心外科常見疾病癥狀體征及護(hù)理詳解演示文稿

心外科常見疾病癥狀體征及護(hù)理詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有145頁\編于星期日\1點（優(yōu)選）心外科常見疾病癥狀體征及護(hù)理當(dāng)前第2頁\共有145頁\編于星期日\1點一、先天性心臟病的癥狀、體征及護(hù)理

概述：先天性心臟?。–HD）是小兒最常見的心臟病。是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而致的畸形，其發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰兒的0.7～0.8%。由于嚴(yán)重和復(fù)雜的心血管畸形，患兒多在生后數(shù)周至數(shù)月死亡，因此復(fù)雜先天性心臟病在年長兒比嬰兒期少見。當(dāng)前第3頁\共有145頁\編于星期日\1點先天性心臟病致病因素

1.遺傳因素2.環(huán)境因素宮內(nèi)感染藥物放射線代謝性疾病其它（宮內(nèi)缺氧，孕母缺乏葉酸）基因和環(huán)境共同作用當(dāng)前第4頁\共有145頁\編于星期日\1點先天性心臟病分類常見先天性心臟病非青紫型青紫型左向右分流型房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉無分流型肺動脈狹窄主動脈縮窄右向左分流型法洛四聯(lián)癥完全性大動脈錯位當(dāng)前第5頁\共有145頁\編于星期日\1點TOFPDAVSDASD常見先天性心臟病當(dāng)前第6頁\共有145頁\編于星期日\1點ASD血液循環(huán)途徑肺循環(huán)左房左室

肺動脈主動脈房缺右室

體循環(huán)三尖瓣右房腔靜脈當(dāng)前第7頁\共有145頁\編于星期日\1點ASD癥狀、體征癥狀：輕者可無癥狀肺循環(huán)充血：易感冒、反復(fù)肺部感染，心力衰竭體循環(huán)缺血表現(xiàn)：消瘦、乏力、多汗、活動后氣促感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis)少見當(dāng)前第8頁\共有145頁\編于星期日\1點ASD癥狀、體征體征望診：心前區(qū)飽滿觸診：心尖搏動抬舉感叩診：心臟濁音界擴(kuò)大聽診：見下頁當(dāng)前第9頁\共有145頁\編于星期日\1點ASD聽診特點1.S1亢進(jìn)，P2增強(qiáng)2.P2固定分裂3.胸骨左緣2、3肋間可及Ⅱ-Ⅲ級收縮期噴射狀雜音4.胸骨左緣4-5肋舒張期隆隆樣雜音收縮期雜音由肺動脈相對性狹窄所致當(dāng)前第10頁\共有145頁\編于星期日\1點

室間隔缺損VSD1.室間隔缺損占我國先天性心臟病的50%2.小兒最常見的先天性心臟病約25%單獨存在，其余合并其它畸形3.按缺損位置分為：膜周部缺損，占60%-70%肌部缺損，占20%-30%當(dāng)前第11頁\共有145頁\編于星期日\1點VSD病理生理

左心室血流↓VSD右心室↓右室容量負(fù)荷↑大室缺右室壓力可升高↓↓左向右分流量↓肺動脈容量↑肺動脈血管病變,導(dǎo)致壓力↑↓右心負(fù)荷↑,右室壓力↑↓↓右向左分流↓Eisenmengersyndrome

當(dāng)前第12頁\共有145頁\編于星期日\1點VSD分類

小型室缺（Roger?。┲行褪胰贝笮褪胰比睋p直徑(mm)缺損面積(cm2/m2)<5<0.55～150.5～1.0>15>1.0分流大小少中等大癥狀無或輕微有明顯肺血管可無影響有影響肺高壓Eisenmenger綜合征按缺損大小分類：當(dāng)前第13頁\共有145頁\編于星期日\1點Eisenmenger綜合征發(fā)生于左向右分流心臟病后期機(jī)制：不可逆的肺動脈高壓，右室收縮壓超過左室收縮壓，出現(xiàn)雙向分流或右向左分流臨床表現(xiàn)：持續(xù)性青紫當(dāng)前第14頁\共有145頁\編于星期日\1點VSD癥狀、體征癥狀輕者可無癥狀肺循環(huán)充血和體循環(huán)缺血表現(xiàn)潛伏紫紺，聲音嘶啞并發(fā)癥：支氣管炎、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎VSD聽診胸骨左緣3、4肋間可及Ⅲ-Ⅳ級全收縮期雜音，伴震顫，廣泛傳導(dǎo)二尖瓣區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對性狹窄致）肺動脈高壓時P2亢進(jìn)當(dāng)前第15頁\共有145頁\編于星期日\1點

動脈導(dǎo)管未閉PDA

動脈導(dǎo)管未閉指動脈導(dǎo)管異常持續(xù)開放并導(dǎo)致的病理生理改變，占先天性心臟病的15%。當(dāng)前第16頁\共有145頁\編于星期日\1點PDA病理生理

主動脈↓PDA肺動脈↓肺循環(huán)血量增加↓肺小動脈痙攣肺循環(huán)壓力↑左心負(fù)荷↑↓↓↓管壁厚、纖維化右心負(fù)荷↑左心室肥大↓↓↓肺動脈壓力↑↑右心室肥大左心衰竭↓↓左向右分流量↓右心衰竭↓右向左分流↓艾森曼格綜合征（Eisenmengersyndrome）當(dāng)前第17頁\共有145頁\編于星期日\1點PDA病理生理左向右分流的大小取決于導(dǎo)管的大小主肺動脈壓差差異性紫紺

肺動脈壓力超過主動時，右向左分流所致;下半身青紫，左上肢輕度青紫，右上肢正常;當(dāng)前第18頁\共有145頁\編于星期日\1點PDA癥狀、體征臨床癥狀輕者無癥狀咳嗽、氣急、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后等并發(fā)癥：感染性動脈炎、感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭聽診胸骨左緣連續(xù)性機(jī)器樣雜音，持續(xù)全期二尖瓣區(qū)舒張期雜音（二尖瓣相對性狹窄所致）P2亢進(jìn)周圍血管征：水沖脈、指甲床毛細(xì)血管搏動當(dāng)前第19頁\共有145頁\編于星期日\1點

法洛四聯(lián)癥F4法洛四聯(lián)癥約占先天性心臟病的10%，嬰兒期后最常見的青紫型先天性心臟病，包括四種畸形：①右室流出道梗阻:漏斗部狹窄多見，也可為肺動脈瓣狹窄②室間隔缺損③主動脈騎跨④右心室肥厚：繼發(fā)性改變

當(dāng)前第20頁\共有145頁\編于星期日\1點病理生理流出道狹窄→右室排血↓→右心室壓力↑→右心衰主動脈騎跨：右心室靜脈血→主動脈→紫紺肺動脈狹窄輕→左向右分流→無紫紺型TOF肺動脈狹窄重→右向左分流→紫紺型TOF當(dāng)前第21頁\共有145頁\編于星期日\1點F4癥狀與體征癥狀：

1.紫紺，新生兒期即可出現(xiàn)，哭鬧時顯著，可逐年加重。2.氣促、喜蹲踞。3.嚴(yán)重者可有缺氧性昏厥、抽搐。當(dāng)前第22頁\共有145頁\編于星期日\1點

體征：

1.發(fā)育不良。2.口唇、甲床紫紺，杵狀指（趾）。3.胸骨下段左緣可聽到響亮、粗糙的收縮期噴射性雜音。當(dāng)前第23頁\共有145頁\編于星期日\1點陣發(fā)性缺氧發(fā)作（anoxicspell）常見于嬰兒誘因：吃奶、哭鬧、貧血、情緒激動、感染等;產(chǎn)生機(jī)制：肺動脈漏斗部一過性痙攣梗阻，導(dǎo)致腦缺氧表現(xiàn)：陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐甚至死亡處理：①胸膝位②吸氧

③新福林0.05mg/kg或心得安0.1mg/kg靜注④5%碳酸氫鈉1.5～5.0ml/kg靜注⑤嗎啡0.1～0.2mg/kg皮下注射預(yù)防：心得安1～3mg/（kg·d）口服當(dāng)前第24頁\共有145頁\編于星期日\1點F4聽診胸骨左緣2、3、4肋間Ⅱ～Ⅲ級粗糙噴射性雜音，由肺動脈狹窄所致，無震顫P2減弱狹窄嚴(yán)重時雜音反而不明顯當(dāng)前第25頁\共有145頁\編于星期日\1點

【先心病常見護(hù)理診斷】與組織缺氧及喂養(yǎng)困難有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與缺氧及循環(huán)血量減少有關(guān)活動無耐力與機(jī)體免疫力下降有關(guān)有感染的危險心衰、腦缺氧發(fā)作、腦血栓潛在并發(fā)癥與擔(dān)心手術(shù)及患兒狀況差有關(guān)焦慮當(dāng)前第26頁\共有145頁\編于星期日\1點

（一）活動的管理

1．評估患兒活動耐力活動前：測量生命體征?；顒訒r：密切觀察其有無缺氧的表現(xiàn)。【護(hù)理措施】當(dāng)前第27頁\共有145頁\編于星期日\1點活動后：立即測量生命體征。休息3分鐘：再測量生命體征，如呼吸、血壓恢復(fù)到活動前水平，脈率增快不超過6次/分，則說明活動適度?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第28頁\共有145頁\編于星期日\1點2．依據(jù)評估結(jié)果制訂適合患兒活動量的生活制度。每日測量心率或脈搏2-4次，每次不少于1分鐘。3．法洛四聯(lián)癥患兒出現(xiàn)蹲踞時不要強(qiáng)行拉起，應(yīng)讓患兒自然蹲踞和起立?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第29頁\共有145頁\編于星期日\1點（二）滿足營養(yǎng)、合理喂養(yǎng)

1．保證營養(yǎng)供給提供高蛋白、維生素豐富、易消化的食物，以及適量的蔬菜類粗纖維食品，以保證大便通暢。有水腫時應(yīng)采用低鹽或無鹽飲食?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第30頁\共有145頁\編于星期日\1點2．正確喂養(yǎng)

喂養(yǎng)困難，因為吸允時可出現(xiàn)氣促、青紫、大汗淋漓而被迫停歇喂哺時應(yīng)抱起，取斜抱位間歇喂乳。喂哺要細(xì)心、耐心，每次喂乳時間可適當(dāng)延長，乳頭孔可稍大?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第31頁\共有145頁\編于星期日\1點亦可采用滴管哺養(yǎng)，必要時可在喂哺前先吸氧。喂哺應(yīng)少量多餐。喂乳后取右側(cè)臥位，以免嘔吐窒息?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第32頁\共有145頁\編于星期日\1點（三）預(yù)防感染與其他感染性疾病患兒隔離。保持病室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，隨時增減衣服。做小手術(shù)(如撥牙、扁桃體切除術(shù))時，應(yīng)予抗生素預(yù)防感染?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第33頁\共有145頁\編于星期日\1點除嚴(yán)重心力衰竭外，均應(yīng)按時接受預(yù)防接種。仔細(xì)觀察患兒口腔黏膜、皮膚有無充血及破損，每日做口腔護(hù)理2次。一旦發(fā)生感染應(yīng)積極治療?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第34頁\共有145頁\編于星期日\1點（四）預(yù)防和處理并發(fā)癥

1．預(yù)防心力衰竭

并發(fā)肺炎的患兒宜取半臥位休息。保持病室和患兒安靜，避免哭鬧?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第35頁\共有145頁\編于星期日\1點嚴(yán)格控制輸液量和速度

(每小時＜5ml/㎏)。密切觀察病情，若出現(xiàn)心力衰竭的早期表現(xiàn)，應(yīng)立即吸氧，報告醫(yī)生，并按心力衰竭護(hù)理?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第36頁\共有145頁\編于星期日\1點2．預(yù)防急性腦缺氧發(fā)作

嚴(yán)格活動管理，防止活動過度。觀察患兒在啼哭、活動后、喂哺及排便時有無因青紫或呼吸困難加重而發(fā)生突然昏迷、驚厥等腦缺氧表現(xiàn)。【護(hù)理措施】當(dāng)前第37頁\共有145頁\編于星期日\1點一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并立即報告醫(yī)生，同時準(zhǔn)備普萘洛爾、嗎啡等急救藥品?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第38頁\共有145頁\編于星期日\1點3．預(yù)防腦血栓形成法洛四聯(lián)癥患兒在夏季、多汗、發(fā)熱或吐瀉時應(yīng)供給足夠的液體。密切觀察有無偏癱等腦栓塞的表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，及時處理?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第39頁\共有145頁\編于星期日\1點（五）心理護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)有愛心和耐心，多擁抱、撫摸患兒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患兒的緊張心理；【護(hù)理措施】當(dāng)前第40頁\共有145頁\編于星期日\1點對家長和年長患兒解釋病情和檢查、治療經(jīng)過、心臟外科手術(shù)的進(jìn)展及同類疾病治愈的病例，使他們了解本病是可以通過手術(shù)治愈或部分矯治，以解除其焦慮?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第41頁\共有145頁\編于星期日\1點

（六）健康指導(dǎo)

指導(dǎo)家長根據(jù)患兒不同年齡作好家庭護(hù)理正確喂養(yǎng)。制訂適合患兒活動量的生活制度，合理安排患兒生活，做到勞逸結(jié)合?！咀o(hù)理措施】當(dāng)前第42頁\共有145頁\編于星期日\1點防寒保暖。按期預(yù)防接種。注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉、嘔吐。加強(qiáng)安全，防止受傷?！咀o(hù)理措施】返回當(dāng)前第43頁\共有145頁\編于星期日\1點

---心臟瓣膜?。河捎谘装Y、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。---血液動力學(xué)的改變主要基于心臟各瓣膜的受累程度而導(dǎo)致的血流機(jī)械障礙和/或返流。臨床最常見的受累瓣膜為二尖瓣，其次為主動脈瓣。二、風(fēng)濕性心臟瓣膜病癥狀、體征及護(hù)理當(dāng)前第44頁\共有145頁\編于星期日\1點二尖瓣狹窄

各種原因?qū)е碌亩獍臧耆~交界處的粘連、融合；瓣葉的增厚、攣縮、纖維化、鈣化；腱索及乳頭肌的粘連、縮短和融合導(dǎo)致二尖瓣瓣口面積縮小---二尖瓣狹窄。正常二尖瓣口面積約4.0-6.0cm2輕度狹窄：≤2.0cm2中度狹窄：≤1.5cm2重度狹窄：≤1.0cm2當(dāng)前第45頁\共有145頁\編于星期日\1點病因和病理病因風(fēng)濕性心臟病老年性退行性病變先天性其他：SLE，硬皮病，類風(fēng)關(guān)等病理生理左房壓↑→肺靜脈↑→肺小A反應(yīng)性收縮、硬化→肺A高壓→右室肥厚、三尖瓣和肺動脈瓣關(guān)閉不全→右心衰左房代償期：輕中度---左房壓增高---代償性肥厚、擴(kuò)大、左房失代償期：慢性肺淤血；急性肺水腫右心衰竭期：肺動脈高壓---右室肥厚、擴(kuò)張---衰竭當(dāng)前第46頁\共有145頁\編于星期日\1點

癥狀左房代償期---無、輕微，能進(jìn)行一般的體力活動左房衰竭期---呼吸困難（勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，肺水腫）咳嗽（干咳，夜間睡眠及勞累后加重）咯血（大量鮮血、血性痰、粉紅色泡沫樣痰）疲乏、聲音嘶啞、吞咽困難、動脈栓塞右心受累期---呼吸困難、紫紺肺梗塞右心衰竭（上腹?jié)q滿、食欲減退、下肢浮腫）當(dāng)前第47頁\共有145頁\編于星期日\1點體征左房代償期視診---二尖瓣面容-兩顴部小血管擴(kuò)張呈紫紅色-口唇輕度發(fā)紺當(dāng)前第48頁\共有145頁\編于星期日\1點左房代償期觸診---心尖部可及舒張期震顫,心尖搏動正?；虿幻黠@?？墼\---心濁音界腰部向左擴(kuò)大，呈梨形。體征當(dāng)前第49頁\共有145頁\編于星期日\1點左房代償期聽診---1.特征性心尖區(qū)S1亢進(jìn)

2.二尖瓣開瓣音（緊隨S2之后、高調(diào)、清脆、短促、響亮）

3.心尖部舒張中晚期隆隆樣（滾筒樣）雜音，局限，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位增強(qiáng)4.肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂-收縮早期喀喇音5.肺底部可及濕啰音體征當(dāng)前第50頁\共有145頁\編于星期日\1點二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌，其中任何一部分的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，均可引起關(guān)閉不全。嚴(yán)重程度評估：1.最大返流面積/左房面積%2.左房內(nèi)最大反流束面積輕度：<20%<4cm2中度：20%-40%4-8cm2中重度：40%-60%重度：>60%>8cm2當(dāng)前第51頁\共有145頁\編于星期日\1點病因和病理病因瓣葉：風(fēng)濕性損害（1/3）、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病、先心；瓣環(huán)擴(kuò)大：任何病因引起的左室增大或左心衰；腱索：先天性或獲得性；乳頭?。喝毖孕呐K病。

病理生理急性：（收縮期）血液反流左房+肺靜脈血流→左房、左室容量↑、壓力驟升→肺淤血、肺水腫→肺動脈高壓、右心衰慢性：左室代償期：左室舒張末期容量增大、左室離心性肥厚→EF可正常。左室衰竭期：左房、左室舒張末壓增高→左房擴(kuò)大→肺淤血、肺水腫右室衰竭期：肺動脈高壓→右室肥厚、擴(kuò)張→衰竭當(dāng)前第52頁\共有145頁\編于星期日\1點

癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難；重度—急性左心衰，肺水腫，心源性休克。慢性：左室代償期---無癥狀（10年）或輕度心悸左室衰竭期---疲勞、乏力、頭昏（心排量降低，外周供血不足）呼吸困難（肺淤血）心悸（心排量降低-代償性心率增快或并發(fā)心律失常）其他（相關(guān)疾病癥狀，嚴(yán)重左室、左房增大引發(fā)的壓迫癥狀）右心衰竭期當(dāng)前第53頁\共有145頁\編于星期日\1點體征急性：心尖搏動呈高動力型P2亢進(jìn)，?？杉癝4心尖區(qū)收縮期低調(diào)雜音心尖區(qū)S3和舒張期隆隆樣雜音（反流嚴(yán)重）當(dāng)前第54頁\共有145頁\編于星期日\1點體征-慢性左室代償期視診---心尖搏動移向左下觸診---抬舉性搏動扣診---心濁音界左移當(dāng)前第55頁\共有145頁\編于星期日\1點體征

左室代償期聽診1.心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音（>3/6、粗糙、高調(diào)、往往掩蓋S1），可向左腋下傳導(dǎo)。2.心尖部舒張中期雜音（舒張期血流速度和流量增加）3.A2提前，P2亢進(jìn)（主動脈瓣關(guān)閉提前）4.S3亢進(jìn)---中重度二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征當(dāng)前第56頁\共有145頁\編于星期日\1點左室衰竭期心尖區(qū)彌散性搏動心尖區(qū)全收縮期雜音可減輕，而P2進(jìn)一步亢進(jìn)心尖區(qū)舒張期奔馬律兩肺基底細(xì)濕羅音右室衰竭期體征

當(dāng)前第57頁\共有145頁\編于星期日\1點主動脈瓣狹窄正常主動脈瓣口面積≥3cm2輕度狹窄1.5－3.0cm2中度狹窄1.0－1.5cm2重度＜0.8cm2當(dāng)前第58頁\共有145頁\編于星期日\1點病因風(fēng)濕性心臟病-單純累及主動脈瓣者少見先天性發(fā)育異常-最常見為二瓣畸形（>50%），發(fā)展緩慢老年退行性動脈粥樣硬化性其他：感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成病理生理左室代償期：左室/主動脈壓力階差增大（輕度5-20，中度20-50，重度>50mmHg）→左室收縮負(fù)荷加重→向心性肥大→心搏量正常失代償期：左室舒張末期容量增加→室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化→左心功能減退→肺淤血→肺動脈高壓→累及右心

病因和病理當(dāng)前第59頁\共有145頁\編于星期日\1點嚴(yán)重主動脈瓣狹窄引起的心肌缺血機(jī)制：1.心肌耗O2增加2.心肌毛細(xì)血管密度相對減少3.心內(nèi)膜下冠脈受壓4.冠脈灌注壓降低當(dāng)前第60頁\共有145頁\編于星期日\1點

癥狀、體征左室代償期可多年無癥狀，但尸解發(fā)現(xiàn)5%的主動脈瓣狹窄患者發(fā)生猝死左室失代償期呼吸困難：勞力型→陣發(fā)性夜間呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫心絞痛：常提示重度狹窄（瓣口面積<0.8cm2），50%的40歲以上患者合并冠心?。炟剩憾嘁娪趧趧雍?、臥位-直立位，黑朦或短暫的意識喪失（腦缺血）。（心肌缺血加重，外周血管阻力降低，心律失?！w循環(huán)A壓↓→腦循環(huán)灌注壓↓）心力衰竭心性猝死：急性心肌缺血誘發(fā)的心室顫動或心臟驟停當(dāng)前第61頁\共有145頁\編于星期日\1點體征左室代償期視診---心尖搏動向左下移位觸診---主動脈瓣區(qū)可及收縮期震顫扣診---心界向左下擴(kuò)大聽診1.心尖部S1減弱或正常，主動脈瓣區(qū)S2減弱并可有逆向分裂，可及S4。2.主動脈瓣區(qū)收縮期響亮（>3/6）、粗糙、高調(diào)、吹風(fēng)樣雜音，向兩側(cè)頸動脈及鎖骨下動脈傳導(dǎo)。當(dāng)前第62頁\共有145頁\編于星期日\1點體征左室失代償期心尖區(qū)2-3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音（左室擴(kuò)大-相對性二尖瓣關(guān)閉不全）心尖區(qū)S4奔馬律（左心功能不全）細(xì)遲脈（收縮壓和脈壓均下降）當(dāng)前第63頁\共有145頁\編于星期日\1點主動脈瓣關(guān)閉不全當(dāng)前第64頁\共有145頁\編于星期日\1點病因急性：感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、人工瓣膜置換術(shù)后慢性：風(fēng)濕性心臟?。?0%-80%）、感染性心內(nèi)膜炎，先天性畸形、類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、高血壓性心臟病、梅毒性主動脈炎病理生理急性：左室容量負(fù)荷急劇增加→急性擴(kuò)張受到限制→LVDEP明顯增高→冠脈血流量降低、左心衰竭、急性肺水腫慢性代償期：左室容量負(fù)荷過重-舒張末壓增高-左室擴(kuò)張/心內(nèi)膜下缺血慢性失代償期：數(shù)年--收縮功能受損--肺淤血病因和病理當(dāng)前第65頁\共有145頁\編于星期日\1點

癥狀急性發(fā)病肺水腫有劇烈胸痛時提示主動脈夾層動脈瘤可能慢性代償期無明顯癥狀，代償期可長達(dá)20-30年慢性失代償期心絞痛---臥位多見，伴血壓升高、心率加快左心功能不全---肺淤血、肺動脈高壓、右心衰竭猝死---多由惡性心律失常引起充血性心力衰竭，病情發(fā)展迅速，不救治常在2-3年內(nèi)死亡當(dāng)前第66頁\共有145頁\編于星期日\1點體征急性主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，性質(zhì)由不同原發(fā)病因決定（主A與左心室壓差快速下降）雜音多限于舒張早中期，心功能不全者雜音明顯減輕、消失Austin-Flint雜音心尖區(qū)S1減弱或消失，P2亢進(jìn)心功能不全時可產(chǎn)生病理性S3及舒張期奔馬律心功能不全時可出現(xiàn)交替脈當(dāng)前第67頁\共有145頁\編于星期日\1點體征慢性：左室代償期視診---心尖搏動向左下移位，范圍較廣。觸診---心尖搏動左下移位且增強(qiáng)、呈抬舉性?？墼\---心濁音界移向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形心。當(dāng)前第68頁\共有145頁\編于星期日\1點體征左室代償期聽診1.

S1減弱，A2減弱或消失。2.主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期潑水樣或嘆氣樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾吸氣后可加重當(dāng)前第69頁\共有145頁\編于星期日\1點左室代償期聽診3.Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)低調(diào)、短促舒張中期隆隆樣雜音，收縮期前加重4.主動脈瓣區(qū)收縮期雜音：見于重度主動脈瓣關(guān)閉不全，2-3/6，吹風(fēng)樣，噴射性（心搏量增多，擴(kuò)張已擴(kuò)大的主A）外周血管征：脈壓差增大---點頭征、水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動征左室失代償期除上述體征外，可有心尖區(qū)S3奔馬律體征當(dāng)前第70頁\共有145頁\編于星期日\1點急性心力衰竭心臟在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯下降或心室容量負(fù)荷加重而導(dǎo)致的急性心排血量減少。常見于急性心肌梗死、急性瓣膜功能不全和高血壓危象、慢性心臟病病情惡化。急性左心衰多見，急性右心衰較少見（肺栓塞、右室心梗）。病理生理：心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱或急性反流→心排量↓→左室舒張末壓↑→肺靜脈壓↑→肺毛細(xì)血管壓↑→液體滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)→肺水腫當(dāng)前第71頁\共有145頁\編于星期日\1點急性左心衰竭癥狀和體征

癥狀：急性肺水腫和心源性休克

發(fā)病期：呼吸短促、焦慮、皮膚蒼白、濕冷、心率增快

間質(zhì)內(nèi)肺水腫期：頻繁咳嗽、呼吸極度困難、肺部哮鳴音、細(xì)濕羅音肺泡內(nèi)水腫期：粉紅色泡沫痰、雙肺水泡音、哮鳴音

休克期：血壓下降、脈搏細(xì)速、冷汗淋漓、意識模糊臨終期：呼吸、心律紊亂、瀕于死亡

體征：-S1減弱，HR快，交替脈、室性奔馬律、P2亢進(jìn)-肺部濕性啰音和哮鳴音當(dāng)前第72頁\共有145頁\編于星期日\1點風(fēng)心病常見護(hù)理診斷體溫過高：與風(fēng)濕活動和術(shù)后合并感染有關(guān)低效性呼吸：與缺氧有關(guān)或術(shù)后呼吸功能不全有關(guān)焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后、工作、生活和前途有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥：出血、感染、低心排、心力衰竭、心律失常、呼吸功能不全、急性腎衰、腦損傷等當(dāng)前第73頁\共有145頁\編于星期日\1點護(hù)理措施

病情觀察：注意風(fēng)濕是否活動；定期測量生命體征；了解心臟體征的變化，特別注意脈短絀情況；并發(fā)癥的觀察?；顒优c休息：心功能代償期，做力所能及的工作；隨心功能不全的程度制定合理的活動與休息飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，心衰時給予低鹽飲食并發(fā)癥的護(hù)理當(dāng)前第74頁\共有145頁\編于星期日\1點術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后出血：較常見。手術(shù)患者常規(guī)留置心包、縱膈引流管，妥善固定好各管，術(shù)后每小時以離心方向擠壓胸管，保持引流通暢，同時注意引流液的量、性質(zhì)和顏色，如引流量連續(xù)3h大于5ml/kg.h且量不減少，顏色鮮紅，需及時通知醫(yī)生做好剖胸止血準(zhǔn)備工作。24h引流量少于100ml，顏色變淡，可考慮拔除胸管。

當(dāng)前第75頁\共有145頁\編于星期日\1點感染：胸骨裂開與縱膈感染；感染性心內(nèi)膜炎；膿胸。低心排綜合癥：正常成人安靜心排血（CO)為4—6/min，如心臟系數(shù)﹙CL﹚則表示為2.5—4/﹙min·m2﹚，人們通常CO﹤3L/min或CL﹤2L/﹙min·m2﹚稱低心排血量。它不等于低心排綜合癥。低心排綜合癥是否發(fā)生，取決于心排血量與末梢循環(huán)必須量之間的關(guān)系。

低心排血量綜合癥，是指心排血量不能滿足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注不足所引起的一系列臨床綜合癥狀。當(dāng)前第76頁\共有145頁\編于星期日\1點心律失常：心律失常是心臟外科術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由于直接影響患者術(shù)后心功能和手術(shù)效果，必須密切觀察，及時正確處理，術(shù)后密切觀察心電圖ST段、T波等心律和心率的變化，同時嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)情況和酸堿平衡。注意電解質(zhì)變化：換瓣術(shù)后要密切注意電解質(zhì)變化，特別是血鉀，當(dāng)尿多時不僅變化快，而且對心率、心律的影響極大。保持血鉀在4.5~5.0mmol/L之間。當(dāng)前第77頁\共有145頁\編于星期日\1點呼吸功能不全：早起呼吸機(jī)支持，脫機(jī)后，鼓勵病人多咳嗽，定期體療排痰，翻身叩背，防止肺不張等。班班交接時注意評估患者肺功能狀況。當(dāng)前第78頁\共有145頁\編于星期日\1點急性腎功能損害及衰竭：主要是腎前性和腎性的原因，并以缺血引起的腎衰竭為主。腦損傷：以腦神經(jīng)損傷為主。病因：腦缺血缺氧、栓塞與梗死、顱內(nèi)出血。多器官功能衰竭當(dāng)前第79頁\共有145頁\編于星期日\1點用藥護(hù)理：抗凝藥物，不可隨意增減劑量。告知患者藥物作用和副作用，使其掌握服藥注意事項，并同時使患者及家屬對并發(fā)癥的表現(xiàn)和處理有所了解，能及時發(fā)現(xiàn)問題，采取有效措施。注意觀察有無出血傾向，如牙齦出血、女病人月經(jīng)過多，皮膚廣泛青紫瘀斑等，如有上述情況應(yīng)及時減量或停藥，及時到醫(yī)院檢查。當(dāng)前第80頁\共有145頁\編于星期日\1點對冠心病初步了解

概念冠心病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高殊途同歸，多種因素均可導(dǎo)致冠心病全身動脈粥樣硬化性疾病的一部分當(dāng)前第81頁\共有145頁\編于星期日\1點冠心病的定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease)，簡稱冠心病。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease當(dāng)前第82頁\共有145頁\編于星期日\1點冠脈解剖圖當(dāng)前第83頁\共有145頁\編于星期日\1點84左主干左旋支右冠左前降當(dāng)前第84頁\共有145頁\編于星期日\1點當(dāng)前第85頁\共有145頁\編于星期日\1點病因主要危險因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓當(dāng)前第86頁\共有145頁\編于星期日\1點肥胖缺少體力活動進(jìn)食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險因素：當(dāng)前第87頁\共有145頁\編于星期日\1點冠心病的危險因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病當(dāng)前第88頁\共有145頁\編于星期日\1點冠心病的危險因素不能改變的因素性別

年齡遺傳當(dāng)前第89頁\共有145頁\編于星期日\1點冠心病的臨床分型無癥狀性心肌缺血型心絞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型猝死型當(dāng)前第90頁\共有145頁\編于星期日\1點主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)前第91頁\共有145頁\編于星期日\1點

（一）穩(wěn)定型心絞痛

概念是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。當(dāng)前第92頁\共有145頁\編于星期日\1點發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)當(dāng)前第93頁\共有145頁\編于星期日\1點供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

當(dāng)前第94頁\共有145頁\編于星期日\1點臨床表現(xiàn)癥狀部位

性質(zhì)

誘因

持續(xù)時間

緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點：當(dāng)前第95頁\共有145頁\編于星期日\1點

主要部位主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

當(dāng)前第96頁\共有145頁\編于星期日\1點

主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動

當(dāng)前第97頁\共有145頁\編于星期日\1點體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速休克誘因當(dāng)前第98頁\共有145頁\編于星期日\1點特點

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。當(dāng)前第99頁\共有145頁\編于星期日\1點休息或含服硝酸甘油可緩解。當(dāng)前第100頁\共有145頁\編于星期日\1點穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV當(dāng)前第101頁\共有145頁\編于星期日\1點當(dāng)前第102頁\共有145頁\編于星期日\1點（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，

除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。當(dāng)前第103頁\共有145頁\編于星期日\1點發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊斑塊內(nèi)出血表面有血小板聚集斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙刺激冠狀動脈痙攣不穩(wěn)定型心絞痛當(dāng)前第104頁\共有145頁\編于星期日\1點斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊模式圖模式圖外膜當(dāng)前第105頁\共有145頁\編于星期日\1點外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜當(dāng)前第106頁\共有145頁\編于星期日\1點臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛（Prinzmetal’svariantangina)；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。當(dāng)前第107頁\共有145頁\編于星期日\1點嚴(yán)重程度分級病情ST段持續(xù)時間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移＞1mm（靜息時）＞20min就診前1個月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重下移≤1mm（發(fā)作時）＜20min高中低當(dāng)前第108頁\共有145頁\編于星期日\1點急性冠狀動脈綜合征acutecoronarysyndrome，ACS不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死

包括：當(dāng)前第109頁\共有145頁\編于星期日\1點ACS的病理基礎(chǔ)斑塊內(nèi)出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂

血小板在局部激活聚集

紅色血栓血管痙攣當(dāng)前第110頁\共有145頁\編于星期日\1點纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層當(dāng)前第111頁\共有145頁\編于星期日\1點112護(hù)理措施一般護(hù)理1病情觀察2用藥護(hù)理3心理護(hù)理4健康指導(dǎo)

5當(dāng)前第112頁\共有145頁\編于星期日\1點113（一）一般護(hù)理

疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

當(dāng)前第113頁\共有145頁\編于星期日\1點114（二）病情觀察注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。當(dāng)前第114頁\共有145頁\編于星期日\1點115（三）用藥護(hù)理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。當(dāng)前第115頁\共有145頁\編于星期日\1點116（四）心理護(hù)理

專人守護(hù)病人，給予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。

當(dāng)前第116頁\共有145頁\編于星期日\1點117護(hù)理評價病人心前區(qū)疼痛是否緩解參與制定并遵循活動計劃，主訴活動耐力增強(qiáng)。是否情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或消失。當(dāng)前第117頁\共有145頁\編于星期日\1點心肌梗死定義心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。當(dāng)前第118頁\共有145頁\編于星期日\1點病因與發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第119頁\共有145頁\編于星期日\1點病理冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）當(dāng)前第120頁\共有145頁\編于星期日\1點臨床表現(xiàn)先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

當(dāng)前第121頁\共有145頁\編于星期日\1點臨床表現(xiàn)癥狀體征疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭當(dāng)前第122頁\共有145頁\編于星期日\1點疼痛為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。當(dāng)前第123頁\共有145頁\編于星期日\1點

以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。當(dāng)前第124頁\共有145頁\編于星期日\1點并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂:少見栓塞心室壁瘤：局部有反常運動，ST段持續(xù)性抬高心肌梗死后綜合征當(dāng)前第125頁\共有145頁\編于星期日\1點

護(hù)理措施疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)（1）飲食：起病后4~12小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過渡到低脂低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。（2）休息：發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視。（3）給氧：氧流量3~5L/min，以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。（4）藥物（止痛）：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)。當(dāng)前第126頁\共有145頁\編于星期日\1點（5）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時應(yīng)有專人陪伴，給予心理支持，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的信心。說明不良情緒會增加心肌耗氧量而不利于病情的控制。煩躁不安者可肌注地西泮使病人鎮(zhèn)靜。（6）溶栓治療的護(hù)理

1）禁忌癥：腦血管病病史﹑活動性出血和出血傾向﹑嚴(yán)重而未控制的高血壓﹑近期大手術(shù)或外傷史等。2）溶栓前先檢查血常規(guī)﹑出凝血時間和血型。當(dāng)前第127頁\共有145頁\編于星期日\1點

3）迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，注意觀察有無不良反應(yīng)：①過敏反應(yīng)表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱皮疹等；②低血壓（收縮壓低于90mmHg）；③出血，包括皮膚黏膜出血﹑血尿﹑便血﹑咯血﹑顱內(nèi)出血等。4）溶栓療效觀察：可根據(jù)以下指標(biāo)判斷溶栓是否成功：①胸痛2h內(nèi)基本消失；②心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通。當(dāng)前第128頁\共有145頁\編于星期日\1點1292.活動無耐力（1）評估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)證：如病人生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛，安靜時心率低于100次/分，無嚴(yán)重心率失常﹑心率衰竭和心源性休克，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。（2）解釋合理活動的重要性：向病人講明活動耐力恢復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程，不可操之過急也不可因擔(dān)心病情而不敢活動。目前主張早期活動，實現(xiàn)早期康復(fù)。（3）制定個體化運動處方：急性期24h內(nèi)絕對臥床休息，若病情穩(wěn)定24h后可允許病人坐床邊輪椅，5~7天后病室內(nèi)或走廊外行走。（4）活動時的監(jiān)測：以不引起任何不適為度，心率增加10~20次/分為正常反應(yīng)。運動時心率增加小于10次/分可加大運動量。當(dāng)前第129頁\共有145頁\編于星期日\1點3.有便秘的危險（1）評估排便情況：排便的次數(shù)﹑性狀及排便難易程度，有無便秘等。（2）指導(dǎo)病人采取通便措施：合理飲食，增加富含纖維素食物的攝入，腹部按摩等。矚病人勿用力排便，便秘時避免用硫酸鎂導(dǎo)瀉，易致電解質(zhì)紊亂。4.潛在并發(fā)癥：心律失常急性期要嚴(yán)密心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心率及心律的變化，準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器﹑起搏器等