新生兒腎功能衰竭的診治

新生兒腎功能衰竭的診治第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三主要內(nèi)容介紹泌尿系統(tǒng)的功能小兒泌尿系統(tǒng)的一些特點急性腎衰竭的診治第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三泌尿系統(tǒng)的功能排泄功能:尿素、有機酸內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)功能：酸、堿、水、電解質(zhì)內(nèi)分泌功能促紅細胞生成素EPO1，25二羥骨化醇腎素、前列腺素、激肽釋放酶等第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三尿液形成

濾過(腎小球功能)重吸收和分泌(小管功能)98%的超濾液是被重吸收第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三K+第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腎臟的發(fā)育

35~37d第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三胎齡36周

數(shù)量完全 功能具備 調(diào)節(jié)力弱 貯備力差第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三生理特點GFR與成人相比新生兒 1/4 3~6月 1/26~12月 3/42周歲 與成人相當?shù)谑?，共六十五頁，編輯?023年，星期三新生兒皮質(zhì)腎小球發(fā)育不良，有效濾過面積小心博出量小，動脈血壓低，腎灌注不足入球、出球小動脈阻力高腎小球毛細血管通透性低不能有效清除過多水分和溶質(zhì)——水腫GlomerularFilterRate------GFR第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腎小管重吸收與排泄功能腎糖閾低易發(fā)生糖尿新生兒對鈉的調(diào)節(jié)幅度有限，保鈉好，排鈉差。在應激狀態(tài)下，容易發(fā)生鈉貯留和水腫低體重兒排鈉較多，如輸入不足，可出現(xiàn)負鈉平衡而致低鈉血癥生后10天以內(nèi)的新生兒，鉀排泄能力較差，故有高鉀血癥傾向第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三濃縮和稀釋功能新生兒及幼嬰由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，濃縮功能差，應激和入量不足時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)水腫第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三酸堿平衡新生兒及嬰幼兒碳酸氫鹽的腎閾低，雖能重吸收但易丟失新生兒及嬰幼兒泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限調(diào)節(jié)能力已達上限，病理狀態(tài)下易發(fā)生酸中毒第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三排尿及尿液特點

93%新生兒在生后24小時內(nèi)排尿

99%新生兒在生后48小時內(nèi)排尿正常尿量：一般每小時1～3ml／kg少尿: 每小時<1.0ml／kg無尿: 每小時<0.5ml／kg第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腎小球濾過功能的指標血尿素氮（BUN）受多種因素影響，組織分解代謝旺盛（創(chuàng)傷、胃腸出血、發(fā)熱、服用皮質(zhì)激素）以及尿量減少等血肌酐（Scr）取決于骨胳肌中肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐的速度，正常人Scr值較恒定，是較好的腎功能指標內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）是反映腎小球濾過功能的經(jīng)典指標，對評價早期腎功能受損遠比Scr靈敏第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三內(nèi)生肌酐清除率推算公式Schwartz公式

GFR＝K×身長（cm）/Scr（mg/dl）K為單位體重排尿肌酐的常數(shù) ＜1歲的低體重兒，K值0.33 ＜1歲足月產(chǎn)嬰兒 0.45 2～12歲小兒 0.55

第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三足月和極低出生體重新生兒血清肌酐平均值體重生后時間（天）1~28~915~1622~231001~1500956449351501~2000905850302001~250083473827足月66403027AvnerEDetal.Peaditricnephrology5thEdition第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三新生兒由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低體溫、藥物中毒等)使腎功能在短時間內(nèi)受到損害，表現(xiàn)少尿或無尿、體液紊亂、酸堿失調(diào)以及血漿中經(jīng)腎排出的代謝產(chǎn)物(尿素、肌酐等)濃度升高的一種臨床危重綜合征新生兒急性腎衰竭的定義第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三新生兒急性腎衰竭分類腎前性 腎血流灌注不足腎性 腎實質(zhì)損害引起腎后性 梗阻、壓迫第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腎前性最常發(fā)生在生后48h以內(nèi)嚴重脫水、大量出血，心力衰竭低血壓；窒息缺氧、呼吸窘迫綜合征、敗血癥、低體溫等引起的血流重新分布正壓通氣壓力過高可影響血液回流使心搏出量減少應用大劑量血管擴張藥致血壓降低大劑量血管收縮藥(如去甲基腎上腺素)可致腎血管痙攣

第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腎性腎實質(zhì)的損傷腎缺血缺氧：窒息、硬腫面積＞50%、酸中毒、腎血管畸形腎中毒：腎毒性抗生素、腎損害藥物如吲哚美辛、腎毒害產(chǎn)物如血紅蛋白尿等其他：雙腎不發(fā)育、雙側(cè)腎囊性病變、新生兒型多囊腎、先天梅毒病、弓形體病、先天性腎病綜合征第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腎后性腎盂輸尿管連接畸形輸尿管受壓梗阻尿道畸形：嚴重后尿道瓣膜等第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三兒童急性腎衰竭的發(fā)病情況社區(qū)獲得性： 1/100萬，占住院病人的1%醫(yī)院獲得性： 占住院病人的4%

占ICU病人的20% 男女機會相等第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三急性腎衰的臨床表現(xiàn)GFR下降后的系列表現(xiàn)：代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂（拒食、嘔吐）水鈉潴留癥狀：高血壓、浮腫、肺水腫少尿或無尿第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三正常尿量少尿無尿新生兒1~3ml/kg<1.0ml/kg

<0.5ml/kg

嬰兒400～500m1<200ml<250ml/m2<50ml

幼兒500～600m1學齡前600～800m1<300ml學齡兒800～1400m1<400ml尿量標準第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三診斷標準小兒新生兒尿量<250ml/m2·d<50ml/m2·d<1ml/kg·h<0.5mlkg·h尿素氮≥15mmol/L≥3.57mmol/L/d>7.5~11mmol/L>3.57mmol/L/d肌酐≥176mol/L≥44mol/L/d>88~142umol/L>44umol/L/d臨床表現(xiàn)酸中毒水電解質(zhì)紊亂酸中毒水電解質(zhì)紊亂第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三急性腎衰的診斷思路1、是否是腎衰竭？ 突然尿量減少

BUN、Cr、Ccr

血氣分析：酸中毒 血電解質(zhì)測定：高鉀、低鈉第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三急性腎衰的診斷思路2、排除腎后性腎衰

影像學檢查：B超、CT、MR 結(jié)石、腫瘤、畸形有排尿斷續(xù)或張力性尿失禁現(xiàn)象第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三急性腎衰的診斷思路3、鑒別腎前性還是腎性腎衰？

病史：血容量下降的誘因、藥物應用史 補液試驗利尿試驗第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三用2：1等張液，15~20ml/kg半小時內(nèi)快速輸入收集2小時尿量腎前性：尿量增加至6~10ml/kg；腎性腎衰：尿量無增加補液試驗嚴重循環(huán)充血、肺水腫、高血壓時慎用第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三利尿試驗20%甘露醇0.2~0.3mg/kg，在20~30分鐘內(nèi)推注，2小時尿量增加至6~10ml/kg為有效，需繼續(xù)補液改善循環(huán)無反應給呋塞米1~2mg/kg，2小時尿量增加至6~10ml/kg為有效，若無改善，為腎性腎衰竭對已有循環(huán)充血者，慎用甘露醇第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三指標腎前性腎性脫水征有無尿滲透壓>500mOsm/L<350mOsm/L尿比重>1.020<1.010BUN/Cr>20<20尿肌酐/血肌酐>40<20(常<5)尿鈉<20mmol/L>40mmol/L腎衰指數(shù)<1>1濾過鈉排泄分數(shù)<1%>1%腎前性腎性腎衰竭的鑒別第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三濾過鈉排泌分數(shù)（FractionalExcretionofNa,FENa)

[urineNa/serumNa] [urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%腎衰指數(shù)(RFI) urine[Na] urinecreatinine/serumcreatinineRFI=腎前性腎性腎衰竭的鑒別第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三急性腎衰竭的治療解除誘因?qū)ΠY治療透析治療第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三解除誘因腎前性腎衰：補充有效循環(huán)血容量 注意在敗血癥、休克時 防止向腎性腎衰轉(zhuǎn)變腎性腎衰： 積極治療原發(fā)病避免使用腎毒性物質(zhì)：第一代頭孢、氨基甙類抗生素、非甾體抗炎藥、消炎痛等腎后性腎衰：盡快解除梗阻癥狀第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三對癥治療利尿消腫速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量10mg/kg）多巴胺1~3g/(kgmin)，酚妥拉明2~5g(kgmin)

糾正酸中毒、控制氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)平衡：高鉀、低鈉血癥的處理控制感染第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三處方原則：每天的液體量如何？量出為入入量=前一天尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量不顯性失水量： 20~30ml/(kgd)

內(nèi)生水量：

10~20ml/(kgd)

異常丟失量： 吐、瀉、胃腸引流、炎性滲出液以5%葡萄糖為主，不含鉀、鈉，體重不增或每日下降10~20g，血鈉維持130mmol/L，臨床無脫水征或水腫第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三熱卡：100kcal/(kgd)熱卡組成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推薦3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳劑0.5~2.0g/(kgd) 蛋白質(zhì)： 腎必胺：0.2g/(kgd)

，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒癥癥狀，改善氮平衡

處方原則：每天的熱卡需要量？第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三處方原則：在輸液的配方時還要注意哪些？糾正酸中毒（PH<7.25，

血HCO3-<13mmol/L）

碳酸氫鈉(mmol)=(24-HCO3-)×0.6×體重（kg）， 先給1/3量余量次日視病情而定

高鉀血癥 血鉀>6.5mmol/L應進行急診處理并做好透析準備

5%碳酸氫鈉、高滲葡萄糖+胰島素（4g:1u）

聚磺苯乙烯鈉1g/kg

、透析治療低鈉血癥第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三處方原則：積極控制感染約70%病人合并感染，可促組織分解，加重氮質(zhì)血癥、高鉀、酸中毒。其中1/3死于感染選擇有效無腎毒性抗生素，根據(jù)GFR調(diào)整劑量、給藥間隔CCr40~60ml/min藥量為正常量75~100%CCr10~40ml/min為正常量50~75%CCr<10ml/min為正常量25~50%給藥量= 正常人量×病人CCr÷正常人CCr給藥間隔= 正常用藥間隔×正常CCr÷病人CCr第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三透析指征嚴重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向血鉀≥6.5mmol／L或心電圖有高鉀表現(xiàn)嚴重酸中毒，血漿HCO3-<12mmol／L或動脈血pH<7.2嚴重氮質(zhì)血癥，血尿素氮>28.6mmol／L，或血肌酐>707.2mol／L，特別是高分解代謝的患兒第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三

腹膜透析第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹膜透析的優(yōu)點設備簡單操作方便費用低廉安全適用第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三禁忌證腹腔內(nèi)有不明原因的急性炎癥或疑有腹內(nèi)臟器外傷廣泛腹膜粘連或腸麻痹腹壁廣泛感染或蜂窩織炎腹部手術不足3天，腹部術后留置引流管或活動性局限性腹膜炎患者心肺疾患不能增加腹壓者第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹透液配制基本原則電解質(zhì)的成分和濃度與正常血漿相似滲透壓不應低于血漿滲透壓根據(jù)患兒具體情況加入適當藥物如抗生素、肝素第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹透液基本成分基本成分基本濃度葡萄糖1.5~2.5g/L鈉132~142mmol/L氯101~107mmol/L鈣1.5~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L乳酸根（碳酸氫根或醋酸）35~45mmol/L滲透壓340~490mOsm/LpH5.0~5.8第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三透析液的調(diào)整鉀根據(jù)血鉀調(diào)節(jié)，無鉀、2mmol/L、4mmol/L葡萄糖提高滲透壓、供給能量10g/L葡萄糖，升高滲透壓55.5mOsml/L1.5% 4.5% 交替使用提高血糖引起腹痛和蛋白質(zhì)丟失腹膜增厚，通透率降低第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三透析液的調(diào)整加入抗生素指征導管插入初期，手術整復或重置透析管后疑有腹膜炎氨芐西林 50mg/L透析液頭孢唑林鈉 50mg/L透析液第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三透析液的調(diào)整加入肝素指征插管后最初2周每周透析日數(shù)在2天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表現(xiàn)者透析液中有纖維素條或血塊或血性透出液者糾正導管移位或手術整復后，為防止導管阻塞肝素用量

4~6.25mg/L第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三透析管Tenckhoff透析管7~10cm5~7cm10cm第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三透析管置入膀胱直腸窩第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三透析前準備測量體溫、脈搏、血壓及體重，并記錄按醫(yī)囑配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰島素），稱量并記錄透析液預熱第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三透析方法透析原則嚴格無菌操作每次入量40~50ml/kg,4~5次/天，夜置8~10h觀察并記錄透出液性狀，定期檢量、培養(yǎng)記錄每次出入量第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三導管常見問題導管堵塞纖維蛋白塊堵塞，肝素液沖洗，置管術后或腹膜炎時預防性使用肝素導管移位入液可、出液難，X線助診，手術復位或重新置管大網(wǎng)膜包裹入液可、出液難，X線導管位置正常，手術透析管扭曲X線助診，變換體位、輕揉腹部第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期三腹透并發(fā)癥——腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丟失增多；纖維素堵塞導管；腹膜粘連、增厚、分隔致透析面積減少臨床表現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、腹脹癥狀透析液混濁、有凝塊、白細胞增多G+60%，G-40%，真菌3%，化學2%治療沖洗透析，3~6次，停留30min透析液加肝素4.0~6.25mg/L透析液加