哮喘合并過敏性鼻炎

哮喘合并過敏性鼻炎第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容哮喘合并過敏性鼻炎的流行病學(xué)過敏性鼻炎對哮喘的影響哮喘合并過敏性鼻炎的診治白三烯受體拮抗劑在哮喘合并過敏性鼻炎中的作用第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二多數(shù)哮喘患者伴有過敏性鼻炎約80%

的哮喘患者伴有過敏性鼻炎單純哮喘單純過敏性鼻炎過敏性鼻炎

+

哮喘BousquetJetal.JAllergyClinImmunol2001;108(Suppl5):S147-S334..第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二歐洲和亞太地區(qū)的哮喘合并過敏性鼻炎調(diào)查ErkkaValovirta,RubyPawankar.Surveyontheimpactofcomorbidallergicrhinitisinpatientswithasthma.BMCPulmonaryMedicine2006,6(Suppl1):S3第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二中國哮喘合并過敏性鼻炎流行病學(xué)研究南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院調(diào)查了95300名哮喘和過敏性鼻炎患者，結(jié)果顯示過敏性鼻炎患者哮喘的發(fā)生率是25.92%，哮喘患者過敏性鼻炎的合并率為40.49%我國哮喘聯(lián)盟2010年調(diào)查顯示呼吸專科門診就診的哮喘患者合并過敏性鼻炎的發(fā)生率高達(dá)70%FannyWSKo,MarySMIp,CMChuetal.Prevalenceofallergicrhinitisanditsassociatedmorbidityinadultswithasthma:amulticentrestudy.HongKongMedJ2010;16:354-61.1.MaL,ChenDL,ZhangRXetal.ArelatedheredityepidemiologicalresearchonallergicrhinitisandasthmainNantongregion.ZhonghuaErBiYanHouTouJingWaiKeZaZhi.2010Jun;45(6):502-5.香港內(nèi)地第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二RafeaShaaban.Lancet2008;372:1049–57鼻炎與哮喘的發(fā)展

——

一項(xiàng)長期的人群研究第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57研究結(jié)果

第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二研究結(jié)論鼻炎，即使是非變應(yīng)性的，也是哮喘發(fā)病的一個重要預(yù)測（危險）因素；RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二Burgess.JAllergyClin.Immunol.120(4),863-869(2007)兒童過敏性鼻炎與哮喘的發(fā)展

——

一項(xiàng)長期的縱向調(diào)查研究

第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二研究結(jié)論兒童時期的過敏性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險因素，增加其哮喘發(fā)生風(fēng)險3倍；兒童時期過敏性鼻炎分別增加其在青春前期、青春期和成人時期哮喘發(fā)生風(fēng)險7倍、4倍、2倍；兒童時期過敏性鼻炎增加哮喘新發(fā)風(fēng)險，以及哮喘從兒童時期持續(xù)到中年的可能。Burgess.JAllergyClin.Immunol.120(4),863-869(2007)第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二成人過敏性鼻炎與哮喘

——增加哮喘發(fā)生率約3倍

23-yearfollow-upoffirst-yearcollegestudentsundergoingallergytesting;databasedon738individuals(69%male)withaverageageof40yearsAdaptedfromSettipaneRJetalAllergyProc1994;15:21–25.121086420發(fā)生哮喘的患者%10.5過敏性鼻炎

(基線)

(n=162)3.6非過敏性鼻炎

(基線)(n=528)p<0.002第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二過敏性鼻炎增加哮喘急性加重風(fēng)險（IMPACT-posthoc）Posthocanalysisofmedicalresourceuse/asthmaattacksinasthmaticpatientswithandwithoutconcomitantallergicrhinitisover52weeksAdaptedfromBousquetJetalClinExpAllergy2005;35:723–727.252015100哮喘急性加重患者%21.3哮喘+過敏性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者(n=597)p=0.046第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二

過敏性鼻炎令哮喘患者急診就診的風(fēng)險增倍（IMPACT-posthoc）Posthocanalysisofmedicalresourceuse/asthmaattacksinasthmaticpatientswithandwithoutconcomitantallergicrhinitisover52weeksER=emergencyroomAdaptedfromBousquetJetalClinExpAllergy2005;35:723–727.急診就診患者%哮喘+過敏性鼻炎患者(n=893)

哮喘患者(n=597)4.03.53.02.52.01.51.00.50p=0.0291.73.6第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二重度哮喘控制不佳與同時存在中重度鼻炎相關(guān)

PonteEV,etal.Allergy.2008;63(5):564-9R隨訪期內(nèi)急診就診哮喘未得到控制無鼻炎輕度鼻炎中重度鼻炎1.93.831.2312.68第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二過敏性鼻炎對哮喘的影響鼻炎，即使是非變應(yīng)性的，也是哮喘發(fā)病的一個重要預(yù)測（危險）因素；不論兒童還是成人，過敏性鼻炎都是哮喘發(fā)病的危險因素；過敏性鼻炎加重哮喘患者負(fù)擔(dān)，影響哮喘的控制情況。RafeaShaaban.Rhinitisandonsetofasthma:alongitudinalpopulation-basedstudy.Lancet2008;372:1049–57BurgessJA.AllergyClin.Immunol.120(4),863-869(2007)第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二

失去濾過功能

前體細(xì)胞

病毒感染過敏原鼻后滴漏鼻肺反射

細(xì)胞因子可能的機(jī)制第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二鼻炎與哮喘關(guān)系的疾病模型AlkisTogias.JAllergyClinImmunol,2003Jun;111(6):1171-83鼻炎與哮喘是呼吸道同一疾病的兩個表現(xiàn)鼻炎的程度越重，哮喘病情越重第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二

CARINAStudyinAsthmaPatientsWithAR

然而，哮喘患者中AR診斷和治療不足

18%哮喘患者未被診斷AR34%哮喘患者未治療AROTC=over-the-countermedicationAdaptedfromKocevarVSetal.Presentedatthe15thAnnualCongressoftheEuropeanRespiratorySociety,Copenhagen,Denmark,September17–21,2005.第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二哮喘合并過敏性鼻炎的管理第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARIA指南的目標(biāo)更新臨床醫(yī)生關(guān)于過敏性鼻炎的知識突出過敏性鼻炎對哮喘的影響提供以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的過敏性鼻炎診斷方法提供以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療手段提出一個階梯性治療方案

ARIA=AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二過敏性鼻炎的診斷過敏性鼻炎的診斷建立在典型的過敏史和診斷試驗(yàn)相一致的基礎(chǔ)上典型的癥狀包括：流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻癢眼部癥狀（如眼癢、流淚）常見，特別是對室外變應(yīng)原過敏的患者診斷試驗(yàn)證實(shí)皮膚或血液中存在變應(yīng)原特異性IgE第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二病史和癥狀特征體格檢查肺功能測定

-肺活量測定（FEV1和用力肺活量）

-呼氣峰流速（PEF）氣道反應(yīng)性測定變應(yīng)原測定，篩查危險因素哮喘的診斷第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二患者不知道是否有哮喘患者被診斷為哮喘如果任何一個問題的回答是“是”，那么患者可能有哮喘如果任何一個問題的回答是“是”，那么患者的哮喘未控制建議患者去看醫(yī)生哮喘合并過敏性鼻炎的診斷4個簡單問題：你有過喘息或反復(fù)發(fā)生喘息嗎？你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？你有運(yùn)動后咳嗽或喘息嗎？你有胸部緊縮感嗎？

以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：你有因哮喘癥狀導(dǎo)致睡眠障礙嗎？白天你有哮喘癥狀嗎？哮喘影響你的日常活動（如做家務(wù)、工作或?qū)W習(xí)）嗎？你需要每天使用吸入性緩解藥物超過1次嗎？

AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二哮喘與過敏性鼻炎的綜合治療避免接觸過敏原應(yīng)盡可能做到藥物治療安全有效易行免疫治療有效專科醫(yī)生的處方可能改變自然病程患者教育常規(guī)要求費(fèi)用AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)2008.Allergy2008;63(Suppl86)第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二治療方案哮喘控制水平第1級第2級第3級第4級第5級

哮喘教育

環(huán)境控制按需使用速效β2-激動劑按需使用速效β2-激動劑（prn)控制藥物選擇＊＊＊選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或兩種低劑量ICS＊低劑量ICS加LABA中或高劑量ICS加LABA口服糖皮質(zhì)激素

(最低劑量)白三烯調(diào)節(jié)劑＊＊中或高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗-IgE治療低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿

控制部分控制未控制急性發(fā)作治療級別降級升級降級升級＊ICS=吸入性糖皮質(zhì)激素＊＊=受體拮抗劑或合成抑制劑＊＊＊推薦紅框中的控制方案GINA-以控制為目標(biāo)的治療策略

適合5歲以上的兒童、青少年和成人維持并尋求最低控制治療級別考慮升級治療以獲得哮喘控制升級治療直到達(dá)到哮喘控制按照急性發(fā)作治療第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二診斷過敏性鼻炎癥狀間歇癥狀持續(xù)過敏性鼻炎的治療流程輕度無優(yōu)先順序口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血劑或LTRA中至重度輕度無優(yōu)先順序口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或減充血劑或鼻用CS或LTRA（或色甘酸類）如治療失?。褐委熒壢绨Y狀改善：繼續(xù)治療1個月對于持續(xù)性鼻炎患者2~4周后應(yīng)進(jìn)行再次評估

中至重度

按優(yōu)先順序鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA2~4周后進(jìn)行再次評估改善失敗治療降級且維持治療1個月以上評估診斷評估依從性排除感染或其他因素加用或增加鼻用CS劑量有鼻涕，加用異丙托溴銨有鼻塞，加用減充血劑或口服CS（短期應(yīng)用）治療失敗至?？崎T診避免接觸變應(yīng)原和刺激因素可能有益考慮特異性免疫治療CS：糖皮質(zhì)激素LTRA：白三烯調(diào)節(jié)劑ARIA2008.Allergy2008;63(Suppl86)進(jìn)行哮喘相關(guān)檢查，特別是對重度和/或持續(xù)性鼻炎患者第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二應(yīng)同時治療過敏性鼻炎和哮喘口服H1抗組胺藥不推薦單獨(dú)使用鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效孟魯司特是治療2歲以上過敏性鼻炎合并哮喘有效的藥物皮下免疫治療用于成人哮喘合并過敏性鼻炎，但存在副作用抗IgE單克隆抗體對過敏性鼻炎和哮喘均有效ARIA-哮喘合并過敏性鼻炎的治療建議第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二ARIA

口服抗組胺藥對哮喘有一定療效A鼻用糖皮質(zhì)激素對哮喘有效B

鼻用糖皮質(zhì)激素減少哮喘發(fā)作B白三烯受體拮抗劑對哮喘合并的過敏性鼻炎有效A變應(yīng)原特異性免疫治療對過敏性鼻炎和哮喘有效B循癥醫(yī)學(xué)推薦力度同一氣道，同一策略選擇不同方法治療過敏性鼻炎對哮喘的影響第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容哮喘合并過敏性鼻炎的流行病學(xué)過敏性鼻炎對哮喘的影響哮喘合并過敏性鼻炎的診治白三烯受體拮抗劑在哮喘合并過敏性鼻炎中的作用第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二Upperairwaytreatmentoptions上氣道治療方法Lowerairwaytreatmentoptions下氣道治療方法Nasalsteroids鼻用激素Inhaledsteroids吸入技術(shù)Antihistamines抗過敏藥Upperandlowerairwaytreatmentoptions上下氣道均覆蓋的藥物L(fēng)eukotrienereceptorantagonists白三烯受體拮抗劑Anti-IgEImmunotherapy免疫治療上下氣道炎癥同治第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二Kraftetal.Chest2006;130;1726-32.FEV1自基線的改變（L）P=0.008孟魯司特治療組FEV1平均提高160ml-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰劑孟魯司特

白三烯受體拮抗劑單一治療可使輕到中度哮喘患者達(dá)到哮喘控制第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二

ICS＋LABA孟魯司特＋I(xiàn)CS＋LABAcP<0.001DupontLetal.CurrMedResOpin2005;21:863–869.

ICS+LABA不能控制的患者

白三烯受體拮抗劑與ICS+LABA聯(lián)用能更好地控制哮喘夜間覺醒覺醒時癥狀日常活動受限呼吸急促喘息緊急使用SABA癥狀評分均值（0-6量表）第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二a患者應(yīng)用鼻用激素、抗組胺藥或其他鼻炎治療藥物PriceDBetal.Allergy2006;61:737–742.04812P=0.017周孟魯司特10mg+布地奈德800μg(n=33)a布地奈德1600μg(n=23)a6040200–20清晨PEF自基線的改變（L/min）哮喘合并過敏性鼻炎的患者

白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS聯(lián)用控制哮喘的療效優(yōu)于加倍劑量ICS第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二孟魯司特改善哮喘合并季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者鼻炎癥狀的多中心研究a使用6點(diǎn)量表進(jìn)行評分PhilipGetal.CurrMedResOpin2004;20:1549–1558.孟魯司特可顯著減少β2激動劑的使用（與安慰劑相比P0.005）2.82.62.42.20癥狀評分（均值）醫(yī)生患者2.522.282.522.34安慰劑(n=416)

孟魯司特(n=415)P<0.01P<0.05白三烯受體拮抗劑

顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者

哮喘癥狀評分a第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期二白三烯受體拮抗劑顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者鼻炎癥狀評分a孟魯司特改善哮喘合并季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者鼻炎癥狀的多中心研究a使用4點(diǎn)量表進(jìn)行評分PhilipGetal.CurrMedResOpin2004;20:1549–1558.0–0.1–0.2–0.3–0.4–0.5自基線的改變（LS均值±標(biāo)準(zhǔn)誤）–11%每日鼻炎癥狀日間鼻炎癥狀夜間癥狀–18%–10.5%–18.7%–11.8%–18.2%安慰劑(n=416)

孟魯司特(n=415)P0.001P0.001P0.001第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期