng)予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免躁動(dòng)加重出血。6：留置導(dǎo)尿管護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持尿管通暢，可行膀胱沖洗，預(yù)防感染和止血，保持引流通暢減輕疼痛和刺激。7：心理及基礎(chǔ)護(hù)理手術(shù)治療后：1：飲食與休息：術(shù)后絕對(duì)臥床，腎部分切除>2周,腎切除臥床2-3天，飲食逐漸過(guò)渡；2：病情觀察：生命體征，輔料滲出、觀察引流液、觀察局部疼痛性質(zhì)及有無(wú)腫脹，警惕再出血；3：術(shù)后補(bǔ)液原則：根據(jù)尿量多少?zèng)Q定補(bǔ)液，腎切除者輸液速度補(bǔ)液太快，記錄24h尿量，觀察色、性質(zhì)；4：心里及生活護(hù)理評(píng)價(jià)：患者