醫(yī)學(xué)專題-股骨頸骨折的PBL模式查房

股骨頸骨折的PBL模式(móshì)查房第一頁，共五十五頁。編輯ppt查房(cháfánɡ)目的查房(cháfánɡ)目的一、熟悉股骨頸骨折的相關(guān)知識（定義、病因、解剖特點、癥狀體征、治療原則）二、掌握股骨頸骨折的護理（術(shù)前及術(shù)后護理問題及措施、功能鍛煉、康復(fù)(kāngfù)指導(dǎo)）三、了解PBL查房形式第二頁，共五十五頁。編輯ppt目錄(mùlù)

病情(bìngqíng)介紹疾病(jíbìng)知識介紹病史回顧及護理出院指導(dǎo)第三頁，共五十五頁。編輯ppt病情(bìngqíng)介紹一般資料：患者，女，59歲，因“跌仆致左髖部腫痛、活動受限10小時”由急診擬“左股骨頸骨折”收住入院，平車推入病房。入院時，患者左髖部腫痛，疼痛評分為3分，活動不利。中醫(yī)(zhōngyī)辯證：舌紫，苔薄白，脈弦細(xì)，證屬“氣滯血瘀”第四頁，共五十五頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)診斷中醫(yī)(zhōngyī)診斷骨斷筋傷西醫(yī)(xīyī)診斷左股骨頸骨折第五頁，共五十五頁。編輯ppt病情介紹(jièshào)——四史既往(jìwǎnɡ)史：2003年在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院行“子宮肌瘤切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好。個人史：出生生長于原籍，無疫區(qū)居住史及疫水接觸史。過敏史：無。家族史：無。第六頁，共五十五頁。編輯ppt體格檢查T：36.9℃P：68次/分R：18次/分BP：160/78mmHg

舌紫，苔薄白，脈弦細(xì)。患者神清，精神可，營養(yǎng)良好，查體合作。聽診呼吸(hūxī)規(guī)整，呼吸(hūxī)音粗，兩肺底可及極少量濕啰音第七頁，共五十五頁。編輯ppt?？?zhuānkē)檢查左髖部疼痛(téngtòng)，活動受限，左下肢外旋短縮畸形，左腹股溝中點壓痛（+），縱軸叩擊痛(+)，局部皮膚無破潰，患肢足背動脈搏動正常，足趾活動可，末梢血運及感覺好。第八頁，共五十五頁。編輯ppt輔助(fǔzhù)檢查攝左髖部正側(cè)位片及骨盆(gǔpén)平片示左股骨頸骨折(gǔzhé)頭顱CT、心電圖未示明顯異常第九頁，共五十五頁。編輯ppt股骨頸骨折(gǔzhé)——定義解剖概要股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆結(jié)節(jié)(jiéjié)間線定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點(tèdiǎn)：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）第十頁，共五十五頁。編輯ppt股骨頸骨折(gǔzhé)——分型按骨折(gǔzhé)線部位分類按X線表現(xiàn)分類按移位程度分類第十一頁，共五十五頁。編輯ppt股骨頭的血供

第十二頁，共五十五頁。編輯ppt按骨折(gǔzhé)部位頭下型經(jīng)頸型基底(jīdǐ)型骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生(fāshēng)股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大第十三頁，共五十五頁。編輯ppt按X線表現(xiàn)(biǎoxiàn)分類2、按骨折線斜度：

Pauwels將其分為(fēnwéi)：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。遠(yuǎn)端骨折線與兩髂嵴連線形成的角度稱Pauwels角。其中Ⅰ型為外展型骨折，Pauwels角＜30°；Ⅱ型為內(nèi)收型骨折，Pauwels角＞50°；Ⅲ型為外旋型骨折，Pauwels角＞70°;第十四頁，共五十五頁。編輯ppt按移位(yíwèi)程度（Garden分類）按移位程度(chéngdù)：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位第十五頁，共五十五頁。編輯ppt股骨頸骨折(gǔzhé)——臨床表現(xiàn)畸形(jīxíng)疼痛(téngtòng)功能障礙患肢短縮臨床表現(xiàn)股骨頸骨折腫脹第十六頁，共五十五頁。編輯ppt股骨頸骨折(gǔzhé)——治療保守(bǎoshǒu)治療手術(shù)(shǒushù)治療皮牽引骨牽引T型鞋空心螺釘內(nèi)固定三刃釘內(nèi)固定人工髖關(guān)節(jié)置換目的：消除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能第十七頁，共五十五頁。編輯ppt病史(bìnɡshǐ)回顧(術(shù)前)入院當(dāng)日二級護理、普食、左髖部腫痛，疼痛評分為3分，活動不利。左下肢皮牽引、。患者Branden評分為17分，予臥氣墊床休息，患肢予軟枕墊高，末梢血運好。活血化瘀治療、完善相關(guān)化驗檢查入院后1-2日鼓勵患者行手拉吊環(huán)收腹抬臀運動。停臥氣墊床入院后3日大便3日未解，訴腹脹不顯。乳果糖口服液10g每日2次口服入院后4日大便干結(jié)難解，遵醫(yī)囑予開塞露40ml塞肛。解大便一次，色棕黃，質(zhì)軟，量多。入院后7日手術(shù)準(zhǔn)備日積極術(shù)前準(zhǔn)備兩種評分各代表什么(shénme)意思呢？第十八頁，共五十五頁。編輯ppt術(shù)前護理(hùlǐ)問題P1疼痛——與股骨頸骨折有關(guān)P2自理能力缺陷——與骨折、牽引制動有關(guān)P3排便困難（與長期臥床有關(guān)）P4有皮膚完整性受損的危險——與長期臥床有關(guān)P5焦慮(jiāolǜ)——與陌生環(huán)境及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)P6知識缺乏——缺乏手術(shù)相關(guān)方面知識第十九頁，共五十五頁。編輯ppt術(shù)前護理(hùlǐ)1疼痛護理2牽引護理3

飲食指導(dǎo)4術(shù)前準(zhǔn)備5

藥物(yàowù)治療

第二十頁，共五十五頁。編輯ppt護理措施檢查并確定疼痛的性質(zhì)、原因分散病人注意力，可看書報、看電視、聽音樂(yīnyuè)、與人交談保持舒適的體位可針刺足三里、昆侖、三陰交等穴位疼痛(téngtòng)護理第二十一頁，共五十五頁。編輯ppt牽引(qiānyǐn)護理

患肢抬高觀察末梢血運、感覺、運動觀察、調(diào)整牽引腿帶松緊度。保持(bǎochí)有效牽引飲食(yǐnshí)指導(dǎo)×√第二十二頁，共五十五頁。編輯ppt安慰開導(dǎo)病人，多與病人談心，讓其感到醫(yī)院(yīyuàn)的溫暖。向病人講解髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要性，手術(shù)方法及注意事項以及如何配合手術(shù)。介紹成功治愈的病例，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。認(rèn)真作好手術(shù)前準(zhǔn)備。心理(xīnlǐ)護理第二十三頁，共五十五頁。編輯ppt病史(bìnɡshǐ)回顧(術(shù)后)手術(shù)當(dāng)日于7月16日上午在腰麻下行左股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)，遵醫(yī)囑予：一級護理，禁食水6小時后改普食，腰麻術(shù)后護理，保留導(dǎo)尿、BPQ1h,丁字鞋固定在位，抗炎、抗凝、補液、中醫(yī)技能耳穴壓豆治療。術(shù)后1日生命體征正常，患者疼痛評分為3分，切口敷料外觀干燥，患肢“丁”字鞋固定在位，仍予軟枕墊高，末梢血運好，保留尿管在位暢，引出淡黃色尿液。鼓勵其行足背屈伸運動。

術(shù)后2日醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。交代患者適當(dāng)進食新鮮蔬菜、水果，如芹菜、獼猴桃等，多飲水?；颊咦越庑”?次，色黃，質(zhì)清，量約300ml?？寡?、抗凝、補液治療。術(shù)后5日患者訴頭暈，胸悶不適，遵醫(yī)囑予患者吸氧必要時，調(diào)節(jié)流量3升/分。術(shù)后9日患者訴大便干結(jié)難解，遵醫(yī)囑予開塞露20ml塞肛，注意事項已告知患者。為何要進行(jìnxíng)空心釘固定對于尿潴留的病人，首次導(dǎo)尿應(yīng)注意(zhùyì)什么呢？第二十四頁，共五十五頁。編輯ppt術(shù)后護理(hùlǐ)問題P1.

疼痛---與手術(shù)切口有關(guān)P2.排便困難(kùnnɑn)——與長期臥床有關(guān)P3.自理能力下降---與長期臥床及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P4.

知識缺乏---缺乏術(shù)后功能鍛煉知識P5.有感染的危險---與手術(shù)以及機體抵抗力下降P6.潛在并發(fā)癥:深靜脈血栓形成，假體脫位等第二十五頁，共五十五頁。編輯ppt護理(hùlǐ)措施便秘1、指導(dǎo)家屬及陪護順時針按摩腹部，促進腸蠕動。飲食上給予高纖維素、易消化的食物，如香蕉、獼猴桃等，或者如黑芝麻、蜂蜜等潤滑腸道的食物，忌辛辣(xīnlà)刺激性食物。2、多飲水，每日飲水量不應(yīng)少于2000毫升。3、遵醫(yī)囑予開塞露塞肛、麻仁丸口服、肥皂水灌腸、生大黃50g煎水灌腸等。4、遵醫(yī)囑用藥第二十六頁，共五十五頁。編輯ppt護理(hùlǐ)措施生活自理能力下降1、調(diào)整生活物品的擺放位置，方便患者取用。2、主動幫助患者解決日常生活中的實際(shíjì)問題，如床上洗頭、擦身、修剪指甲等。3、鼓勵患者進行力所能及的事情，如刷牙、洗臉、床上大小便等。4、定時為病人交換體位。第二十七頁，共五十五頁。編輯ppt營養(yǎng)失調(diào)1、進食高熱量，高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。2、做好飲食指導(dǎo)：早期：飲食原則上以清淡為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯(yútānɡ)、瘦肉等，忌食酸辣、燥熱、油膩食物。護理(hùlǐ)措施第二十八頁，共五十五頁。編輯ppt預(yù)防下肢骨折(gǔzhé)常見并發(fā)癥

骨筋膜室綜合征下肢深靜脈(jìngmài)血栓感染肺部炎癥第二十九頁，共五十五頁。編輯ppt骨筋膜(jīnmó)室綜合征

肢體(zhītǐ)創(chuàng)傷出血者，在急救時上止血帶的時間較長，除去止血帶后，肢體(zhītǐ)反應(yīng)性腫脹嚴(yán)重者，可發(fā)生骨筋膜室綜合征。措施：(1)使用止血帶時要加用襯墊。(2)患者床旁放置標(biāo)簽，標(biāo)記扎止血帶的時間，每隔1h松止血帶2～3min。第三十頁，共五十五頁。編輯ppt輸液時藥液漏于皮下過多及藥物的化學(xué)刺激易形成骨筋膜室綜合征。措施：(1)輸入刺激性藥物時，要選擇粗大(cūdà)靜脈穿刺并固定好，防止發(fā)生局部滲漏。(2)一旦發(fā)生滲漏，及時更換輸液部位，漏液處避免熱敷和按摩。第三十一頁，共五十五頁。編輯ppt合并嚴(yán)重的多發(fā)傷時，傷肢未得到及時正確處理，也可致骨筋膜室綜合征。措施：遇有多發(fā)性嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者(huànzhě)，應(yīng)全面檢查，并密切觀察損傷各部位的處理情況，以免延誤治療。第三十二頁，共五十五頁。編輯ppt當(dāng)患者處于昏迷或麻醉狀態(tài)時，如體位安置不當(dāng)，則易發(fā)生骨筋膜室綜合征。措施：(1)在護理或麻醉狀態(tài)及無力移動(yídòng)肢體的患者時，應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體受壓情況，定時按摩受壓肢體，觀察肢體有無疼痛、感覺障礙、腫脹，皮膚溫度、顏色是否正常，肢體遠(yuǎn)端動脈搏動有無進行減弱等。(2)需側(cè)臥位、截石位等體位時，其受壓部位放置海綿墊。第三十三頁，共五十五頁。編輯ppt如何預(yù)防下肢深靜脈(jìngmài)血栓第三十四頁，共五十五頁。編輯ppt藥物(yàowù)抗凝療法

主要用于降低(jiàngdī)血液的高凝性，分口服和注射兩種。口服抗凝藥物有阿司匹林、潘生丁、華法令、二氫麥角胺等，但妊娠3個月以內(nèi)禁用口服抗凝藥，以免對胎兒產(chǎn)生不利影響，妊娠6～9個月時，更可能導(dǎo)致胎兒和母體致命的出血。注射抗凝藥中小劑量肝素(LDH)能降低DVT發(fā)生率，但劑量增大易增加出血的危險性；右旋糖苷對防治DVT的作用較小，但對PE的預(yù)防作用較強。第三十五頁，共五十五頁。編輯ppt物理(wùlǐ)預(yù)防方法(1)患者活動：主要是膝關(guān)節(jié)伸屈運動及足踝主、被動運動，以增加腓腸肌泵的作用。足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運動能增加股靜脈血流速度，可預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成，其中以主動環(huán)轉(zhuǎn)運動對股靜脈血流的促進作用最強，預(yù)防作用最為理想。對于清醒的長期臥床或手術(shù)后的患者，若踝關(guān)節(jié)能活動，應(yīng)提倡盡早進行足踝運動以預(yù)防DVT。(2)循序減壓彈力襪(GEC)：手術(shù)中使用GEC可限制靜脈的過度擴張(kuòzhāng)，改善血液於滯狀態(tài)，減少DVT發(fā)生的危險因素。GEC分長統(tǒng)(膝上型，至大腿根部)和短統(tǒng)(膝下型)，一般認(rèn)為長統(tǒng)型GEC對于預(yù)防DVT效果更好，但要求較高；短統(tǒng)型適應(yīng)性則較強。Byrne在其研究中指出，兩種類型的GEC都可降低DVT的發(fā)生率。第三十六頁，共五十五頁。編輯ppt物理(wùlǐ)預(yù)防方法(3)周圍性充氣加壓(IPC)：IPC能預(yù)防DVT，首先是能加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈淤血狀態(tài)．在減壓階段血液能充分回流，并由于周期性加壓減壓的機械(jīxiè)作用產(chǎn)生搏動性的血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而促進下肢血液循環(huán)，防止血栓形成。其次，可增加纖溶系統(tǒng)的活性，但不會導(dǎo)致術(shù)后出血的危險性升高。第三十七頁，共五十五頁。編輯ppt物理(wùlǐ)預(yù)防方法(4)肢體肌肉電刺激：高強度的電刺激可導(dǎo)致患者的不適感，一般只用于全麻患者手術(shù)中。而對足底肌肉或腓腸肌的中等強度的電刺激也可加速股靜脈和胭靜脈的血流速度，改變靜脈靜止?fàn)顟B(tài)，減少制動、長期臥床患者發(fā)生(fāshēng)DVT的危險性。電刺激裝置可放在鞋襪內(nèi)，用電池充電，使用方便，在休息、行走、運動時均可應(yīng)用。第三十八頁，共五十五頁。編輯ppt聯(lián)合(liánhé)療法由于各種預(yù)防方法都有局限性，藥物抗凝有導(dǎo)致出血的可能，而物理方法促進靜脈回流適用于不同個體。針對具體情況，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用藥物和物理方法可取得理想的效果。對于手術(shù)患者，除上述方法外，還可通過(tōngguò)硬膜外麻醉、加快手術(shù)過程、減少術(shù)中出血、術(shù)后早期活動等來降低DVT的發(fā)生率。第三十九頁，共五十五頁。編輯ppt預(yù)防(yùfáng)術(shù)后并發(fā)癥（

腰麻并發(fā)癥）硬脊膜穿破(chuānpò)后疼痛PostduralPunctureHeadache(PDPH)短暫性神經(jīng)(shénjīng)附和征Transientneurologicsymptoms(TNS)尿潴留頭痛術(shù)后頭痛應(yīng)該如何預(yù)防呢？第四十頁，共五十五頁。編輯pptTransientneurologicsymptoms(TNS)暫時性神經(jīng)癥狀（transientneurologicsymptoms,TNSs）指蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(mázuì)后出現(xiàn)下肢和（或）臀部的疼痛和（或）感覺遲鈍（dysethesia

第四十一頁，共五十五頁。編輯ppt?？?zhuānkē)護理搬運及監(jiān)護?？撇∏?bìngqíng)觀察功能鍛煉第四十二頁，共五十五頁。編輯ppt?？撇∏?bìngqíng)觀察肢體腫脹(zhǒngzhàng)、壓痛及肌肉被動牽拉痛是骨筋膜室綜合征最重要的體征。肌肉對缺血反應(yīng)最敏感，缺血短時間即可出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，表現(xiàn)為所支配的肢體末端的感覺減退(jiǎntuì)，患肢會表現(xiàn)為麻感或異樣感：當(dāng)肢體無疼痛感時，提示有病情加重的可能，更應(yīng)加強監(jiān)護。肢體遠(yuǎn)端脈搏存在并不是安全指征，當(dāng)出現(xiàn)無脈癥狀時，已屬晚期。

骨筋膜室綜合征患者皮膚略紅，皮溫高，腫脹由不明顯到顯著高度腫脹，多伴有皮膚發(fā)亮，有的出現(xiàn)張力性水泡，皮膚大理石花紋樣改變，肌肉模紋消失：上述表現(xiàn)并不同時出現(xiàn)，護理觀察時要與外傷所致皮膚的紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，以及血液循環(huán)不好所致的皮膚蒼白、青紫等表現(xiàn)相區(qū)分。疼痛性質(zhì)患肢體征患肢遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時間

患肢皮膚第四十三頁，共五十五頁。編輯ppt功能(gōngnéng)鍛煉1術(shù)后0~1周目的：減輕疼痛(téngtòng)，腫脹；早期肌力練習(xí)；早期活動度練習(xí)，以避免粘連及肌肉萎縮。1.肺部的深呼吸和咳嗽(késòu)訓(xùn)練2.未受傷肢體的主動運動和抗阻運動預(yù)防墜積性肺炎第四十四頁，共五十五頁。編輯ppt3.踝背伸運動(yùndòng)

功能(gōngnéng)鍛煉2第四十五頁，共五十五頁。編輯ppt功能