眼科課件 5晶體病2013

2023/6/91晶狀體病

lensdisease重慶醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院眼科湯永強(qiáng)2023/6/92概述晶狀體是眼屈光介質(zhì)的重要組成部分，主要病變是其透明度和位置的改變，都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的視力障礙。2023/6/93晶狀體(lens)具有彈性的雙凸透明體晶狀體由懸韌帶懸掛于虹膜后方的玻璃體小凹內(nèi)直徑：9~10mm中央厚度：4-5mm體積：0.2ml曲率半徑：前面10mm，后面6mm屈光指數(shù)：1.437晶狀體屈光力：19D2023/6/94晶狀體的構(gòu)成晶狀體囊(lenscapsule):包在晶狀體周圍富有彈性和韌性的基底膜，終身都在產(chǎn)生，可分為前囊、后囊，它與懸韌帶相連。晶狀體上皮(lensepithelieum):在晶狀體的前面，位于晶狀體囊的下方，為單層立方上皮，近赤道部則變長逐漸移行為晶狀體纖維。晶狀體纖維(lensfiber)：構(gòu)成晶狀體的實(shí)質(zhì)。表層的纖維柔軟，形成晶狀體皮質(zhì)，中央的纖維較硬，形成晶狀體核（皮質(zhì)與核之間并無明確界限）。隨著年齡的增長，晶狀體的彈性逐漸減弱乃至消失，使晶狀體變扁，調(diào)節(jié)聚焦的能力減弱，形成老花眼。當(dāng)晶狀體混濁時(shí)則成白內(nèi)障。2023/6/95晶狀體的光學(xué)切面2023/6/96白內(nèi)障cataract2023/6/97一、白內(nèi)障概述晶狀體混濁稱為白內(nèi)障(Cataract)。許多因素，例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、局部營養(yǎng)障礙等，引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加和喪失屏障作用，或?qū)е戮铙w代謝紊亂，都可使晶狀體蛋白發(fā)生變性，造成混濁。晶狀體或眼球發(fā)育異常等先天因素，導(dǎo)致晶狀體形成異常而致白內(nèi)障。

2023/6/98正常視力白內(nèi)障視力發(fā)生白內(nèi)障時(shí)視物變化2023/6/99臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)廣義的說，晶狀體內(nèi)出現(xiàn)任何混濁均可稱為白內(nèi)障，但晶狀體周邊部的混濁對(duì)視力無影響，診斷為白內(nèi)障沒有臨床意義。因此，世界衛(wèi)生組織（WHO）從防盲治盲的角度出發(fā)，對(duì)出現(xiàn)晶狀體混濁并且矯正視力＜0.5的，排除其他導(dǎo)致視力下降的因素，可稱為臨床意義的白內(nèi)障。2023/6/910白內(nèi)障可按不同方法進(jìn)行分類:1·按病因老年性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性和后發(fā)性等白內(nèi)障2·按發(fā)病年齡先天性和后天獲得性白內(nèi)障等3·按晶狀體混濁形態(tài)點(diǎn)狀白內(nèi)障、冠狀白內(nèi)障和板層白內(nèi)障等4·按晶狀體混濁部位皮質(zhì)性、核性和囊膜下白內(nèi)障等2023/6/911白內(nèi)障癥狀視力障礙：混濁部位和程度、漸進(jìn)性、無痛性對(duì)比敏感度下降：高空間頻率上明顯、手術(shù)指征之一屈光改變：核性近視、晶體性散光單眼復(fù)視、多視：纖維腫脹斷裂、水隙形成，棱鏡效應(yīng)畏光眩光：光散射干擾視網(wǎng)膜成像色覺敏感度下降：吸收光譜改變、晶狀體核顏色改變視野缺損：無規(guī)律性、特征性2023/6/912白內(nèi)障體征主要表現(xiàn)為不同部位、不同程度的晶狀體混濁晶狀體混濁的描述：LOCSII系統(tǒng)

核(N)：0、1、2、3

皮質(zhì)(C)：0、tr、1、2、3、4、5

后囊膜下(P)：0、1、2、3、4晶狀體核硬度分級(jí)：Emery核硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)核顏色將核硬度分為5級(jí)，指導(dǎo)手術(shù)方式選擇

如：某患者左眼晶體混濁N3C4P3，IV級(jí)核2023/6/913二、年齡相關(guān)性白內(nèi)障

Age-relatedcataract晶狀體老化后的退行性變是中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加，患病率明顯增高80歲以上可達(dá)100%病因：可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝、和遺傳等多種因素對(duì)晶狀體長期綜合作用的結(jié)果。紫外線輻射是較重要的危險(xiǎn)因素根據(jù)開始出現(xiàn)混濁的部位分為：皮質(zhì)性、核性、后囊下性2023/6/914皮質(zhì)性白內(nèi)障CorticalCataract最為常見。按其發(fā)展過程分為4期

(1).初發(fā)期(incipientstage)

(2).膨脹期(intumescentstage)

未熟期(immaturestage)

(3).成熟期(maturestage)

(4).過熟期(hypermaturestage)2023/6/915

(1).初發(fā)期(incipientstage)空泡為圓形透明小泡，位于前后皮質(zhì)中央部或晶狀體縫附近。水裂的形態(tài)不一，從周邊向中央逐漸擴(kuò)大。板層分離多在皮質(zhì)深層，呈羽毛狀。楔形混濁常見，位于前后皮質(zhì)，尖端向著晶狀體中心，基底位于赤道部。此時(shí)瞳孔區(qū)的晶狀體末累及，一般不影響視力。2023/6/916(2).膨脹期(intumescentstage):

未熟期(immaturestage)晶狀體混濁繼續(xù)加重時(shí)，滲透壓改變，在短期內(nèi)有較多水分積聚，晶狀體急劇腫脹，體積變大，將虹膜向前推移，前房變淺，可誘發(fā)急性閉角型青光眼。晶狀體呈不均勻的灰白色混濁，在裂隙燈下仍可看到皮質(zhì)內(nèi)的空泡、水隙和板層分離。虹膜投影為此期特點(diǎn)。視力明顯減退，眼底難以看清。2023/6/917(3).成熟期(maturestage):經(jīng)膨脹期后，晶狀體內(nèi)水分和分解產(chǎn)物從囊膜逸出，晶狀體又恢復(fù)到原來體積，前房深度恢復(fù)正常。晶狀體逐漸全部混濁?；佳垡暳抵裂矍笆謩?dòng)或光感。眼底不能窺人。從初發(fā)期到成熟期可經(jīng)10多個(gè)月至數(shù)10年不等2023/6/918(4).過熟期(hypermaturestage):Morgagnian白內(nèi)障：持續(xù)時(shí)間過長，水分丟失，體積縮小，囊膜皺縮，出現(xiàn)白色斑點(diǎn)及膽固醇結(jié)晶，前房加深，虹膜震顫。纖維分解液化，呈乳白色，核沉于囊袋下方，可移動(dòng)。當(dāng)核下沉后，視力可突然提高。葡萄膜炎：囊膜變性通透性增加或出現(xiàn)細(xì)小破裂，液化皮質(zhì)漏出。晶狀體溶解性青光眼：皮質(zhì)沉積于房角，巨噬細(xì)胞吞噬堵塞房角。繼發(fā)性青光眼：囊膜破裂，核脫入前房或玻璃體內(nèi)。晶狀體脫位：懸韌帶發(fā)生退行性改變，容易發(fā)生晶狀體脫位。2023/6/9192023/6/9202·核性白內(nèi)障

(nuclearcataract)1）.核硬化是生理現(xiàn)象，由于晶狀體終身生長，晶狀體核密度逐漸增加，顏色變深，透明度降低，但對(duì)視力無明顯影響。2）.核性白內(nèi)障散瞳后盤狀暗影，可由周邊部看清眼底屈光力增加，可發(fā)生近視由于中央和周邊部屈光力不同，單眼復(fù)視或多視逐漸變?yōu)樽攸S色或棕黑色皮質(zhì)不易成熟2023/6/921核性白內(nèi)障2023/6/9223·后囊膜下白內(nèi)障

(Subcapsularcataract)后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，為許多致密小點(diǎn)組成，其中有小空泡和結(jié)晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。多出現(xiàn)在視軸，早期出現(xiàn)明顯視力障礙。2023/6/923后囊膜下白內(nèi)障2023/6/924三、白內(nèi)障的診斷裂隙燈檢查晶狀體，必要時(shí)擴(kuò)瞳檢查根據(jù)晶狀體混濁形態(tài)和視力情況容易明確診斷視力情況與晶狀體混濁程度不相符時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查玻璃體和眼底2023/6/925四、白內(nèi)障的治療1、白內(nèi)障的藥物治療目前國內(nèi)外在臨床上應(yīng)用的抗白內(nèi)障藥物有多種，從理論上出發(fā)試圖防止晶體蛋白變性而達(dá)到治療目的，但迄今未見有嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究報(bào)導(dǎo)，其療效尚未得到認(rèn)可。2、白內(nèi)障的手術(shù)治療手術(shù)治療是目前治療白內(nèi)障的有效手段。手術(shù)基本方式是摘除混濁的晶體。2023/6/926手術(shù)方法的選擇、術(shù)后視力的矯正治療時(shí)機(jī)：影響工作和生活因人而異，因手術(shù)技術(shù)條件而異手術(shù)方法：白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（ICCE）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)+人工晶狀體植人術(shù)（ECCE+IOL）超聲乳化術(shù)+人工晶狀體植人術(shù)（Phaco+IOL）一般選擇后二者之一2023/6/927

白內(nèi)障手術(shù)與人工晶狀體手術(shù)(一)手術(shù)適應(yīng)證視力的原因

視力下降，影響工作和生活時(shí)，可手術(shù)矯正低于0.3時(shí)，屬低視力，有理由手術(shù)何時(shí)手術(shù)，應(yīng)考慮患者利益和技術(shù)條件醫(yī)療的原因

引起眼部其他病變，如晶狀體源性青光眼影響其他眼病診斷治療，如糖尿病視網(wǎng)膜病變需激光治療美容的原因

雖喪失視力，瞳孔區(qū)變白，影響美容時(shí)2023/6/928（二）術(shù)前檢查全面了解全身病史視力檢查：注意光感、光定位、色覺裂隙燈檢查：注意角膜、前房、核硬度眼壓檢查、淚道沖洗、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)眼部B超；測(cè)量角膜曲率和眼軸長度，以計(jì)算人工晶體度數(shù)視功能檢查：根據(jù)病情選擇視野檢查、VEP、ERG、OCT、FFA等特殊檢查2023/6/929(三)手術(shù)方法1．白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（Intracapsularcataractextraction,ICCE）將包括囊膜在內(nèi)的晶狀體完整摘除發(fā)生玻璃體脫出、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多有時(shí)可發(fā)生玻璃體疝、繼發(fā)性青光眼或角膜損傷2．白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（extracapsularcataractextraction,ECCE）摘除白內(nèi)障，但保留晶狀體后囊膜減少術(shù)后并發(fā)癥為后房型IOL的植人準(zhǔn)備了條件可發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障3．超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)（phacoemulsification）小切口手術(shù)應(yīng)用超聲乳化儀將硬的晶狀體核粉碎成乳糜狀后吸出2023/6/9301．白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)2023/6/9312．白內(nèi)障囊外摘除術(shù)2023/6/9322023/6/9333．超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)2023/6/934(三)白內(nèi)障術(shù)后的視力矯正無晶狀體眼：高度遠(yuǎn)視，一般達(dá)+8D~+12D1、人工晶體IOL

（物像放大1%一2%）迅速恢復(fù)視力、雙眼單視和立體視覺，無環(huán)形暗點(diǎn)，周邊視野正常超聲乳化術(shù)可配合折疊式IOL特殊IOL：非球面、多焦點(diǎn)、可調(diào)節(jié)、散光矯正等2、眼鏡（物像放大20%一35%）若單眼配戴，雙眼物像不等，不能融合而發(fā)生復(fù)視可用于雙眼白內(nèi)障摘除術(shù)后環(huán)形暗點(diǎn)，視野受限，且有球面像差。但比較方便、經(jīng)濟(jì)。3、角膜接觸鏡（物像放大7%一12%）無球面差，無環(huán)形暗點(diǎn)，周邊視野正?？捎糜趩窝蹮o晶狀體眼，但需經(jīng)常戴上取出，老年人操作困難2023/6/935五、先天性白內(nèi)障

(congenitalcataract)出生時(shí)或出生后第一年內(nèi)發(fā)生的晶狀體混濁可為家族性的或散發(fā)的可以伴或不伴其他眼部異?；蜻z傳性、系統(tǒng)性疾病2023/6/936病因遺傳：占1/3常染色體顯性遺傳多見母親懷孕頭3個(gè)月宮內(nèi)病毒感染風(fēng)疹、單皰、麻疹母親懷孕期用藥、接觸放射線激素、磺胺藥母親懷孕期患代謝性疾病–糖尿病、甲狀腺功能不足、營養(yǎng)和維生素缺乏2023/6/937臨床表現(xiàn)可為單眼或雙眼多數(shù)為靜止性少數(shù)出生后繼續(xù)發(fā)展常合并其他眼病或異常如斜視、眼球震顫、先天性小眼球、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、瞳孔擴(kuò)大肌發(fā)育不良，以及晶狀體脫位、晶狀體缺損、先天性無虹膜、先天性葡萄膜缺損、瞳孔殘膜、大角膜、圓錐角膜、永存玻璃體動(dòng)脈等。2023/6/938根據(jù)晶狀體混濁部位、形態(tài)和程度分類前極白內(nèi)障后極白內(nèi)障冠狀白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障繞核性白內(nèi)障核性白內(nèi)障全白內(nèi)障膜性白內(nèi)障其他：縫性白內(nèi)障，紡錘形白內(nèi)障，珊瑚狀白內(nèi)障常合并其他眼病或異常臨床表現(xiàn)2023/6/939點(diǎn)狀白內(nèi)障核性白內(nèi)障花冠狀白內(nèi)障繞核性白內(nèi)障先天性白內(nèi)障2023/6/940前極白內(nèi)障點(diǎn)狀白內(nèi)障2023/6/941先天性核性白內(nèi)障

一3歲小兒先天性核性白內(nèi)障2023/6/942先天性全白內(nèi)障先天性后極性白內(nèi)障2023/6/943先天性白內(nèi)障治療治療目標(biāo)：是恢復(fù)視力，減少弱視和盲目的發(fā)生。1、定期觀察：對(duì)視力影響不大的，如前極、冠狀和點(diǎn)狀白內(nèi)障

晶狀體吸除術(shù)：明顯影響視力的全白內(nèi)障、繞核性2、一般應(yīng)盡早手術(shù)手術(shù)特殊性3、屈光矯正和弱視訓(xùn)練：無晶狀體眼常用的矯正方法有:(1)

眼鏡矯正：(2)角膜接觸鏡(3)IOL植人：一般最早在2歲進(jìn)行手術(shù)。

2023/6/944六、外傷性白內(nèi)障眼球鈍挫傷、穿通傷和爆炸傷等引起晶狀體混濁

1.鈍挫傷Vossius環(huán)：晶狀體前囊環(huán)形混濁傷后囊膜完整性受到影響，滲透性改變，形成混濁數(shù)小時(shí)或數(shù)周，可被吸收或永久存在囊膜破口小時(shí)，可形成局限混濁囊膜破口大時(shí)，晶狀體完全混濁可引起前房出血、房角后退、晶狀體脫位、繼發(fā)青光眼等2023/6/9452·

穿通傷囊膜破裂，房水進(jìn)人皮質(zhì)，晶狀體很快混濁如破口小而淺，很快閉合，形成局限混濁如破口大而深，晶狀體全部混濁皮質(zhì)進(jìn)人前房，可繼發(fā)葡萄膜炎或青光眼3·

爆炸傷氣浪對(duì)眼部產(chǎn)生壓力，類似鈍挫傷爆炸物或掀起的雜物也可造成穿通傷所致的白內(nèi)障4·電擊傷觸電引起晶狀體前囊及前囊下皮質(zhì)混濁雷電擊傷前后囊及皮質(zhì)均可混濁多數(shù)靜止不發(fā)展，也可逐漸發(fā)展為全白內(nèi)障2023/6/946鈍傷性白內(nèi)障穿孔性白內(nèi)障爆炸性白內(nèi)障外傷性白內(nèi)障2023/6/947鈍挫傷致晶狀體脫入前房2023/6/948

晶狀體內(nèi)的金屬碎片鐵銹癥引起的白內(nèi)障2023/6/949七、并發(fā)性白內(nèi)障并發(fā)性白內(nèi)障(complicatedcataract)是指眼內(nèi)疾病引起晶狀體混濁。由于眼部炎癥或退行性病變，使晶狀體營養(yǎng)或代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致混濁。常見于葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜脫離、青光眼、眼內(nèi)腫瘤、高度近視及低眼壓等。2023/6/950原發(fā)病的表現(xiàn)。常為單眼。眼前段疾病——多由前皮質(zhì)開始眼后段疾病——多由晶狀體后極部囊膜及后囊膜下皮質(zhì)開始先出現(xiàn)顆粒狀灰黃色混濁，并有較多空泡形成逐漸向核中心部及周邊部擴(kuò)展，呈放射狀，形成玫瑰花樣混濁繼之向前皮質(zhì)蔓延，逐漸使晶狀體全混濁以后水分吸收，囊膜增厚，晶狀體皺縮，并有鈣化等變化。青光眼引起者，多由前皮質(zhì)和核開始，核硬度高。高度近視多并發(fā)核性白內(nèi)障。并發(fā)性白內(nèi)障的臨床表現(xiàn)2023/6/9512023/6/952八、后發(fā)性白內(nèi)障白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或外傷性白內(nèi)障部分皮質(zhì)吸收后所形成的晶狀體后囊膜混濁（posteriorcapsularopacification,PCO)2023/6/953九、代謝性白內(nèi)障糖尿病性白內(nèi)障：

分類：真性糖尿病性白內(nèi)障：多<30歲，雙眼，進(jìn)展迅速糖尿病患者的老年性白內(nèi)障：多見，發(fā)生較早，進(jìn)展較快。病因：由于血糖增加，晶體的葡萄糖含量增加，致其醛糖還原酶活性增加，葡萄糖被轉(zhuǎn)化成山梨醇，山梨醇在晶體內(nèi)堆積，使?jié)B透壓增加，晶體吸收水分，形成纖維腫脹和變性最后產(chǎn)生混濁。2023/6/954十、輻射性白內(nèi)障臨床上將有明確證據(jù)證明因輻射而引起的白內(nèi)障稱為輻射性白內(nèi)障(radiationcataract)晶狀體赤道部囊膜下上皮細(xì)胞對(duì)電離輻射甚為敏感。受損傷的上皮細(xì)胞可產(chǎn)生顆粒樣物質(zhì)，在囊膜下自周邊部向中心遷移特別在后極部尤為明顯。這種顆粒樣物質(zhì)的出現(xiàn)，大約需數(shù)月乃至數(shù)年的潛伏期。

晶狀體受傷者有2種，一為接觸放射線的工作者，二為接受放射線治療者。常見引起損傷的放射線有：X線、鐳射線60Co90Sr的β、γ射線以及鈹、釙、镅的中子射線紅外線、紫外線以及微波等。2023/6/955

發(fā)病機(jī)制

輻射性白內(nèi)障發(fā)生和發(fā)展有2個(gè)方面：①放射線等直接輻射對(duì)晶狀體的直接作用；②放射線等對(duì)虹膜睫狀肌血管系統(tǒng)作用，結(jié)果引起房水循環(huán)動(dòng)態(tài)變化，從而降低晶狀體在房水中的氣體交換。這二者都直接或間接影響到白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展。晶狀體前囊下的生長區(qū)上皮細(xì)胞受到電離輻射作用后，移到并堆積在晶狀體的后部，形成不透明的斑點(diǎn)，繼而堆積成不透明的環(huán)，晶狀體纖維變性，整個(gè)晶狀體變混濁。

晶狀體對(duì)各種放射線傷后表現(xiàn)基本相同。接受放射線后發(fā)病潛伏期不一可數(shù)月數(shù)年或十幾年，其與接受放射線的種類放射量的多少以及年齡等有關(guān)。X線引起發(fā)病在2～4年，中子射線幾個(gè)月即可使患者出現(xiàn)癥狀?？傊?，年齡愈小，潛伏期愈短；劑量愈大，潛伏期愈短；條件不同差別甚大。2023/6/956玻璃體病VitreousDisease玻璃體病VitreousDisease2023/6/957玻璃體病VitreousDisease概述玻璃體是一種特殊的粘液性膠樣組織，呈透明的凝膠狀態(tài)，主要由Ⅱ型膠原纖維網(wǎng)支架和交聯(lián)在其中的透明質(zhì)酸分子構(gòu)成；基本病理變化：玻璃體液化常見癥狀：眼前漂浮物常見體征：玻璃體混濁玻璃體與視網(wǎng)膜關(guān)系密切，兩者的病變常相互影響治療原則：保守療法、病因療法、玻璃體手術(shù)2023/6/958玻璃體病VitreousDisease一、玻璃體年齡性改變2023/6/959玻璃體病VitreousDisease玻璃體液化（sync