兒內(nèi)科開展臨床藥學的工作體會

兒內(nèi)科開展臨床藥學的工作體會楊麗杰，李丹露，李希娜，王金華（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱，150001）摘要：臨床藥師有別于調(diào)劑室的藥師，更有別于臨床醫(yī)生，需要臨床藥師將臨床知識和藥學知識有機地結(jié)合起來，筆者作為兒內(nèi)科臨床藥師至今已近一年，本文結(jié)合我們深入臨床實踐的體會，初步探討兒科臨床藥師分別從問診、輔助檢查、選藥、藥物劑型，給藥劑量、給藥時間、給藥間隔、用藥監(jiān)護、用藥教育等方面的臨床藥師思路，希望能夠提供一點借鑒。關(guān)鍵詞：兒科；臨床藥學；臨床藥學思路；合理用藥；工作體會臨床藥師要在掌握堅實的藥學專業(yè)基礎知識的基礎上，不斷補充臨床知識，并將藥學知識和臨床醫(yī)學知識有機的結(jié)合起來，形成臨床藥師的臨床藥學思路。在工作的過程中與醫(yī)生、護士建立良好的合作關(guān)系[1]。同時，要活學活用，做到用藥及教育的個體化，這樣才能促進臨床合理用藥，更好的為患者服務[2]。那么，作為兒科的臨床藥師要掌握兒科患者的特點，這樣才能順利的展開臨床藥學工作。1.問診問診應成為臨床藥師所具備的基本技能之一。由于患兒往往無法主述或者主述不清楚、不全面，臨床藥師要加強與家長的交流，取得家長的理解和支持，對于兒科患者不但要掌握患兒的藥物、食物過敏史、家族史、既往用藥史，還要關(guān)注患兒的出生史、喂養(yǎng)史、免疫史等信息。如患兒，男，12m，診斷：肺炎、中度貧血，通過問診我們了解到患兒入我院前曾規(guī)律使用頭孢哌酮舒巴坦鈉6天，癥狀未見好轉(zhuǎn)，那么此次我們就要考慮是不是沒有覆蓋致病菌，因此，我們就要考慮換藥，同時，我們還了解到患兒目前仍以母乳為主，沒有及時添加輔食，故他很有可能為缺鐵性貧血，補血時就要選擇鐵制劑。所以，作為臨床藥師尤其要關(guān)注患兒的既往用藥史、既往過敏史為患兒的合理用藥提供保障和依據(jù)。2.輔助檢查掌握兒童疾病相關(guān)輔助檢查的結(jié)果，準確判斷患兒的病況。一般醫(yī)院化驗單的參考值都是成人的，而兒童的血常規(guī)、免疫球蛋白等的正常值與成人的正常值不同，例如，患兒，男，4歲，血常規(guī)中的白細胞為9.3×109，中性粒細胞占69%，按成人的正常值參考范圍，這屬于一個沒有異常的血常規(guī)化驗值，但對于一個4歲的孩子，中性粒細胞正常比例是50%。所以，作為臨床藥師要有能力讀懂化驗單，這樣才能準確判斷患兒的病況。3.選藥嚴格掌握適應證、禁忌證，正確選擇藥物，小兒并不是成人的縮影。小兒從對藥物的吸收、分布、代謝、排泄，藥物作用的靶器官、副作用，對藥物的耐受性等等都有其特點，在成人身上的輕微副作用在小兒身上可能就是毒性反應，所以，選藥時要注意患兒禁用、慎用的藥物，如氨基糖苷類抗生素、氯霉素、喹諾酮類抗生素、四環(huán)素類抗生素、磺胺類、氨茶堿、美洛昔康、塞萊西布等。例如可待因，為嗎啡類藥物，可直接抑制大腦控制咳嗽的中樞神經(jīng)，達到減輕咳嗽的療效，但兩歲以下的幼兒肝臟功能未發(fā)育完全，無法代謝可待因成份，會出現(xiàn)嘔吐、昏睡、走路不穩(wěn)等副作用。同時要根據(jù)藥敏和既往用藥史等情況共同來確定本次疾病的用藥。族4闊.筐給藥慨劑量史島蠅兒童努用藥覺劑量辜的符計算等方法扎按體曲重、梢體表乎面積幕、炮年齡耽或從惠成人龜劑量費折算稱等多妹種方里法，驅(qū)其中鬧以體勵重計松算方鋼法計衡算最征常用凍，按潛體表廉面積低計算墻更為意精確買，因仰其與狡基礎稱代謝與、腎接小球西濾過包率等呀生理謙功能釘更為好密切社，按究年齡蚊計算臭一般曉用于保劑量持幅度突大罰、不沃十分玻精確經(jīng)的藥弊物，襖從成輕人劑嫂量折境算僅腸用于臂小兒聰劑量證的藥喬物，番但所產(chǎn)得劑沿量一齡般都勿偏小六，故額不常豬用。較盡管慌如此屑，由估于患止兒的指體重芽差異字很大殲，肥愁胖型壇患兒級越來勻越多五，此碼時也磁要綜罰合考為慮用著藥劑市量，普聯(lián)合窩幾種排方法籮[3柳]其。唉5冰.狼選擇辱劑型安近年戰(zhàn)來，鑼兒童池靜脈扣輸液應途徑寧給藥慘呈上剃升趨槐勢，嘴AD戲R（鍋不良棄反應寶）多神在靜窯脈給咳藥時窄出現(xiàn)嘉。W字HO晴將注鳴射液貫人均盒用藥慣次數(shù)誠作為銳合理膀用藥閃的重煌要指錘標之核一，搭因此三建議脆兒童截藥時版，尊在不鵝影響假療效蒼的前振提下櫻能口歪服不聚肌肉伸注射耽，能右肌肉半注射謀不靜侄脈點貪滴贊[底4安]犯。掌且繞口服橡給藥代時以蠻糖漿凝劑為務宜；答油類春藥應對注意扒，絕蒙不能鉤給睡燭熟、膽哭鬧攤或掙今扎的傻嬰兒根喂藥戴，以柳免引芳起油判脂吸匙入性膽肺炎衰；混靜懸劑羽在使銀用前拔應充虛分搖渣勻。蒙由于母嬰兒絡吞咽錯能力據(jù)差，搞且大特多數(shù)筋不肯姥配合瀉家長萌自愿陰服藥僵，在叨必要略時或么對垂踢?；紘@兒虛應繼采用克注射烏方法抄，但味肌肉撓注射效可因趟局部玻血液最循環(huán)涂不足把而影耳響藥環(huán)物吸車收，播故常陣用靜賓脈注砍射和凳靜脈梁點滴頑。服牌用腸內(nèi)溶片陶或控株釋片悉時，礦不能故壓碎厲，否睜則其搞療效漂下降拴，造子成刺榆激鋒，武引起扭惡心奮、嘔貍吐。星6侵.兔給藥膠時間屆嬰幼斯兒胃破腸道什發(fā)育雙不成貫熟，掉胃內(nèi)井酸度飛低于肉成人爛，位3繡歲左戀右才餓達到廣成人盟水平設。所閥以，勿嬰幼春兒的劣用藥丈應當楊非常桂小心都。服冒藥時固間是錄其中句重要翅一環(huán)欣，掌井握好撈給泰藥時餃間，舅可以西在減準少藥手物原額有的搞副作上用，泡在保耐護嬰堡幼兒繩嬌嫩稻的胃使腸道悅的同監(jiān)時，書充分鐮發(fā)揮度藥物杰的療繁效，憂更好蟻更快朵的達票到醫(yī)哄療目消的。跟胃粘專膜保給護劑顫膠體葉鉍劑挎(枸轎櫞酸小肽鉍屑)、是硫糖亂鋁、將生胃盞酮等握，這壓類藥啟物主銀要是謊保護角胃粘播膜，丸使其即免受寺胃酸豈劑胃版蛋白市酶的川刺激延，從姿而促絨進潰喚瘍的腿愈合娃，故濃應在臟飯前死半小匙時和亦睡前捏半小中時服嫁藥最念佳囑；袋驅(qū)蟲找藥四圖氯乙俱烯，妻清晨因空腹剩服用手，可期使藥唇物迅廳速進字入腸勝道，價并保佛持較旨高濃酒度。盼7秘.倆給藥喜間隔芬新生杯兒腎鍬小球嬸濾過廉與腎式小球摘分泌遺功能蜻均差黃，嬰誦兒后豬期這刻些功森能逐傭漸改處善。稠因此盤新生賄兒和牧小嬰謀兒的塵藥物爭劑量速宜小菜、次娘數(shù)少拼。槍嬰幼溉兒、居兒童中感染塔時望，罪常使適用青痰霉素做類或森頭孢傾菌素愿類兩維種時晌間依遷賴性婆藥物層，歷合理矩、科因?qū)W使倡用的期關(guān)鍵例在于售藥物縫使用除后2襪4您h內(nèi)蘆有4競0%突~6貿(mào)0%升的時能間患閘者體帥內(nèi)血型藥濃絮度超蛋過致遙病菌饅MI錫C，盟抗菌每療效括最佳餅，因愿此該臨床楚上需爐要每蘇日多楊次給湯藥貼[門5辰]皇。漫8蕉.掠用藥貞監(jiān)護策與教惠育鑄兒童妖正處跡于生常長發(fā)妙育過獻程，魔酶系鏈統(tǒng)以跡及免醉疫中碧樞系母統(tǒng)發(fā)溉育不飾完善橋，對叮藥物磨的代件謝及竭排泄午速度耐與成姥人不潛盡同蔽，較割成人案易產(chǎn)敲生不辜良反披應。弦臨床牛藥師俗要叮奇囑家搶長嚴億密觀雖察患累兒的逢治療俱效果煌和不意良反奉應的享發(fā)生疏。同亡時要埋注意嶄患兒松的飲筋食與輔運動冶。溪8.革1用臥藥監(jiān)蠅護默患兒倉的幻各臟嶺器功隨能發(fā)填育不恭完全努，生爛病時箭常需孫要靜脈脈與慶口服價并用造，或弟同時斜應用鍋多種旦口服免藥。鞋如患綁有肺末炎的劈小患亭兒經(jīng)拳常會話伴有雕消化煙功能核的改蓬變，議如腹確瀉，冬便秘浩等。詞此時攤，臨兆床藥擋師不航但要框向患露者家給長特崗別交敘待藥嘆物的狠使用旬方法涼、劑班量、芳特殊億貯存蔥方法遍，同套時，脂還要態(tài)交代磁服藥濁時間婦和服蟻藥順份序，努把藥白物之抄間的雀不良致影響勒減少茅到最別低，瑞因為飄小患傅兒自墓己無皮法表宮述自忙己的泳感受腰，叮勿囑患粥兒家煤長要畢嚴密踏觀察絹患兒軋的病程情變貧化，雁從而螺進一屋步保躍證兒吉科臨何床藥峽物的梳合理宮使用慚。宰如口府服阿灰司匹昂林本時，棋除了施要關(guān)殿注惡央心、唇嘔吐花、腹金瀉、債黑便糧等消頌化系海統(tǒng)不柿良反躺應外勤，兒登童竄更遣需要處關(guān)注毫它的倉Re沫ye日綜合侄癥勤。林在用墳藥過教程中喊，復臨床沾藥師遞要加拾強與鋸家長冬的交潤流，房取得楊家長塔的理但解和西支持四，煉并指圾導家吹長提喪高對缺患兒史疾病率狀況羽及治幟療效邀果的列觀察他水平較，叮誕囑患朵兒家爹屬宜要注邀意用湯藥方位面的埋問題核，吧如，隆使用握阿奇埋霉素哪的患詠兒，矩臨床釀藥師托要叮忍囑家妥長禿食物前可影握響阿賓奇霉漏素的紋吸收泊，故撤宜在稈飯前叮1小悟時或泡飯后搶2小標時口檔服，子如服疊用后年出現(xiàn)像腹痛素、上刻腹部礦不適計等胃煤腸道截反應療，可弊在服牲藥前控少量捏進食指（如衰餅干神），縱以提丹高胃土腸道興對阿洽奇霉載素的礙耐受窯性。容也要蔑控制剖患兒嶼的飲剝食和方運動種。哨8.日2聞飲食班為了蝶讓患粥兒順呆利服鳥下藥裳品，仿家長稠經(jīng)常袖是想懇盡辦軌法改揀進藥津物的提口感犯，因獄此汗，會阻把藥密物與墊一些廈飲料量或牛襖奶一尾起服烘用，脫但是毒，牛潛奶不閣能與既鈣制抖劑同悔服，怪果汁泥（尤近其是延橙汁救，柚惕子汁堤等）奮不應藥與藥侮物同記服。蘭重癥聲肺炎痰患兒斜病愈替后的縣飲食粗應以武營養(yǎng)倘物質(zhì)甩的補貸充和后增加道機體母的抗客病能顫力為雷原則余?？傻惯M食受高熱期量、攪高維羅生素擾、高低蛋白洗的易事消化崗食物信，同蠅時多緩食用翠一些霉水果途，不案宜大謠量食旁用含致脂肪晨豐富根的食嫌物拉；爆腹瀉開患兒拿存在屑著消跌化功信能紊蔬亂，吧須菊合理那安排凈飲食茫，達盜到減搭輕胃去腸道濃負擔抽，恢點復消尊化功烤能目離的。透一般糾在補擴充累惰積損胸失階倒段可秋暫禁噸食繪4～咸6衛(wèi)小時滋（母狡乳喂恨養(yǎng)者細除外慚），惡腹瀉土次數(shù)朵減少濫后，至給予恒流質(zhì)摩或半扒流質(zhì)悲如粥禿、面冶條，杰少量愈多餐乒，隨向著病啊情穩(wěn)淋定和溉好轉(zhuǎn)濟，逐榮步過依渡到針正常喝飲食弱。雙緣糖酶狗缺乏桿者，傷不宜耍用蔗園糖，覆并暫月停乳沾類。妹一些貴特殊戀疾病經(jīng)需要忽更加胃嚴格回的控起制飲信食，仔如過練敏性宏紫癜奔患兒病需嚴紫格控臭制飲響食，申一個盾月內(nèi)速禁食愧含有沖動物巴蛋白準的食賄物，牢包括值肉、基魚、濃蛋腸匪、蛋辭糕等控。三損個月掉內(nèi)禁逆食海聰鮮類廚食物叨，包魯括魚畫、蝦擴、蟹究、海院米、驢海帶毒菜等療海里塵生長個的食磁物。票添加止食物樸的時球候需臭要一仗樣一暴樣的陜加，建以防親病情貢加重牌時分島析原槐因。火雖然爐，雷食物起與藥鈔物之烤間的崇相互拐作用將比較運復雜問，但撫是，魄作為壓臨床峽藥師尺研究亞他們勝之間經(jīng)的相僵互作閘用能健夠更沈加有嬌助于早藥學眾服務壯工作宵的質(zhì)訓量。珍8.田3禍運動性因為米患兒礦的自須制能幕力差背，臨立床藥恢師蓋需向縣家長歡交代繞控制坐孩子孤的運每動范直圍和趣強度縫。小如酸急性限血小種板減驗少性味紫癜承患兒具，其素血小定板的窩值如史<2搖0膀×葬10呈9涂/L膜時，查需要貸嚴格陷控制軌患兒四運動孕，不欠能下傘地運夜動，樣即使超在床慮上也疑要輕桂起輕闖臥，麗以防膛臟器廁或腦碑出血扒；重皮癥肺蜓炎初工愈的測患兒錢，宇家長海需控裂制患憐兒的緊運動團，內(nèi)不宜無勞累興，模周邊權(quán)環(huán)境吐要注薄意定伴時開災窗通繪風，紫保持偉室內(nèi)妹空氣催新鮮旬；罷近年復的研愚究表肝明，總運動賺可以畝使胰桑島素糾所作侄用的途細胞傍對胰尼島素叔的敏泊感性造大大篇提高眉，從門而增浪強機喜體葡濟萄糖舊的利戶用，逃有利科于血谷糖的當控制漸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