外科手術(shù)傷口的處理

外科手術(shù)傷口的處理課件第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二外科切口的處理術(shù)中傷口的處理術(shù)后傷口的處理并發(fā)癥傷口的處理關(guān)于傷口處理的幾個問題第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切開切口選擇原則（切口形狀、大小、方向）病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、操作方便切開技術(shù)：用力適當(dāng)，一次完成切口保護(hù)：大紗墊或治療巾，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二高頻電刀的使用高頻電刀是近年外科手術(shù)中常用的器械，操作簡單和止血效果好無限度地和不正確的使用電刀，加重了對組織的損傷，導(dǎo)致手術(shù)后并發(fā)癥的增加如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開，增加乳腺手術(shù)皮下積液、皮瓣壞死第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二高頻電刀增加切口愈合不良發(fā)生率的機(jī)制局部高溫作用:可達(dá)200℃~1000℃，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。局部組織缺血:電流和熱能會導(dǎo)致切緣兩側(cè)組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織,這些均是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基局部形成高滲狀態(tài):脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成，導(dǎo)致切口愈合不良第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二如何正確使用電刀？臨床上也有一些對比性研究認(rèn)為使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量但是，高電流量與低電流量的電凝相比,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)的意義。手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織,對于預(yù)防切口液化是有積極作用的第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二止血完善的傷口止血，避免形成血清腫(Hematoma)，減少傷口感染和裂開止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二筋膜分層縫合和單層縫合分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合單層縫合：腹膜和白線、腹膜和腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合，第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二臨床觀察結(jié)果分層縫合或前鞘與后鞘、腹膜分層縫合的各層組織,其腹膜與腹白線目前均已融合成一層,并形成纖維組織,局部腹膜、腹白線已無法分離,故分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果均為相同所以，單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二單層縫合優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時間縮短抗張力增強(qiáng)，減少關(guān)腹時的腹膜撕裂，尤其對麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔傳統(tǒng)的各種縫合方法要求不留死腔，對脂肪層過厚的切口，上下兩端縫合相當(dāng)困難，有經(jīng)驗的醫(yī)生方能勝任，費(fèi)力費(fèi)時。缺點(diǎn)：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化，直接影響了病人的康復(fù)出院和精神狀態(tài)，第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二克氏外科Theclosureofdeadspacebysuturesproduceslocalizedareasofwoundischemiaandnecrosis,andthepresenceofadditionalsuturematerialmaycreateinfection事實證明,脂肪不縫合是切實可行的。第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二皮下脂肪層不縫合觀察組患者無論脂肪層多厚都不做縫合，直接縫皮，愈合良好理論基礎(chǔ)：①按照原解剖層次愈合;②消除縫線異物，防止縫線感染；③沒有絲線牽拉刺激，病人的自覺癥狀輕微優(yōu)點(diǎn)：省力，手術(shù)時間短，脂肪液化少，切口愈合后呈線條性，皮膚美觀，深受廣大患者和醫(yī)生青睞第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二脂肪層不縫合實際操作更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥建議：多頭腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對合第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二皮膚縫合傳統(tǒng)方法：單純結(jié)節(jié)縫合，優(yōu)點(diǎn)：皮膚對合良好，省錢缺點(diǎn)：異物絲線刺激皮膚，產(chǎn)生縫線反應(yīng)，“蜈蚣腳”樣瘢痕，甚至針腳膿腫，縫線處產(chǎn)生硬結(jié)、斑痕，影響美觀第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二皮膚縫合方法改進(jìn)纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二縫皮注意事項縫合關(guān)閉手術(shù)切口的各種方法均不能改變創(chuàng)傷愈合進(jìn)程各種方法關(guān)閉手術(shù)切口早期均是物理性因素使抗張度增加,不是真正意義的傷口愈合每種改進(jìn)方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥切口縫合多由低年資醫(yī)生完成，由于缺乏經(jīng)驗，易造成切口部位缺陷，為日后發(fā)生切口并發(fā)癥留下隱患。因此建議將切口縫合作為一個專項內(nèi)容對低年資醫(yī)生進(jìn)行訓(xùn)練

第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二縫皮注意事項纖維蛋白粘合劑，超過6cm傷口，邊緣不整齊，有張力的傷口，不宜使用。應(yīng)用時對合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻切口張力大或關(guān)節(jié)活動部位；感染傷口或污染嚴(yán)重的切口；疤痕部位的傷口；過度肥胖者；切口不規(guī)整者，不適于兩種皮內(nèi)縫合和生物膠粘合第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二皮膚縫合器縫合迅速、節(jié)省麻醉和手術(shù)時間，提高手術(shù)臺利用率縫合材料采用不銹鋼針，其強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于縫線，傷口不會發(fā)現(xiàn)崩裂，密合程度好，愈合疤痕小

第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等急性創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傳統(tǒng)敷料又叫惰性敷料如紗布，對創(chuàng)面的愈合無明顯作用，其優(yōu)點(diǎn)是：①保護(hù)創(chuàng)面；②有吸收性；③制作簡單；④價格便宜；⑤可重復(fù)使用。缺點(diǎn)：①無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；②敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；③創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時可引起疼痛；④敷料被浸透時，病原體易通過；⑤換藥時，易損傷新生的組織；⑥換藥工作量大第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個低氧、微酸的濕潤環(huán)境。可通過直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。特點(diǎn)：1.有利于壞死組織和纖維蛋白溶解；2.創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。3.促進(jìn)多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。4.減輕疼痛與創(chuàng)面換藥時的再損傷。5.不增加感染率。第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二新型敷料種類藻酸鹽類敷料水膠體敷料第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二非感染傷口換藥擇期術(shù)后傷口換藥選擇在術(shù)后3-5天，觀察傷口有無感染、液化方法：酒精棉球消毒切口周圍皮膚，消毒后切口覆蓋敷料，一次性創(chuàng)口貼第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口制動第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二拆線影響拆線時間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、放化治療、美容考慮早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口并發(fā)癥近期并發(fā)癥 傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥 瘢痕疙瘩、切口疝第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口脂肪液化第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口脂肪液化切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化術(shù)后5-7天，無自覺癥狀肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口脂肪液化預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫合不留死腔；3.正確實用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開——引流——換藥——二期縫合不要輕易敞開全部切口,以免延長切口愈合時間考慮理療第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口感染第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口感染病因全身性因素：糖尿病、化療、激素局部因素：血循環(huán)障礙、手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口感染處理局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點(diǎn)：時間長，易形成竇道第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口感染改進(jìn)處理敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口感染兩種處理方法療效比較組別例數(shù)切口愈合平均時間(天）P傳統(tǒng)換藥4627<0.05二期縫合11814*二期縫合切口愈合平均時間明顯短于傳統(tǒng)換藥

第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口裂開第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口裂開原因全身因素：自身愈合能力低下,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、VitaminC缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口裂開原因手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素(1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。(4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切口裂開最常見的一個原因。因此,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān)第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口裂開分類分類：淺層部分裂開深層部分裂開全層裂開第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口裂開的預(yù)防術(shù)前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血,控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物避免增加腹壓止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、切口處理：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口裂開的處理非手術(shù)治療，部分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布塊填塞和腹帶或繃帶包扎,收緊、閉合傷口,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、省時第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二Mile’s術(shù)后會陰傷口裂開、感染防治1）在安全界內(nèi)盡量多保留腹膜;帶蒂大網(wǎng)膜填塞骶前殘腔,是目前促進(jìn)會陰切口愈合的最佳措施(2)盆底肌肉、皮下組織分層嚴(yán)密縫合,皮膚垂直褥式縫合(3)術(shù)后取半臥位,以利腸管下移,縮小骶前殘腔第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二Mile’s術(shù)后會陰傷口裂開、感染防治(4)術(shù)后骶前引流管保持通暢，或者持續(xù)負(fù)壓吸引;(5)持續(xù)導(dǎo)尿2周,避免膀胱脹大將盆底腹膜掀起,致骶前殘腔積血;(6)手術(shù)后第10～13天會陰切口完全愈合方可拆線,術(shù)后3～5ｄ內(nèi)避免下蹲動作（7）術(shù)后會陰部理療第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二關(guān)于外科切口的若干問題第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口覆蓋與暴露傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二手術(shù)傷口暴露的可行性外科醫(yī)師的無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素細(xì)菌入侵發(fā)生在傷口未形成保護(hù)性纖維素膜之前發(fā)生，已經(jīng)閉合的傷口則侵襲力大為下降術(shù)后24~48小時切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二傷口暴露優(yōu)點(diǎn)暴露切口避免感染，可使創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”，切口暴露后便于觀察和護(hù)理,節(jié)省了大量敷料和膠布,從而減少了膠布引起的過敏反應(yīng),也減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口疼痛影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥

有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個體差異

第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口疼痛處理取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂，聊天，看報給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵

術(shù)后3天疼痛加重，要注意除外感染第五十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期二切口類型與感染Ⅰ類切口，清潔傷口，如甲狀腺、體表小腫瘤