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文檔簡介

醫(yī)療過錯鑒定申請書一、申請人基本信息姓名：性別：年齡：聯系電話：郵箱：家庭地址：二、事件概述請簡述事件的經過、當時情況等詳細信息，不得少于500字。三、醫(yī)保信息醫(yī)療保險類型：醫(yī)療保險號：參保單位：繳費情況：四、涉及醫(yī)療機構信息醫(yī)療機構名稱：地址：聯系電話：醫(yī)護人員姓名：就診時間：確認證明：五、涉及醫(yī)療人員信息請?zhí)峁┥婕暗尼t(yī)療人員信息，包括姓名、職稱、工作單位等。六、事件相關證據請?zhí)峁┥婕笆录娜孔C據材料，包括但不限于診斷證明、藥品治療記錄、手術記錄、檢查報告、影像資料、護理記錄等。七、申請人訴求請簡述申請人的具體訴求和要求。八、申請人聲明本人保證申請過程中所提交的所有材料和信息均真實有效，如有不實之處，愿意承擔相應的法律責任。九、聯系方式請?zhí)顚懧撓等?、聯系電話、聯系地址等相關信息，以便鑒定機構及時聯系。十、申請人簽字（請在下方位置簽名，表明申請人已經知悉并同意上述聲明，以及提交申請材料）

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