呼吸機(jī)的應(yīng)用

機(jī)械通氣

第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt機(jī)械通氣過程吸氣觸發(fā)呼氣過程吸呼氣轉(zhuǎn)換吸氣過程CABADPEEPPT第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt(一)完全通氣支持

〔Fullventilatorysupport,FVS〕FVS是指CMV、A/C和PCV時(shí)，呼吸機(jī)提供維持有效肺泡通氣所需的全部工作量，即不需要患者進(jìn)行自主呼吸以吸入氣體及排出CO2。

FVS適用于以下情況：①呼吸停止；②急性呼吸衰竭；③因呼吸功增加或呼吸窘迫而使心血管系統(tǒng)不能維持有效的循環(huán)；④自主呼吸驅(qū)動(dòng)力低下，不能產(chǎn)生有效的呼吸功；⑤機(jī)械通氣治療開始后12小時(shí)內(nèi)，為穩(wěn)定臨床情況及放置必要的治療和監(jiān)測(cè)導(dǎo)管時(shí)也需要FVS；⑥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或功能衰竭所致的呼吸衰竭；⑦呼吸肌麻痹。第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt〔二〕局部通氣支持

〔Partialventilatorysupport，PVS〕PVS是指患者和呼吸機(jī)共同維持有效的肺泡通氣，換言之，PVS要求患者有自主呼吸，因呼吸機(jī)只提供所需要通氣量的一局部。PVS的適應(yīng)證為：①患者有能力進(jìn)行自主呼吸，并能維持一定通氣量；②自主呼吸與PEEP相結(jié)合時(shí)，可防止胸內(nèi)壓過度升高；③減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的副作用；④進(jìn)行呼吸肌群的鍛煉。目前80％以上的通氣治療都應(yīng)用PVS。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt定義：控制通氣又稱為間歇正壓通氣〔IPPV〕是指呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，即患者的潮氣量、頻率、吸呼氣時(shí)間比和吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制實(shí)施，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。適應(yīng)癥：各種原因引起的嚴(yán)重呼吸抑制、呼吸驟停；實(shí)施一些“非生理性〞模式如反比通氣，單側(cè)肺通氣及過度通氣等模式時(shí)可采用；進(jìn)行精確的呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)?？刂颇Ｊ健睠V〕第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者呼吸微弱或沒有能力進(jìn)行自主呼吸〔如高位脊髓損害，藥物過量，格林—巴利綜合征等〕。應(yīng)用大劑量鎮(zhèn)靜劑或使用某些神經(jīng)肌肉阻滯劑造成呼吸的抑制。

2．在某些情況下〔如麻醉時(shí)或重新進(jìn)行輔助通氣時(shí)〕為患者的肺部提供一種平安的通氣方式。

3．重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外傷，急、慢性呼吸衰竭所致的嚴(yán)重呼吸肌疲勞時(shí)，為最大限度降低呼吸功，減少呼吸肌的氧耗量，以恢復(fù)呼吸肌的疲勞。

4．心肺功能儲(chǔ)藏耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫，某些急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕時(shí)，應(yīng)用CMV可減輕心肺負(fù)荷。

5．需對(duì)患者的呼吸力學(xué)如呼吸阻力、順應(yīng)性，〔PEEPi〕、呼吸功等進(jìn)行淮確測(cè)定時(shí)。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptPEEP時(shí)間恒定氣流容積流速壓力容積預(yù)設(shè)型CV的通氣波形

潮氣量壓力波形上未見有病人觸發(fā)第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptCV的優(yōu)缺點(diǎn)機(jī)器結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、易操作、使用方便、價(jià)廉；呼吸機(jī)對(duì)患者的自主呼吸不敏感，當(dāng)患者的系統(tǒng)順應(yīng)性/或氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，有容積傷的危險(xiǎn)；患者有自主呼吸時(shí)可產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗；增加病人的呼吸功及鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用；易導(dǎo)致呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴；管道泄漏可出現(xiàn)通氣缺乏。目前主張指征明確才應(yīng)用CV。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt定義：指針對(duì)患者的自主呼吸進(jìn)行的輔助通氣。壓力切換型呼吸機(jī)提供壓力輔助，容積切換型呼吸機(jī)提供容積輔助?；颊叩淖灾骱粑饸獾纼?nèi)壓力或氣流的變化，當(dāng)?shù)竭_(dá)觸發(fā)閾值時(shí)呼吸機(jī)即按照預(yù)設(shè)的潮氣量或吸氣壓力、吸氣時(shí)間比輸送給患者。

輔助通氣〔AV〕第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptVCV-AV波形自主觸發(fā)每次的的通氣均由病人觸發(fā)PEEPVTVP第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt正確應(yīng)用AV的關(guān)鍵在于預(yù)設(shè)的潮氣量和觸發(fā)靈敏度是否恰當(dāng)。預(yù)設(shè)潮氣量過大或病人自主呼吸頻率過快?？蓪?dǎo)致通氣過度。不恰當(dāng)?shù)撵`敏度設(shè)置將增加患者的呼吸功〔AV為局部支持通氣，病人吸氣做功約占20－30％〕或誤觸發(fā)。〔壓力觸發(fā)一般設(shè)置－2cmH２O，流量觸發(fā)約1－3L/min).第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt優(yōu)點(diǎn)病人自主呼吸易與通氣機(jī)同步；可減少或防止使用鎮(zhèn)靜劑；預(yù)防呼吸肌的萎縮；改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響；并有利于撤機(jī)。缺點(diǎn)：AV靠病人觸發(fā)來(lái)啟動(dòng)，故不能應(yīng)用于無(wú)自主呼吸的病人或呼吸驅(qū)動(dòng)不穩(wěn)的病人；作為一種局部通氣支持是不可調(diào)整的。第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt

定義：結(jié)合AV和CMV特點(diǎn)的一種通氣方式。患者既能通過自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣并決定呼吸頻率，呼吸機(jī)又可預(yù)設(shè)恒定的潮氣量、吸氣時(shí)間、背景頻率作為備用。假設(shè)患者自主呼吸能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)以高于預(yù)設(shè)頻率通氣，呈AV模式；假設(shè)患者自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)或無(wú)力觸發(fā)，呼吸機(jī)啟動(dòng)預(yù)設(shè)通氣量，呈CMV模式。改模式下患者也不能改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量。輔助/控制模式〔A/C〕第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptVCV-A/C波形指令觸發(fā)自主觸發(fā)PEEP第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptVPFPCV-A/C波形指令觸發(fā)自主觸發(fā)PEEP第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptA/C的應(yīng)用指征：①呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但呼吸肌衰竭不能完成呼吸功。②呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力正常，但所需要的呼吸功增加〔如肺部疾病時(shí)肺順應(yīng)性增加〕，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。③允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，有助于維持正常的PaCO２。第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt3.A/C模式的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A，A/C模式的機(jī)械通氣允許患者控制呼吸頻率，并且能保證釋放出最低的通氣量，維持最低的呼吸頻率。B，A/C模式也允許患者使用呼吸肌群作些呼吸功。但是如適當(dāng)設(shè)置流速率和靈敏度，患者所作的呼吸功可相當(dāng)少。如呼吸機(jī)應(yīng)作大量呼吸功的機(jī)械通氣對(duì)患者來(lái)說較為適合，那么A/C為理想的通氣模式。第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt缺點(diǎn)：

A，患者在接受機(jī)械通氣時(shí)，焦慮，疼痛或神經(jīng)精神因素，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。B，過度通氣能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP的形成，這與呼氣時(shí)間減少有關(guān)。由于每次呼吸都是在正壓通氣下產(chǎn)生，A/C模式可多方面影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt

定義:呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者輸送指令呼吸〔可以預(yù)設(shè)容量或預(yù)設(shè)壓力的形式進(jìn)行〕，在兩次機(jī)械呼吸期間允許患者自主呼吸，同時(shí)呼吸機(jī)送氣可與患者自主呼吸保持同步，自主呼吸的頻率和潮氣量均由患者控制。同步間歇指令通氣〔SIMV〕第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt

指令通氣自主通氣自主觸發(fā)指令通氣時(shí)間時(shí)間時(shí)間壓力流速容積觸發(fā)水平PEEPV-SIMV模式波形圖第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptSIMV系統(tǒng)類型連續(xù)流量IMV壓力觸發(fā)SIMV流量出發(fā)SIMV第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptSIMV實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步的原因

呼吸機(jī)在每一次呼吸周期內(nèi)預(yù)先設(shè)定等待觸發(fā)時(shí)期〔稱呼吸窗〕，在這期間假設(shè)患者有自主呼吸并能到達(dá)觸發(fā)靈敏度，呼吸機(jī)那么同步輸送一次指令通氣；假設(shè)自主呼吸較弱不能觸發(fā)或無(wú)自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束后呼吸機(jī)自動(dòng)給予一次指令呼吸，這樣防止了人機(jī)對(duì)抗。第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt呼吸窗的設(shè)定：方式〔1〕:觸發(fā)窗位于指令通氣之前，時(shí)間為指令通氣呼吸周期的25％。例如：設(shè)定指令通氣頻率為10次/分，那么呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為6×25％＝1.5秒，即在此1.5秒內(nèi)假設(shè)有自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)，即給予一次指令呼吸，假設(shè)不能觸發(fā)那么在1.5秒后呼吸機(jī)自動(dòng)給予指令呼吸。第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt自主觸發(fā)SIMV模式的觸發(fā)窗設(shè)置〔1〕PEEP觸發(fā)水平呼吸窗占SIMV周期25％指令呼吸時(shí)間時(shí)間流速壓力第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt呼吸窗的設(shè)定：

方式〔2〕:觸發(fā)窗＝60/預(yù)設(shè)CMV頻率；SIMV周期＝60/預(yù)設(shè)SIMV頻率；例如：預(yù)設(shè)CMV頻率15次/分，預(yù)設(shè)SIMV頻率6次/分，那么SIMV周期為10秒，觸發(fā)窗為4秒。應(yīng)用此設(shè)置方式時(shí)，通常CMV頻率應(yīng)大于SIMV頻率。第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt〔觸發(fā)窗〕壓力流速時(shí)間SIMV模式的觸發(fā)窗設(shè)置〔2〕SIMV周期SIMV周期SIMV期4SSIMV期4S自主呼吸期6S自主呼吸期6S第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt2.SIMV的應(yīng)用指征：

①呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。②患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率以維持正常的PaCO２。③撤離呼吸機(jī)。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptSIMV優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A：SIMV能與自主呼吸相配合，可減少與呼吸機(jī)相拮抗的可能，防止呼吸“重疊〞，患者自覺舒服，能防止?jié)撛诘牟l(fā)癥，如氣壓傷。并減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需求；B：與A/C比較，SIMV產(chǎn)生過度通氣的可能性較小，是一種可調(diào)整的局部通氣支持。C：有利于呼吸肌鍛煉，呼吸肌萎縮可能性較小。D：與CMV或A/C相比，SIMV通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較少，與平均氣道壓力較低有關(guān)。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptSIMV缺點(diǎn)：①如自主呼吸良好，會(huì)使SIMV頻率增加，可超過原先設(shè)置的頻率；②同步觸發(fā)的強(qiáng)制通氣量，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加。但較新型的呼吸機(jī)都能監(jiān)測(cè)患者的自主吸氣量，并在機(jī)器提供的強(qiáng)制通氣中自動(dòng)扣除，從而保持總吸入潮氣量不變。③如病情惡化，自主呼吸突然停止，SIMV頻率設(shè)置太低那么可發(fā)生通氣缺乏。④由于自主呼吸存在一定程度上可增加呼吸功，如使用不當(dāng)將導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt定義：患者通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，呼吸機(jī)通過壓力測(cè)量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)隨時(shí)調(diào)整正壓氣流流速，維持氣道壓根本恒定在預(yù)設(shè)的CPAP水平。在通氣時(shí)呼吸機(jī)不給予強(qiáng)制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。實(shí)質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線的上移。持續(xù)氣道正壓〔CPAP〕第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptCPAP裝置示意圖濕化氣源單向活瓣患者壓力表CPAP活瓣貯氣囊第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptCPAP的作用原理：CPAP時(shí)由于恒定正壓氣流>吸氣氣流，使吸入潮氣量增加；而呼氣相氣道內(nèi)維持一定的正壓，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加殘氣量〔FRC〕，降低分流量并提高氧合作用。CPAP等于PEEP在自主呼吸條件下的特殊應(yīng)用，并具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用。但PEEP也同時(shí)也應(yīng)用于其它方式的呼吸支持〔如：A/C，SIMV，PSV等〕。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptCPAP的應(yīng)用指征：①患者通氣適當(dāng)，但有功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。②患者通氣適當(dāng)，但因氣道水腫或阻塞，如：睡眠呼吸暫停綜合征〔OSAS)，需要維持人工氣道。③準(zhǔn)備撤離呼吸機(jī)，在撤機(jī)的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptCPAP的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：A，能減輕肺不張，維持和增加呼吸肌群的強(qiáng)度。因CPAP時(shí)無(wú)其它輔助支持，患者要承擔(dān)區(qū)別呼吸功。B，CPAP常用于撤離呼吸機(jī)時(shí)，可與SIMV交換使用。缺點(diǎn)：應(yīng)用CPAP時(shí)可引起心輸出量的下降，增加胸腔內(nèi)壓力和導(dǎo)致肺部氣壓傷。第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt定義：是指自主呼吸時(shí)，患者吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。當(dāng)吸氣流速降至峰流速的25％時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣，允許患者呼氣。

PSV最大的特點(diǎn)是能較好地與患者的吸氣流速需要相配合，從而減少患者所作的呼吸功。壓力支持通氣〔PSV〕第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt預(yù)設(shè)壓力支持水平PEEP水平峰流速25％峰流速PVT壓力支持通氣波形分析第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptCABA：吸氣的識(shí)別B：吸氣壓力的維持C：吸氣終止的識(shí)別PSV實(shí)施的三個(gè)階段吸氣期CAB吸氣期第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptPSV的設(shè)置吸氣觸發(fā)靈敏度：設(shè)置過高易引起誤觸發(fā)合自動(dòng)切換；設(shè)置過低那么增加患者的呼吸功。通常恰當(dāng)?shù)奈鼩庥|發(fā)靈敏度為－2～－3cmH2O或2～5L/min;壓力支持水平：設(shè)置過高可導(dǎo)致通氣過度和/或呼吸暫停、過低那么引起患者呼吸困難和呼吸肌疲勞，導(dǎo)致低氧血癥和二氧化碳儲(chǔ)留。設(shè)置應(yīng)根據(jù)患者通氣需要、自主呼吸能力、氣道阻力和肺順應(yīng)性。通常設(shè)置使潮氣量到達(dá)8～10ml/kg,頻率15～25次/min;第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt壓力提升時(shí)間：即risetime,是指呼吸機(jī)輔助壓力從低壓水平〔PEEP/CPAP〕上升到預(yù)設(shè)的高壓水平〔PS或Pi〕所需要的時(shí)間。多種名稱如壓力上升斜率(sloopramp)、流量加速百分比(FAP)；第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptp壓力提升時(shí)間不同引起的波形改變PSV設(shè)定時(shí)間越短，起始流速就大反映的壓力波形就陡直氣流的大小關(guān)系到患者的通氣舒適度，過高引起MAP升高，患者難以耐受；過小又易有氣短的感覺。調(diào)節(jié)方式為直接調(diào)節(jié)時(shí)間〔0－2s〕和調(diào)節(jié)FAP。FAP可在1－100％之間選擇，1％對(duì)應(yīng)2s，100％對(duì)應(yīng)0.1s,通常默認(rèn)50％。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理ppt呼氣觸發(fā)靈敏度(ETSorEsens)：即當(dāng)吸氣流速降低到一定水平時(shí)〔通常是最高流速25％〕，呼吸機(jī)停止送氣并轉(zhuǎn)為呼氣。這個(gè)流速臨界值即為呼氣觸發(fā)靈敏度。目前臨床上有多種呼吸機(jī)的呼氣靈敏度可供臨床醫(yī)師自行設(shè)定。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。整理pptFlowA:假設(shè)有泄漏存在或Esens過低時(shí)，導(dǎo)致吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)產(chǎn)生不必要的呼氣作功并導(dǎo)致人機(jī)不同步。ABVEsensB:

過高Esens使吸氣過早終止，這會(huì)減少潮氣量，或在呼吸機(jī)停止送氣后患者仍存在自主吸氣時(shí)，增加了吸氣肌肉負(fù)