食管癌患者圍術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)

食管癌患者圍術(shù)期的臨床營(yíng)養(yǎng)食管癌患者需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的理由饑餓和瘦弱比癌癥更可怕！內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者圍術(shù)期的意義食管癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案食管癌術(shù)中置營(yíng)養(yǎng)管臨床體會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良的危害營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成惡性腫瘤患者身體功能受損，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)惡性腫瘤治療的耐受性差。生活質(zhì)量下降，死亡率增加。食管及賁門癌患者的典型癥狀：進(jìn)食困難。體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)60-70%以上。PNI預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好的患者（PNI>46）術(shù)后生存率顯著高于營(yíng)養(yǎng)不良的患者作者帶給我們的是一種治療模式的轉(zhuǎn)變?cè)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）對(duì)上消化道腫瘤手術(shù)臨床結(jié)局的影響B(tài)arlowR,etal.ClinNutri,2011;30:560-566.一項(xiàng)關(guān)于54例食管癌、38例胃癌、29例胰腺癌患者的隨機(jī)、對(duì)照、多中心研究中，64例接受EEN（術(shù)后12h內(nèi)給予EN制劑，其中胰腺癌患者給予短肽配方，以10ml/12h的速度遞增），57例對(duì)照給予術(shù)后禁食、靜脈補(bǔ)液，直到能經(jīng)口攝食早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，縮短住院時(shí)間EEN組住院時(shí)間的中位數(shù)為16天，對(duì)照組為19天，有顯著性差異(p=0.023)EEN降低切口和肺部感染、胃排空延遲的發(fā)生率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還是腸外營(yíng)養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全喪失功能時(shí);胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于：內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者圍術(shù)期的意義食管癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案食管癌術(shù)中置營(yíng)養(yǎng)管臨床體會(huì)ASPEN推薦營(yíng)養(yǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：首選短肽等預(yù)消化配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn)食管癌患者的治療流程---營(yíng)養(yǎng)良好營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者（體重丟失<10%）新輔助化療期間，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（如能全素）至少8周，直至術(shù)前1周術(shù)前1周，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（如能全素）術(shù)后數(shù)月根據(jù)患者情況管飼或口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手術(shù)術(shù)前1周ONS新輔助化療期間ONS至少8周MarietteC,etal.AnnSurg

Oncol,2012Feb10.[Epubaheadofprint]空腸置管術(shù)后1周管飼術(shù)后數(shù)月管飼或ONS（根據(jù)患者狀況）食管癌患者的治療流程---營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)狀況不良的患者（體重丟失>10%）新輔助化療期間，PEG/PRG置管后EN至少8周，直至術(shù)前1周（PRG：經(jīng)皮X線下胃早口術(shù)）術(shù)前1周和術(shù)后1周，管飼EN制劑術(shù)后數(shù)月，根據(jù)患者狀況決定是否管飼手術(shù)術(shù)前1周EN新輔助化療期間管飼空腸置管新輔助化療前置PEG/PRG術(shù)后1周EN術(shù)后數(shù)月根據(jù)患者狀況管飼至少8周MarietteC,etal.AnnSurg

Oncol,2012Feb10.[Epubaheadofprint]包含91例圍手術(shù)期接受新輔助化療的食管癌患者的RCTEN(n=47)VSPN(n=44)觀察終點(diǎn)：化療相關(guān)毒副作用Miyata,etal.Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]EN是否有助于食管癌新輔助化療患者？Randomizedstudyofclinicaleffectofenteralnutritionsupportduringneoadjuvantchemotherapyonchemotherapy-relatedtoxicityinpatientswithesophagealcancer.ClinNutr.2011Dec12.[Epubaheadofprint]EN可顯著降低新輔助化療患者的白細(xì)胞減少等化療毒副作用傳統(tǒng)觀念：腸鳴音恢復(fù)、胃腸道功能基本正常早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）：術(shù)后24-48小時(shí)，無(wú)需等待腸鳴音恢復(fù)術(shù)后EN開始的時(shí)機(jī)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)早期喂養(yǎng)和傳統(tǒng)時(shí)間喂養(yǎng)相比明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率且對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸沒有不良影響(如死亡率、吻合口瘺、小腸功能恢復(fù)或住院天數(shù)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇病程第1周短肽型預(yù)消化配方整蛋白病程第2周短肽+纖維病程第3-4周整蛋白+纖維大多數(shù)患者少數(shù)患者：顯著營(yíng)養(yǎng)不良；發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥少數(shù)患者：手術(shù)并發(fā)癥；放化療期間短肽:無(wú)需消化直接吸收術(shù)后患者腸屏障功能損傷消化功能下降直接營(yíng)養(yǎng)腸粘膜，快速修復(fù)腸屏障減少細(xì)菌、內(nèi)毒素異位降低腸源性感染、SIRS發(fā)生率降低MODS發(fā)生率、改善預(yù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從短肽開始內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者圍術(shù)期的意義食管癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案食管癌術(shù)中置營(yíng)養(yǎng)管臨床體會(huì)空腸造口術(shù)

-------傳統(tǒng)技術(shù)經(jīng)過(guò)多年的改進(jìn)被賦予新的內(nèi)容1878年，SurmaydeHavre首先創(chuàng)用1891年，Witzel規(guī)范了這項(xiàng)技術(shù)，并沿用至今1973年，Delany報(bào)道Needlecathetertechnique1980年，Gauderer及Ponsky經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸穿刺造口術(shù)1990年后陸續(xù)報(bào)道，腹腔鏡下的胃空腸穿刺造口術(shù)空腸造口

操作步驟（1）

把空腸造口管經(jīng)套管針穿入腹腔將穿刺套管針退出腹壁，左右掰開后撤除操作步驟（2）空腸造口管的置入位置通常在屈氏韌帶遠(yuǎn)端25-30厘米處，或最后一個(gè)吻合口的遠(yuǎn)端25-30厘米。操作步驟（3）術(shù)中助手將要做粘膜外隧道的腸段拉緊，用帶有導(dǎo)芯針的可裂式套管針作空腸壁穿刺操作步驟（4）將鈍頭的導(dǎo)芯針推出套管針口，在粘膜內(nèi)沿腸壁穿行4-6厘米，形成粘膜下隧道操作步驟（5）導(dǎo)管針退出，將套管針尖刺入腸壁將已在腹腔內(nèi)的喂養(yǎng)導(dǎo)管從套管針中穿入小腸壁把套管針退出腸壁，將其左右掰開后撤除操作步驟（6）將已作粘膜外隧道的腸襻在腹膜上至少固定2針，以防喂養(yǎng)管位置移動(dòng)操作步驟（7）將外固定盤片移至合適位置，固定片的兩端用縫線固定在腹部皮膚上，關(guān)閉腹腔術(shù)中操作操作時(shí)間：常規(guī)開腹切口患者，6—8分鐘完成單純左開胸患者，需翻轉(zhuǎn)仰臥位，行左上腹小切口，長(zhǎng)約5-6cm，18—30分鐘完成雙腔管雙腔管集胃減壓管和小腸營(yíng)養(yǎng)管于一根管道。直徑約6mm，患者舒適性更好小腸營(yíng)養(yǎng)管頭部具有螺旋型設(shè)計(jì)，有利于在小腸中固定，不易脫出可根據(jù)臨床需要，靈活地單獨(dú)撤離減壓管或小腸營(yíng)養(yǎng)管優(yōu)質(zhì)聚氨酯材料，組織相容性好，長(zhǎng)期使用耐受性更好內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)食管癌患者圍術(shù)期的意義食管癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案食管癌術(shù)中置營(yíng)養(yǎng)管臨床體會(huì)南京鼓樓醫(yī)院中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院天津腫瘤醫(yī)院專家啟動(dòng)會(huì)簽訂合作意向書病人入組術(shù)中規(guī)范置管圍手術(shù)期足量/早期/聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)放化療治療階段營(yíng)養(yǎng)管理，提高耐受性調(diào)研結(jié)果收集分析文章直指高端臨床營(yíng)養(yǎng)雜志臨床營(yíng)養(yǎng)調(diào)查食管癌術(shù)后經(jīng)空腸造瘺術(shù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療規(guī)范探尋*探討食管癌術(shù)后經(jīng)空腸造瘺術(shù)行營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)勢(shì)及其使用規(guī)范?；仡?79例食管癌患者空腸造瘺術(shù)后進(jìn)食量變化情況、體重變化情況以及并發(fā)癥出現(xiàn)情況，分析食管癌術(shù)后應(yīng)用空腸造瘺最佳手術(shù)指征以及帶管時(shí)間。結(jié)果：379例患者中，均實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后72小時(shí)達(dá)95.36%患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；且BMI指數(shù)術(shù)前與術(shù)后第七天未見明顯改變（P>0.05）。術(shù)后3月后，食管癌患者基本恢復(fù)飲食（86.61%），體重恢復(fù)到正常水平（80.81%），且進(jìn)食恢復(fù)程度與體重成正相關(guān)（r=1，P<0.05）。但導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥隨之增加，造瘺口疼痛（37.65%），造瘺口紅腫（28.79%），造瘺口滲液（19.76%）等并發(fā)癥出現(xiàn)影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。結(jié)論：食管癌術(shù)后經(jīng)空腸造瘺行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，長(zhǎng)期帶管增加導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，早期食管癌患者選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，中晚期患者更易從中獲益。食管癌術(shù)后接受經(jīng)空腸造瘺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者BMI變化情況

nBMIBeforeOperation19922.81±2.887DaysafterOperation12722.35±2.72*食管癌患者術(shù)后體重變化情況WeightLoss1Monthafter2Monthafter2MonthafterOperationOperationOperationn%n%n%Increased216.713213.013417.17Uptonormalor17756.5514458.5412663.64<5%5%to10%8426.845020.332914.65<10%319.9208.1394.55食管癌患者術(shù)后進(jìn)食量變化情況

IntakeChanges1Monthafter2Monthafter2MonthafterOperationOperationOperationn%n%n%Increased19554.7815551.678937.24Uptonormal5916.579832.6711849.37>25%6518.26165.33104.1825%to50%328.99289.33229.21>50%10.28000050%to75%000000>75%10.2810.3300Jejunitas30.8420.6700導(dǎo)管相關(guān)行并發(fā)癥n%Pain12537.65Swelling9528.79PeristomalLeakage6619.76PeristomalWoundInfection329.7CatheterHerniation72.12CloggedFeedingTubes61.82CatheterDislocation51.52Bleeding41.21PeristomalFistula20.61帶管時(shí)間最長(zhǎng)310天臨床資料2005年前，左開胸術(shù)式為主，術(shù)中糖球引導(dǎo)置管于幽門下10cm。（缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)觀念）2005-2010年，右胸上腹兩切口術(shù)式逐漸應(yīng)用，術(shù)中置營(yíng)養(yǎng)管。（營(yíng)養(yǎng)觀念改變，增加污染，影響吻合口愈合）2010年開始應(yīng)用Freka—FKJ及復(fù)爾凱空腸營(yíng)養(yǎng)裝置。臨床資料病例選自我科2010-8至2013-8手術(shù)治療患者，共458例。術(shù)式：食管癌三切口術(shù)168例

食管癌兩切口術(shù)175例賁門癌左開胸切口術(shù)76例吻合口瘺及氣管食管瘺二次手術(shù)11例晚期食管癌梗阻及探查術(shù)28例臨床資料造口過(guò)程：距屈氏韌帶20cm～25cm處造瘺。腹壁穿刺點(diǎn)在臍水平和肋弓下緣之間保持腸管不成角的情況下酌情選擇。黏膜下潛行5cm后刺入遠(yuǎn)端腸腔，拔除針芯后導(dǎo)入造瘺管，并向遠(yuǎn)端腸腔置人20cm～25cm。術(shù)中操作錄像E:\專家幻燈\胸外科\手術(shù)錄像l\手術(shù)錄像l.mp4臨床應(yīng)用術(shù)前患者入院即開始口服能全力：進(jìn)食半流質(zhì)者,每日口服250-500ml進(jìn)食流質(zhì)者,每日口服500-750ml濃度高，建議溫水稀釋一倍并加溫后口服，1-3天可能出現(xiàn)腹脹、腹瀉，程度不重。臨床應(yīng)用手術(shù)當(dāng)天生理鹽250ml+氯化鉀20ml，20—30mL/h輸注術(shù)后第1天生理鹽250ml+能全力250ml，20—30mL/h輸注術(shù)后第2天生理鹽250ml+能全力500ml，50—60mL/h輸注臨床應(yīng)用術(shù)后第3天糖鹽水500ml+能全力500ml，70—80mL/h輸注術(shù)后第4天糖鹽水500ml+能全力1000ml，80—100mL/h輸注，熱量基本滿足熱量不足部分由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充臨床應(yīng)用輸注期間注意溫度，應(yīng)用加溫器，（38℃），以免刺激腸道而引起腹脹、腹瀉。營(yíng)養(yǎng)液粘稠，輸注需營(yíng)養(yǎng)泵，精確調(diào)節(jié)滴速，保證營(yíng)養(yǎng)液勻速準(zhǔn)確輸入。本組：輕度腹脹24例、腹瀉13例，調(diào)整輸液速度及溫度后均緩解，未予特殊處理。并發(fā)癥本組帶管時(shí)間：2周—3年常見并發(fā)癥：不完全腸梗阻15例，管道阻塞24例，縫線脫落227例，管周紅腫、滲出238例；未見小腸壞死、腸瘺、腹腔感染、造瘺管折斷及脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。

并發(fā)癥家庭護(hù)理術(shù)后418例帶管出院，多采用注射器緩慢推注，少數(shù)滴注。根據(jù)進(jìn)食情況，250-1000ml/日，稀釋一倍并加熱，120-150ml/次，8-10次/日，耐受度良好，少有腹瀉癥狀。術(shù)后恢復(fù)術(shù)后3-6個(gè)月隨訪346例體重較出院時(shí)，增加114例、穩(wěn)定167例、減輕65例（多為輕度減輕）。體會(huì)造口患者選擇食管癌兩切口、三切口手術(shù)因行腹部切口，常規(guī)行空腸造瘺食管下段及賁門癌左開胸手術(shù)，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況、術(shù)后否需行放化療等而選擇性應(yīng)用空腸造瘺晚期食管及賁門癌梗阻或探查術(shù)后且不宜應(yīng)用支架治療者氣管食管瘺支架治療失敗患者體會(huì)術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，且對(duì)于進(jìn)食恢復(fù)較差的患者，建議術(shù)后長(zhǎng)期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)注意造瘺口正確護(hù)理以減少造瘺口相關(guān)并發(fā)癥。早期食管癌患者建議行傳統(tǒng)鼻十二指腸管行圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療。從而達(dá)到合理利用空腸造瘺進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的。體會(huì)

影響帶管時(shí)間長(zhǎng)短因素：進(jìn)食及消化、吸收功能恢復(fù)情況術(shù)后放化療周期，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)開始化療患者對(duì)造口耐受性。術(shù)后帶管時(shí)間2—6個(gè)月對(duì)于營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的幾點(diǎn)建議:將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用于更多病人統(tǒng)一手術(shù)方式計(jì)算每個(gè)病人每次隨訪的BMI值確定隨訪時(shí)間點(diǎn)詳細(xì)記錄每次隨訪時(shí)造口的情況測(cè)定每次隨訪時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(包括電解質(zhì))詳細(xì)記錄造口管的情況、拔出時(shí)間NutritionalPathwayforOesophagectomy-1012465397810Admitnightbefore,IVI,heparinNBM+OperationFlushjejunostomyStartjejunostomyfeedContrastswallow+/-sipsIncreasejejunostomyfeedrateIncreasejejunostomyfeedrateClear/freefluidsFreefluids/softdietLightdietReducejejunostomyfeedJejunostomytubeoutandhomeNeedlecatheterjejunostomyatesophagectomyforcancer.

JSurgOncol.2005Sep15;91(4):276-9

SicaGS,TheJohnRadcliffeHospital,HeadingtonOxford,UnitedKingd