腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理課件

腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理41、俯仰終宇宙，不樂(lè)復(fù)何如。42、夏日長(zhǎng)抱饑，寒夜無(wú)被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無(wú)予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來(lái)，一日難再晨。及時(shí)當(dāng)勉勵(lì)，歲月不待人。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理41、俯仰終宇宙，不樂(lè)復(fù)何如。42、夏日長(zhǎng)抱饑，寒夜無(wú)被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無(wú)予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來(lái)，一日難再晨。及時(shí)當(dāng)勉勵(lì)，歲月不待人。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥和處理腸外營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。主要營(yíng)養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì)微營(yíng)養(yǎng)素：維生素、微量元素；水和電解質(zhì)數(shù)學(xué)是研究現(xiàn)實(shí)世界數(shù)量關(guān)系和空間形式的一門學(xué)科.而幾何學(xué)主要是研究事物空間形式極其變化規(guī)律的.小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中的幾何初步知識(shí)是幾何學(xué)中最基礎(chǔ)的知識(shí)，這部分知識(shí)在日常生活和生產(chǎn)實(shí)踐中有著廣泛的應(yīng)用.為了加強(qiáng)小學(xué)生的數(shù)學(xué)思考能力，我們就要從他們?nèi)粘５膸缀谓虒W(xué)抓起，通過(guò)知識(shí)的生成、內(nèi)容的延拓和知識(shí)的應(yīng)用這一過(guò)程，逐步培養(yǎng)他們的數(shù)學(xué)思考能力.一、通過(guò)知識(shí)的生成，培養(yǎng)小學(xué)生的數(shù)學(xué)思考能力１.結(jié)合生活情境，經(jīng)歷圖形抽象過(guò)程在小學(xué)幾何教學(xué)中，低年級(jí)主要靠學(xué)生在已有的感性認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，直觀地認(rèn)識(shí)幾何形體，并通過(guò)勢(shì)力逐步了解它們的特征.對(duì)于一個(gè)新的幾何形體，就要從現(xiàn)實(shí)生活情境出發(fā)，使學(xué)生獲得豐富的感性認(rèn)識(shí)，這就需要采用直觀的手段引入.首先可以向?qū)W生提供具有一些相應(yīng)幾何形體特征的實(shí)物的情境，學(xué)生在感知中了解幾何形體進(jìn)而認(rèn)識(shí)其特征.情境的選擇要是學(xué)生熟悉的、與所學(xué)內(nèi)容關(guān)系密切的.如在講兩直線的位置關(guān)系時(shí)，可以創(chuàng)設(shè)這樣的情境：教師拿著兩支筆走進(jìn)教室，“一不小心”把手里的兩支筆掉在地上了，由此引發(fā)學(xué)生的思考：掉在地上的兩支筆會(huì)出現(xiàn)哪幾種情況呢？學(xué)生在對(duì)兩條直線在同一平面上的不同位置關(guān)系進(jìn)行合理猜想后，通過(guò)討論，很快地將幾種位置關(guān)系在腦子里形成了表象.在學(xué)生觀察分析后，要用幾何形體的模型來(lái)表現(xiàn)形體的特征，能使學(xué)生清楚地認(rèn)識(shí)形體的特征.因?yàn)槟Ｐ图扔袑?shí)物的直觀特點(diǎn)，又有幾何形體的抽象性，所以在實(shí)際教學(xué)中能起到好的效果.如在講正方體、長(zhǎng)方體時(shí)，可以用橡皮泥做成模型；講圓柱體、圓錐體時(shí)可以引入相應(yīng)的模型，讓學(xué)生有更加直觀的認(rèn)識(shí)，使學(xué)生能較好地理解和掌握形體特征.２.通過(guò)觀察和動(dòng)手操作，理解圖形平面圖形的認(rèn)識(shí)過(guò)程，一般要經(jīng)過(guò)對(duì)實(shí)物或模型的操作、觀察、比較，最后抽象概括出形體特征.實(shí)驗(yàn)證明，要讓學(xué)生建立起正確的幾何觀念，形成幾何形體的清晰表象，必須讓學(xué)生參與實(shí)踐.在教學(xué)中，教師應(yīng)該創(chuàng)設(shè)各種條件，讓學(xué)生自己去剪一剪、拼一拼、折一折、疊一疊、畫一畫、量一量，通過(guò)各種感官的活動(dòng)，形成空間觀念.在掌握幾何形體特征的教學(xué)中，教師要引導(dǎo)學(xué)生有目的、有順序地進(jìn)行觀察、測(cè)量、比較等活動(dòng)，使學(xué)生通過(guò)掌握形體特征，提高他們的觀察、分析及動(dòng)手操作能力.如在長(zhǎng)方體教學(xué)中，教師首先組織學(xué)生將各自準(zhǔn)備好的橡皮泥有次序地用刀切開(kāi).切一刀，獲得“面”的認(rèn)識(shí)，再橫切一刀，認(rèn)識(shí)什么是“棱”和“頂點(diǎn)”，然后再觀察長(zhǎng)方體，指出“面”、“棱”和“頂點(diǎn)”.接著讓學(xué)生數(shù)一數(shù)長(zhǎng)方體共有幾個(gè)面、幾條棱、幾個(gè)頂點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生觀察面與面、棱與棱之間的關(guān)系，這樣就認(rèn)識(shí)了長(zhǎng)方體的主要特征.最后，讓學(xué)生學(xué)會(huì)看長(zhǎng)方體的透視圖，認(rèn)識(shí)長(zhǎng)方體的長(zhǎng)、寬和高.在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生較好地認(rèn)識(shí)了長(zhǎng)方體的特征，同時(shí)培養(yǎng)了他們的觀察能力和動(dòng)手操作能力.讓學(xué)生親自實(shí)踐、操作，確實(shí)是使學(xué)生形成關(guān)于幾何形體正確而清晰的表象的一個(gè)主要途徑.這些實(shí)踐活動(dòng)必須適合小學(xué)生的年齡特點(diǎn)，這樣有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，使學(xué)生的學(xué)習(xí)處于主動(dòng)地位，又有利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力，使幾何初步知識(shí)的教學(xué)收到較好的效果.二、通過(guò)知識(shí)的應(yīng)用，培養(yǎng)小學(xué)生的數(shù)學(xué)思考能力１.應(yīng)用幾何形體的特征，解釋生活問(wèn)題例如，在教學(xué)三角形一課中，讓學(xué)生操作感知三角形的穩(wěn)定性后，教師可以讓學(xué)生舉例，在我們?nèi)粘Ｉ钪校憧吹竭^(guò)哪里應(yīng)用了三角形的穩(wěn)定性？學(xué)生在理解了三角形的穩(wěn)定性這個(gè)原理后，會(huì)舉出很多生活實(shí)例：如自行車的三腳架、工地上的吊車、支撐樹(shù)木的桿子等等都呈三角形.很多學(xué)生都會(huì)不由地發(fā)出感嘆：“哇，原來(lái)是這樣?。　边@說(shuō)明他們已經(jīng)將這個(gè)幾何知識(shí)內(nèi)化了，并應(yīng)用到了生活實(shí)踐，而且對(duì)生活現(xiàn)象作了科學(xué)的解釋.２.以幾何知識(shí)的價(jià)值，增進(jìn)對(duì)應(yīng)用數(shù)學(xué)的信心許多幾何知識(shí)的學(xué)習(xí)并不單單是為了獲取知識(shí)，更重要的是為了服務(wù)于社會(huì)，使許多事情最優(yōu)化.幾何知識(shí)在生活中的應(yīng)用十分廣泛，教學(xué)中應(yīng)常常從學(xué)生的生活經(jīng)驗(yàn)和已有的知識(shí)背景出發(fā)，向他們展示生活這個(gè)大舞臺(tái)中處處有幾何，使學(xué)生感受到幾何知識(shí)在生活中的實(shí)際價(jià)值，從而激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)幾何知識(shí)的興趣和愛(ài)好，增進(jìn)對(duì)應(yīng)用數(shù)學(xué)的信心，使他們養(yǎng)成主動(dòng)應(yīng)用于實(shí)踐的習(xí)慣，這就需要教師在平時(shí)的幾何教學(xué)中加以培養(yǎng).例如，吳老師在教學(xué)《圓的認(rèn)識(shí)》一課時(shí)，首先提問(wèn)：“生活中，你在哪里見(jiàn)過(guò)圓？”“硬幣是圓的.”“碗口是圓的.”“皮球是圓的.”“車輪是圓的.”……從學(xué)生們頭腦中眾多的圓抽取出平面圖形的圓，“車輪為什么要造成圓形的？”不知誰(shuí)在下面喊了一句：“它沒(méi)棱沒(méi)角，便于滾動(dòng).”吳老師隨手在黑板上畫了一個(gè)橢圓，“它也沒(méi)棱沒(méi)角，車輪是否可以制成這樣子的呢？”一次次的設(shè)問(wèn)，引發(fā)了學(xué)生的疑問(wèn)和好奇.銀幕上電腦軟件的演示伴隨著不同形狀的轱轆的汽車上前進(jìn)，軸心移動(dòng)留下了一條條的痕跡，又一次引起了同學(xué)們的思考興趣和欲望.（如圖）“為什么圓以獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)使全世界的汽車設(shè)計(jì)者都對(duì)它情有獨(dú)鐘呢？難道銀幕上的演示還沒(méi)能領(lǐng)略圓的知識(shí)在生活中的價(jià)值嗎？”聽(tīng)到吳老師富有挑戰(zhàn)的設(shè)問(wèn)，大家都想親手試試，從而發(fā)現(xiàn)圓的奧秘.數(shù)學(xué)很有用，不是靠老師的說(shuō)教，不是靠課堂上貼標(biāo)簽.而是需要孩子們親身體驗(yàn)，如一位教師在揭示“三角形的穩(wěn)定性”時(shí)，沒(méi)有照本宣科，而是創(chuàng)設(shè)了一個(gè)很有價(jià)值的生活情境：有一把椅子搖搖晃晃的，應(yīng)該怎樣才能使它穩(wěn)固呢？這個(gè)問(wèn)題就是生活中會(huì)遇到的，這樣的教學(xué)使學(xué)生在學(xué)到深刻的幾何知識(shí)的同時(shí)，也使他們養(yǎng)成了把幾何知識(shí)應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)生活的習(xí)慣.總之，幾何教學(xué)也是如此，應(yīng)該把數(shù)學(xué)思考能力的培養(yǎng)貫穿于整個(gè)過(guò)程.學(xué)生應(yīng)在教師的幫助下，在已有的認(rèn)知發(fā)展水平和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，通過(guò)觀察、分析、比較和動(dòng)手操作，親身經(jīng)歷將實(shí)際問(wèn)題抽象成數(shù)學(xué)模型并進(jìn)行解釋與應(yīng)用的過(guò)程.使學(xué)生的數(shù)學(xué)思考能力得到形成、發(fā)展、強(qiáng)化與內(nèi)化的過(guò)程，并能清晰、有條理地表達(dá)自己的思考過(guò)程，做到言之有理、落筆有據(jù).前言國(guó)務(wù)院辦公廳于2015年發(fā)布關(guān)于深化高等學(xué)校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革的實(shí)施意見(jiàn)，其中對(duì)高校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育做出明確要求。一年多來(lái)，高校創(chuàng)業(yè)教育取得了成效，但不可避免的也存在一些問(wèn)題，農(nóng)林高校也是如此。如何正確認(rèn)識(shí)農(nóng)林高校的不同之處，充分發(fā)揮農(nóng)林院校的優(yōu)勢(shì)資源進(jìn)行創(chuàng)業(yè)教育是亟須解決的。本文對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行分析，擬提出解決思路。一、農(nóng)林高校創(chuàng)業(yè)教育的可能性和必要性（一）農(nóng)林類高校創(chuàng)業(yè)教育的可能性。在創(chuàng)業(yè)教育對(duì)象上，相比綜合類高校而言，農(nóng)林類高校的學(xué)生更加務(wù)實(shí)肯干，因?yàn)檗r(nóng)林類專業(yè)知識(shí)的熏陶，促使學(xué)生養(yǎng)成了良好的動(dòng)手能力以及吃苦耐勞的品格，這更有利于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)業(yè)熱情和活力，為創(chuàng)業(yè)教育提供了便利。在創(chuàng)業(yè)教育資源上，相比其他高校，創(chuàng)業(yè)教育專業(yè)性更強(qiáng)，實(shí)施起來(lái)更可觀，創(chuàng)業(yè)平臺(tái)更廣泛，因而農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育是可能的而且是必要的。（二）農(nóng)林類高校創(chuàng)業(yè)教育的必要性。在國(guó)家政策層面，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化高等學(xué)校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革的實(shí)施意見(jiàn)》指出，“2015年我國(guó)將要進(jìn)一步深化各高校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革，加快培養(yǎng)規(guī)模宏大、富有創(chuàng)新精神和勇于投身實(shí)踐的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才隊(duì)伍，從而為國(guó)家持續(xù)提供人才保障和智力支撐”。實(shí)施創(chuàng)業(yè)教育是國(guó)家政策的引導(dǎo)，農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育也是必要的。在學(xué)校層面，實(shí)施創(chuàng)業(yè)教育是加快建成“雙一流”的要求，創(chuàng)業(yè)教育著力推進(jìn)成果轉(zhuǎn)化，深化產(chǎn)教融合，提升了高等學(xué)校的綜合實(shí)力。在人的發(fā)展層面，進(jìn)行創(chuàng)業(yè)教育是實(shí)現(xiàn)人的全面發(fā)展，增加就業(yè)渠道的一種方式。更多的學(xué)生會(huì)在掌握創(chuàng)業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，理性科學(xué)創(chuàng)業(yè)，避免的不必要的損失。二、農(nóng)林高校創(chuàng)業(yè)教育存在的問(wèn)題（一）創(chuàng)業(yè)教育氛圍不濃。農(nóng)林高校因其專業(yè)的特殊性，校園大都位于城市郊區(qū)，雖然給教學(xué)科研提供了大大的便利，但是在創(chuàng)業(yè)信息的搜集，創(chuàng)業(yè)政策的獲取，創(chuàng)業(yè)氛圍的感知上比一般高校的學(xué)生要弱。因而對(duì)創(chuàng)業(yè)教育的積極性有所欠缺。由于競(jìng)爭(zhēng)壓力不強(qiáng)，創(chuàng)業(yè)教育的效果也受到影響。（二）創(chuàng)業(yè)實(shí)踐平臺(tái)被忽視。農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐平臺(tái)可以選擇農(nóng)村、企業(yè)或者是校園。無(wú)論是何種形式，只要真正運(yùn)用在課程中都可以達(dá)到創(chuàng)業(yè)教育的目的。而在目前的農(nóng)林高校中這些實(shí)踐平臺(tái)都沒(méi)有發(fā)揮作用。高校老師在進(jìn)行創(chuàng)業(yè)課程的講解中，沒(méi)有真正做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。使得一部分經(jīng)過(guò)創(chuàng)業(yè)教育的學(xué)生在真正的創(chuàng)業(yè)實(shí)踐中感到理論與實(shí)踐脫節(jié)。（三）創(chuàng)業(yè)教育體系不完善。創(chuàng)業(yè)教育相比其他課程起步晚，基礎(chǔ)薄，體系還不健全。沒(méi)有充分挖掘各方面的教育資源，各方創(chuàng)業(yè)教育的力量沒(méi)有參與到創(chuàng)業(yè)教育的體系中來(lái)。單純的依靠創(chuàng)業(yè)教育教師的授課略顯單薄。教育過(guò)程中往往忽視了朋輩、企業(yè)、導(dǎo)師力量之間的資源整合。這就需要構(gòu)建體系完善的創(chuàng)業(yè)教育模式。三、農(nóng)林高校創(chuàng)業(yè)教育的模式構(gòu)建探究（一）創(chuàng)建濃厚的創(chuàng)業(yè)教育校園氛圍主要通過(guò)顯性教育和隱性教育教育兩個(gè)途徑來(lái)創(chuàng)建濃厚的創(chuàng)業(yè)教育校園氛圍。顯性教育主要是通過(guò)增加創(chuàng)業(yè)教育課程的吸引力，利用大學(xué)生喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式來(lái)開(kāi)展課程，比如網(wǎng)絡(luò)課程，學(xué)術(shù)沙龍。這些相比傳統(tǒng)的課堂講授所取得的效果更好。隱性教育主要是在校園中張貼橫幅，多宣傳創(chuàng)業(yè)實(shí)例，舉辦創(chuàng)業(yè)類比賽，成立創(chuàng)業(yè)教育相關(guān)社團(tuán)，將創(chuàng)業(yè)教育與校園文化緊密結(jié)合在一起，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)創(chuàng)業(yè)教育的了解和學(xué)習(xí)。（二）搭建農(nóng)林特色創(chuàng)業(yè)教育平臺(tái)農(nóng)林高校的專業(yè)很有特色，因而農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育實(shí)踐平臺(tái)選擇也很廣泛。既可以選擇深入農(nóng)村，與農(nóng)戶結(jié)成幫對(duì)。也可以深入企業(yè)，在企業(yè)實(shí)踐中開(kāi)展創(chuàng)業(yè)教育。更可以因地制宜，利用校內(nèi)資源開(kāi)展創(chuàng)業(yè)教育。這其中離不開(kāi)學(xué)校相關(guān)部門的政策扶持，要通過(guò)官方途徑與相關(guān)方面達(dá)成共識(shí)，搭建校農(nóng)創(chuàng)業(yè)、校企創(chuàng)業(yè)、校內(nèi)創(chuàng)業(yè)的特色平臺(tái)，讓學(xué)生在更廣闊的創(chuàng)業(yè)教育平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)目標(biāo)和價(jià)值。（三）構(gòu)建三位一體的創(chuàng)業(yè)教育體系首先要充分利用朋輩之間的帶動(dòng)作用，班級(jí)里設(shè)立創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育的宣傳和指導(dǎo)，同時(shí)邀請(qǐng)高年級(jí)學(xué)生進(jìn)行講座指導(dǎo)解決一部分同學(xué)在創(chuàng)業(yè)中的種種難題。其次和企業(yè)建立合作，邀請(qǐng)企業(yè)相關(guān)人員擔(dān)班級(jí)或者學(xué)院的創(chuàng)業(yè)教育顧問(wèn)，積極向?qū)W生進(jìn)行社會(huì)經(jīng)驗(yàn)傳達(dá)和創(chuàng)業(yè)政策講解。再次是校園創(chuàng)業(yè)教育老師的科學(xué)引導(dǎo)，通過(guò)參加創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)和講座強(qiáng)化創(chuàng)業(yè)教育導(dǎo)師的素質(zhì)從而達(dá)到改進(jìn)課程的目的?？偨Y(jié)在農(nóng)林高校開(kāi)展創(chuàng)業(yè)教育具有實(shí)施性而且也十分必要。在創(chuàng)業(yè)教育的過(guò)程中，由于農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)氛圍不濃，創(chuàng)業(yè)教育平臺(tái)被忽視，教育體系不完善，其創(chuàng)業(yè)教育發(fā)展受到阻礙。通過(guò)顯性教育和隱性教育營(yíng)造濃厚的創(chuàng)業(yè)教育氛圍，搭建校農(nóng)合作、校企合作、校內(nèi)合作的創(chuàng)業(yè)教育平臺(tái)，以及構(gòu)建朋輩、企業(yè)顧問(wèn)、校園到時(shí)三位一體的創(chuàng)業(yè)教育體系來(lái)改進(jìn)農(nóng)林高校的創(chuàng)業(yè)教育不失為一種解決思路。WilmoreDW,DudrickSJ.JAMA.1968;203:860-4第一個(gè)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患兒Firstbaby：先天性腹壁缺損，腸狹窄蔣朱明教授（1999年）?蔣朱明，朱預(yù)，曾憲九等。腸外和腸內(nèi)要素營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合用于腸瘺。中華外科雜志.1979，（1）?鄒忠壽，黎介壽等。兒科靜脈營(yíng)養(yǎng)。兒外科專輯，1979，2?吳肇漢，吳肇光。靜脈營(yíng)養(yǎng)用于腸瘺。上海醫(yī)學(xué)雜志，1979，2國(guó)內(nèi)現(xiàn)代腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)踐圖為1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者、三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影NicholasE,JustinA,JosefE.Chapter7–MetabolisminSurgicalPatients.SabistonTextbookofSurgery.17th.,2004Elsevier

二十世紀(jì)外科學(xué)的重要成就

?營(yíng)養(yǎng)支持?抗生素的發(fā)展?重癥監(jiān)護(hù)?麻醉技術(shù)的進(jìn)步?器官移植營(yíng)養(yǎng)支持目的變遷過(guò)去：維持手術(shù)患者的氮平衡，保持患者的瘦肉體，現(xiàn)在：維護(hù)臟器、組織和免疫功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)目標(biāo)：改善臨床結(jié)局（死亡率、并發(fā)癥、住院日）現(xiàn)今營(yíng)養(yǎng)支持的目的

補(bǔ)充性營(yíng)養(yǎng)支持 原有營(yíng)養(yǎng)不良，或丟失量過(guò)大 維護(hù)性營(yíng)養(yǎng)支持 病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時(shí)間較長(zhǎng)（>5d） 治療性營(yíng)養(yǎng)支持 藥理性營(yíng)養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)高峰論壇－2009，北京”講座*IMS數(shù)據(jù)庫(kù)資料（按全國(guó)藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）

營(yíng)養(yǎng)支持在中國(guó)迅速發(fā)展?2000年-臨床應(yīng)用量迅速增?2005年大約1600000患者接受PN*（PN/EN10:1）160000患者接受EN*?2007年大約2400000患者接受PN*（PN/EN8:1）300000患者接受EN*腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥置管并發(fā)癥：留置中心靜脈導(dǎo)管過(guò)程中導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如氣胸、血胸、動(dòng)脈損傷、空氣栓塞、心率不齊等；輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥：包括感染、血栓性靜脈炎、導(dǎo)管斷裂和閉塞等。代謝性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥；腸外營(yíng)養(yǎng)置管并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管PICC

中心靜脈置管并發(fā)癥?血胸和氣胸?縱隔損傷：積液，血腫；?血腫：?空氣栓塞；?動(dòng)脈和靜脈損傷?位置異常：頸內(nèi)、對(duì)側(cè)；?神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；?心率失常。?胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見(jiàn)；恰當(dāng)處理緊急處理急重癥、大手術(shù)，短期留PICC與CVC的比較PICCCVC外周穿刺頸內(nèi)、鎖骨下穿刺穿刺危險(xiǎn)小盲穿

穿刺成功率高穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)外周留置軀干部位留置 感染率低(<2%)感染率高(>26%)

留置時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)月至1短期留置 年)長(zhǎng)期靜脈輸液置腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑相關(guān)并發(fā)癥感染：最常見(jiàn)的中心靜脈輸注路徑并發(fā)癥血栓性靜脈炎：最常見(jiàn)的周圍靜脈輸注導(dǎo)管問(wèn)題：閉塞、斷裂或滲漏輸注路徑相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管感染并發(fā)癥（1－3％）穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血營(yíng)養(yǎng)液污染細(xì)菌易位。

導(dǎo)管入口感染：導(dǎo)管入口感染在入口2cm范圍內(nèi)清楚可見(jiàn)分泌物、膿液或炎癥現(xiàn)象（紅斑、壓痛和硬化）處理：局部換藥，消炎液清洗，應(yīng)用抗生素導(dǎo)管感染并發(fā)癥輸注路徑感染：導(dǎo)管所處?kù)o脈路徑可見(jiàn)炎癥征象處理：局部換藥，周圍和中心靜脈血培養(yǎng)如感染范圍局限，等待血培養(yǎng)結(jié)果再處理如為短期置管可拔除導(dǎo)管，改用周圍，24h抗生素全身治療后在其他部位再置管導(dǎo)管感染并發(fā)癥導(dǎo)管感染并發(fā)癥電鏡掃描圖顯示大量葡萄球菌粘附在PUR導(dǎo)管外表面.導(dǎo)管經(jīng)過(guò)48小時(shí)的葡萄球菌培養(yǎng)粘液培育.導(dǎo)管敗血癥：嚴(yán)重，威脅生命臨床表現(xiàn)發(fā)熱38－39℃；但需排除其他感染源（痰、尿或傷口分泌液培養(yǎng)）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高周圍/中心靜脈血和管尖陽(yáng)性細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果一致導(dǎo)管感染并發(fā)癥感染控制后可回復(fù)PN,首選周圍靜脈

導(dǎo)管感染并發(fā)癥導(dǎo)管敗血癥處理： 暫時(shí)停PN

拔除導(dǎo)管或重新置管 廣譜抗生素治療 定期進(jìn)行血培養(yǎng)作者病例數(shù)感染率(%)插管途徑MukauL(1992)1270.18CVCKathleen(1997)7750.026PICCAbi-Nader(1993)940.048PICCKathryn(1998)3000.006PICCHYYeund(1998)1110.64PICCHYYeund(1998)1091.1CVCJiangZM(1998)900PICCCVC和PICC的感染率比較癥狀加重，拔除導(dǎo)管

血栓性靜脈炎（PICC常見(jiàn)）?臨床表現(xiàn)：局部不適、壓痛、紅斑（線）等?處理：制動(dòng)，監(jiān)測(cè)臂圍 外用藥物：喜療妥等 物理治療 非甾體消炎藥：芬必得等 暫時(shí)停止或緩慢輸注PN，導(dǎo)管扭曲靜脈腔內(nèi)纖維蛋白堵塞脂肪淤積（PN>14天）纖維蛋白堵塞：血液滲出,進(jìn)入管路(PN<7－14天)不明原因地閉塞導(dǎo)管閉塞?胸部X線檢查:了解導(dǎo)管位置?10ml注射器進(jìn)行肝素鹽水（10U/ml）沖管?疑閉塞由脂肪淤積所致，可用70%酒精4ml沖管?疑閉塞由纖維蛋白引起，初次通管6h后用尿激酶封管（成人:1ml中含5000IU,小兒:NS稀釋至2－3ml）?拔出導(dǎo)管，另置新管導(dǎo)管閉塞的處理檢查導(dǎo)管末端位置?斷裂原因：灌注用力過(guò)度或?qū)Ч苜|(zhì)量缺陷引起?處理：立即用鉗阻斷斷裂的近心端以免發(fā)生空氣栓塞和感染、拔出導(dǎo)管（介入或手術(shù)）?滲漏：由于導(dǎo)管移位營(yíng)養(yǎng)液滲漏血管外組織所致?處理：熱敷或物理治療導(dǎo)管斷裂和滲漏腸外營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥急性并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂（K,Na,瘀膽和肝功能損害腸屏障功能損害腎前性氮質(zhì)血癥腸外營(yíng)養(yǎng)代謝并發(fā)癥Cl,Ca,P等）高血糖、低血糖高脂血癥和脂肪超載綜合癥慢性并發(fā)癥：機(jī)制復(fù)雜，處理困難代謝性骨病再喂養(yǎng)綜合癥低血糖（<90mg/dl,嚴(yán)重<50mg/dl）

血糖濃度不穩(wěn)定：PN將葡萄糖直接輸入循環(huán)系統(tǒng)，不 同于胃腸道內(nèi)葡萄糖那樣直接刺激機(jī)體引起胰腺胰島 素的分泌，機(jī)體對(duì)PN刺激引起的胰島素分泌具有滯后 性和強(qiáng)度降低現(xiàn)象，導(dǎo)致血糖時(shí)高時(shí)低，難以調(diào)控 其他原因 突然停止PN

胰島素用量過(guò)大PVC袋對(duì)胰島素可能有吸附作用低血糖的危害?臨床表現(xiàn)：心率過(guò)快、面色蒼白、四肢濕冷、震顫、乏力、煩躁不安、甚至神志模糊，嚴(yán)重者呈休克癥狀。?危害：低血糖休克有損中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病情進(jìn)展迅速,若搶救不及時(shí)，往往會(huì)致死。加強(qiáng)臨床護(hù)理和觀察低血糖的處理

控制營(yíng)養(yǎng)液的胰島素劑量 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖（6.1-8.4mmol/L） 控制輸注速度（100-150ml/h,>12h/d） 胰島素與營(yíng)養(yǎng)液充分混勻 定時(shí)輕輕振蕩袋壁 避免突然中斷PN輸注

高血糖(>150mg/dl,嚴(yán)重>300mg/dl)

葡萄糖過(guò)量輸入超過(guò)機(jī)體代謝能力 （4～5mg/kg/min） 內(nèi)源性胰島素分泌不足（糖尿?。? 外源性胰島素補(bǔ)充不夠 機(jī)體出現(xiàn)胰島素阻抗高危人群：糖尿病、胰腺炎、胰腺手術(shù)、全身感染、肝病及使用皮質(zhì)激素等引起血糖升高的因素合并糖尿?。禾悄虿〉陌l(fā)生率全球約2.8%，中國(guó)3.2％糖耐量異常者全球約7.5%，中國(guó)超過(guò)4000萬(wàn)老年人（>60）美國(guó)20％，中國(guó)6.77胰島素拮抗

創(chuàng)傷,手術(shù),感染...

下丘腦、垂體、腎上腺皮質(zhì)交感、腎上腺髓質(zhì) 糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺促蛋白分解促糖異生胰島素分泌胰高血糖素生長(zhǎng)激素 葡萄糖利用糖原分解脂肪分解

應(yīng)激性高血糖血漿中脂肪酸 應(yīng)激性糖尿及酮體

能量需求增加10%-20%，組織修復(fù)再生緩慢機(jī)體能量消耗、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗----------------營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）胰島素敏感性(%)Thorelletal:CurrOpinClinNutrMetabCare1999外科術(shù)后胰島素敏感性下降

100 80 60 40 20 0

-2Op02468101214161820

術(shù)后天數(shù)CelyCM,etal..Chest,2004,126:879–887無(wú)HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平（ICU,516例）

ICU患者:96％有高血糖有HbAlc異常創(chuàng)傷后患者的血糖水平（ICU,516例）Laird,etal.JTrauma2004;56(5):1058-1062.

高血糖對(duì)創(chuàng)傷后患者臨床結(jié)局的影響死亡率增加2.2倍感染率增加3倍機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)住院時(shí)間延長(zhǎng)住ICU時(shí)間延長(zhǎng)Laird,etal.JTrauma,2006,59:80

高血糖的后果

圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加：感染、中風(fēng) 急性心梗后心血管事件發(fā)生率上升 加重中風(fēng)患者腦損害 加重顱腦損傷患者的神經(jīng)功能損害Neurosurgery.2006,58:1066Stroke.2006,37:708Stroke.2006,37:8Circulation.2006,113:e795VandenBerghe報(bào)告

(%)10 8.0%強(qiáng)化胰島素治療：死亡風(fēng)險(xiǎn)減少32％，95 %可信區(qū)間,2％－55％,P<0.045 0 p<0.04研究組:目標(biāo)血糖4.4-6.1mM血糖↑→白細(xì)胞功能下降→感染↑→死亡率↑

spelling：VandenBerghe,etal.N.Engl.J.Med.,2001,345:1361高血糖的臨床表現(xiàn)初期為倦怠，升至22.2－33.6mmol/L或更高時(shí)，可致高滲性利尿（>1000ml/h）、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損高滲性非酮性高血糖性昏迷（死亡率高達(dá)40～50％）一般處理皮下注射胰島素或增加靜脈用量高滲性非酮性高血糖性昏迷緊急處理停輸含糖溶液輸?shù)蜐B或等滲氯化鈉，內(nèi)加胰島素防治急性腦水腫高血糖的處理高脂血癥（甘油三酯）

原因：處理： 脂肪乳輸入過(guò)快或過(guò)多控制脂肪乳用量1～1.5 g/kg

劑保護(hù)肝臟功能 肝功能損害應(yīng)用肉毒堿 脂肪廓清能力受損定期監(jiān)測(cè)血脂CSPEN指南推薦：TG>3.5mmol/L，應(yīng)減少脂肪乳用量；

TG>4－5mmol/L，應(yīng)避免使用脂肪乳；脂肪超載綜合癥臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大等癥狀時(shí)處理：立即停止輸脂肪乳劑檢查血脂水平腎前性氮質(zhì)血癥

原因：PN處方中非蛋白熱卡供給不足 氨基酸脫氨基燃燒供能（Bun↑） 脫水狀態(tài)加重惡性循環(huán) 處理：PN處方合適的氮熱比可有效預(yù)防 監(jiān)測(cè)體重、水平衡、血清尿素氮CSPEN指南推薦：PN處方中氮熱比1：100-150低磷血癥（<1mg/dL）臨床表現(xiàn)：感覺(jué)異常、肌肉無(wú)力、驚厥、昏迷等預(yù)防：補(bǔ)充7～15mmol/天其他如血漿白蛋白低淤膽和肝膽功能異常發(fā)生率在8.6-84%，病因：

長(zhǎng)期禁食給予PN（>2周） 營(yíng)養(yǎng)液成分不當(dāng) 感染 回腸疾病 早產(chǎn)及低出生體重瘀膽臨床表現(xiàn)：,尿膽紅素增高,尿色輕度加深,灰白色糞便、黃疸和皮膚瘙癢病理學(xué)特征:光鏡下示膽小管阻塞、增生，膽栓形成,肝細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)色素顆粒,膽管纖維化。生化檢查:血清膽汁酸(BAs)、膽紅素、AKP、γ-GT、5’-核苷酸酶及亮氨酸氨基酞酶(LOT)升高。診斷大多數(shù)依賴于高膽紅素血癥。淤膽一旦出現(xiàn),就持續(xù)存在長(zhǎng)期的膽囊膽汁淤積則形成膽泥和膽石，并發(fā)急性膽囊炎肝功能損害較長(zhǎng)時(shí)間的肝膽汁淤積可引起肝損害包括：不可逆的慢性肝病、肝細(xì)胞分泌膽汁功能不正常、膽汁酸腸肝循環(huán)障礙,肝、胰島素/胰高血糖素等激素的紊亂；嚴(yán)重者繼發(fā)膽汁性纖維化或肝硬化。盡可能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

淤膽和肝功能異常的處理減少非蛋白的熱量供給，高危病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 密切觀察體征改變適當(dāng)應(yīng)用抗生素定期復(fù)查肝功能 必要時(shí)肝膽B(tài)超檢查腸萎縮和屏障功能損害長(zhǎng)期禁食腸上皮絨毛萎縮變稀皺褶變平腸壁變薄腸道屏障結(jié)構(gòu)受損功能減退腸粘膜屏障

①機(jī)械屏障：完整的腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表 面的粘液； ②化學(xué)屏障：腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽 鹽、溶菌酶和IgA等； ③生物屏障：腸道的正常菌群及其產(chǎn)物； ④免疫屏障：腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì) 胞等。 腸道粘膜需從腸腔內(nèi)攝取營(yíng)養(yǎng)底物供自身利用，占總營(yíng)養(yǎng)底物攝取的70%,其余30%來(lái)自動(dòng)脈血液供給。長(zhǎng)期PN導(dǎo)致腸粘膜屏障損害！對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑

內(nèi)毒素&細(xì)菌

內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）

腸粘膜屏障

（對(duì)抗損害）通過(guò)淋巴管或GALT血管的移位細(xì)菌移位SIRS腸源性感染淤膽導(dǎo)管敗血癥腸屏障功能損害的后果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選補(bǔ)充含谷氨酰胺短不飽和脂肪酸腸屏障功能的維護(hù)術(shù)前術(shù)后10d

某研究（RCT、老年患者、PN:EN)0.080.070.060.05 EN0.040.030.02差值：EN0.012±0.0110.01 0p<0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36

谷氨酰胺濃度（umol/L）700600500400EN PN200100差值：EN-19±49

0

術(shù)前術(shù)后10d

p<0.01朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）7372 22071215 21070EN PNPN 1956867 18066

術(shù)前術(shù)后10d

P>0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36EN組PN組累計(jì)6d氮平衡30.3±24.0－16.1±87.1*感染并發(fā)癥12消化道反應(yīng)40導(dǎo)管并發(fā)癥00術(shù)后住院日13.2±5.614.0±5.2營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、預(yù)后和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例變遷

20%

EN EN80%20%

90年代

90%2000年

某研究(RCT,aged,Glnenriched)

內(nèi)毒素血癥腸通透性實(shí)驗(yàn)

L/Mratio0.090.080.070.06