危重病人的早期識(shí)別

危重病人的早期識(shí)別與評(píng)估重癥醫(yī)學(xué)科王霞危重病人的早期識(shí)別一糖尿病患者，近兩日來(lái)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識(shí)清楚，訴有惡心，測(cè)血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗(yàn)PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1危重病人的早期識(shí)別例2一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識(shí)清楚，無(wú)三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要?dú)夤懿骞?？什么時(shí)機(jī)？3危重病人的早期識(shí)別普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來(lái)進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療危重病人的早期識(shí)別普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來(lái)進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者危重病人的早期識(shí)別重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時(shí)進(jìn)行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡(jiǎn)單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭(zhēng)取時(shí)間概述如何能釣到魚(yú)？危重病人的早期識(shí)別什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人危重病人的早期識(shí)別概述危重病

通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重，而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停。危重病人的早期識(shí)別腦功能衰竭

如昏迷、意識(shí)障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。9危重病人的早期識(shí)別各種休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見(jiàn)病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。10危重病人的早期識(shí)別呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）。11危重病人的早期識(shí)別心力衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。12危重病人的早期識(shí)別肝功能衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。13危重病人的早期識(shí)別腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（“尿毒癥”）。14危重病人的早期識(shí)別

挑戰(zhàn)

免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問(wèn)題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測(cè)15危重病人的早期識(shí)別專(zhuān)業(yè)的ICU醫(yī)生，改良早期危險(xiǎn)評(píng)分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問(wèn)題以及問(wèn)題存在的可能原因

改良早期危險(xiǎn)評(píng)分（ModifiedEarlyWarningScore）解決方案項(xiàng)目0分1分2分3分收縮壓mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞38.5意識(shí)狀態(tài)警醒對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)危重病人的早期識(shí)別初始評(píng)價(jià)

病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)檢查和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無(wú)創(chuàng)傷；有無(wú)手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點(diǎn)：判斷緊急問(wèn)題、了解生理儲(chǔ)備（特別心、肺功能儲(chǔ)備），完善病史。17危重病人的早期識(shí)別ABC三個(gè)步驟循環(huán)衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無(wú)力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，危重病人的早期識(shí)別

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse19危重病人的早期識(shí)別

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

20危重病人的早期識(shí)別體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過(guò)37℃稱(chēng)為發(fā)熱，低于35℃稱(chēng)為低體溫。21危重病人的早期識(shí)別脈搏（P）正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。22危重病人的早期識(shí)別呼吸（R）正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。23危重病人的早期識(shí)別血壓（BP）正常收縮壓＞100mmHg

或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱(chēng)之為高血壓。24危重病人的早期識(shí)別神志（C）采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。25危重病人的早期識(shí)別瞳孔（A）正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。26危重病人的早期識(shí)別尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為無(wú)尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。27危重病人的早期識(shí)別皮膚黏膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。28危重病人的早期識(shí)別致命性指征脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識(shí)嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%危重病人的早期識(shí)別化驗(yàn)檢查檢查主要生理問(wèn)題：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖、微生物培養(yǎng)。30危重病人的早期識(shí)別危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)危重病人的早期識(shí)別治療確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評(píng)價(jià)治療反應(yīng)；必要時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師或會(huì)診。完善治療，評(píng)價(jià)反應(yīng)，選擇最適合的場(chǎng)所。32危重病人的早期識(shí)別急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策33危重病人的早期識(shí)別急危重癥的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療34危重病人的早期識(shí)別1、最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先

“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！35危重病人的早期識(shí)別（1）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位—立即開(kāi)放氣道—給予有效吸氧36危重病人的早期識(shí)別（2）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding）—

立即徹底止血—

建立靜脈通路—

快速補(bǔ)液擴(kuò)容37危重病人的早期識(shí)別（3）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐體位

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路38危重病人的早期識(shí)別（4）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma）

—

開(kāi)放氣道

—

有效吸氧

—

建立靜脈通路39危重病人的早期識(shí)別（5）先“開(kāi)槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物40危重病人的早期識(shí)別最基本的五項(xiàng)急救首要措施（萬(wàn)能）

——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開(kāi)放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）41危重病人的早期識(shí)別3、廣義的ABCD“萬(wàn)用”急救流程適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開(kāi)放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評(píng)估：搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征42危重病人的早期識(shí)別A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開(kāi)放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧輔助呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程43危重病人的早期識(shí)別4、CABD急救流程

（2010心肺復(fù)蘇指南）僅適用于心肺復(fù)蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開(kāi)放氣道B呼吸：人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥物（高級(jí)）44危重病人的早期識(shí)別5、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大”基本技術(shù)

要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的基本功，通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類(lèi)基本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：45危重病人的早期識(shí)別（1）基礎(chǔ)生命支持（BLS）：

有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的基本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——

a.徒手心肺復(fù)蘇CAB

b.電擊除顫D（及心電圖識(shí)別）

c.復(fù)蘇藥物（及氣管插管）46危重病人的早期識(shí)別

（2）基礎(chǔ)創(chuàng)傷急救（BTLS）：

有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救基本操作技能共有4項(xiàng)，稱(chēng)之為外傷的四大急救基本技術(shù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)47危重病人的早期識(shí)別6、各種支持療法與高級(jí)手段

呼吸支持——呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物48危重病人的早期識(shí)別ICU評(píng)分系統(tǒng)常用的評(píng)分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評(píng)分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評(píng)分，如Ranson，Ramsay等49危重病人的早期識(shí)別ICU評(píng)分系統(tǒng)

APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理與慢性健康評(píng)分APACHEⅡ因?yàn)楹?jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類(lèi)和預(yù)后的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng)。B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0～6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。50危重病人的早期識(shí)別