兒童少年期精神障礙018

兒童少年期常見(jiàn)精神障礙兒童青少年心理科孫凌88188996adertong@1631第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。2第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。.3第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。.4第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。.5第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。.天津市青少兒心理問(wèn)題現(xiàn)狀：

天津市大中小學(xué)生各種心理問(wèn)題及精神障礙〔包括心理障礙〕的檢出率為13％～16％，按最保守?cái)?shù)字10％計(jì)算，我市約有近20萬(wàn)大中小學(xué)生的各種心理問(wèn)題需要我們關(guān)注；其問(wèn)題影響到的家庭已超過(guò)50萬(wàn)家；這些問(wèn)題的存在已經(jīng)嚴(yán)重地影響到我國(guó)人才的培養(yǎng)、素質(zhì)的提高和和諧社會(huì)的建立。2023/6/106第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童青少年心理科科室定位針對(duì)兒童青少年心理健康維護(hù)的綜合性的，包括心理評(píng)估、早期識(shí)別、早期診斷與治療；心理功能康復(fù)；危機(jī)干預(yù)和預(yù)防性干預(yù)；相關(guān)咨詢等醫(yī)、教、研、防為一體的全面的醫(yī)療效勞機(jī)構(gòu)。7第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童青少年心理科科室人員組成西醫(yī)中醫(yī)護(hù)理心理測(cè)查師心理咨詢師社工志愿者多角色的團(tuán)隊(duì)有助于患兒全面康復(fù)，促使他們盡快回歸社會(huì)、回歸家庭、回歸校園。8第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童少年期精神障礙分類：心理發(fā)育障礙以智力發(fā)育低下為主要臨床特點(diǎn)的精神發(fā)育遲滯；以言語(yǔ)和語(yǔ)言、學(xué)校技能、運(yùn)動(dòng)技能等發(fā)育延遲為主要臨床表現(xiàn)的特定性發(fā)育障礙；以孤獨(dú)癥為代表的廣泛性發(fā)育障礙。兒童少年情緒和行為障礙注意缺陷與多動(dòng)障礙，品行障礙，抽動(dòng)障礙，特發(fā)于童年的情緒障礙兒童社會(huì)功能障礙非器質(zhì)性遺尿癥和遺糞癥，喂食障礙和異食癖，刻板性運(yùn)動(dòng)障礙及口吃等。2023/6/109第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯

精神發(fā)育遲滯(Mentalretardation)是一組起病于中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟〔18歲〕以前，以智力發(fā)育低下和社會(huì)適應(yīng)困難為臨床特征的心理發(fā)育障礙。WHO報(bào)告〔1985年〕精神發(fā)育遲滯患病率輕度為3％，中、重度為3‰～4‰，男性多于女性，農(nóng)村明顯高于城市，并以低收入、低文化家庭中常見(jiàn)。全國(guó)0-6歲兒童中(2000年)，智力殘疾兒童95.4萬(wàn)。精神發(fā)育遲滯是導(dǎo)致人類殘疾的重要原因。2023/6/1010第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯病因〔生物學(xué)因素和心理社會(huì)因素〕:1.感染和中毒2.腦機(jī)械損傷、缺氧3.代謝障礙與營(yíng)養(yǎng)不良4.出生后患腦部疾病5.不能明確的出生前因素和疾病6.染色體異常7.未成熟兒、早產(chǎn)或低體重兒8.重性精神障礙9.心理社會(huì)因素10.其他和非特異的病因2023/6/1011第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯臨床表現(xiàn)：精神發(fā)育遲滯的主要特征是智力低下和社會(huì)適應(yīng)困難。智力水平的上下以智商〔IQ〕來(lái)反映，IQ=〔智力年齡/實(shí)際年齡〕×100；IQ假設(shè)低于70，說(shuō)明患兒存在智力低下臨床上將其分為四個(gè)等級(jí)：輕度、中度、重度、極重度。2023/6/1012第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯輕度精神發(fā)育遲滯：智商在50～69之間，成年以后可到達(dá)9歲～12歲的心理年齡，在全部精神發(fā)育遲滯中占75％-80%。語(yǔ)言發(fā)育延遲，詞匯不豐富，理解能力和分析能力差，抽象思維不興旺。一般是在上小學(xué)以后教師發(fā)現(xiàn)患者學(xué)習(xí)困難。通過(guò)職業(yè)訓(xùn)練只能從事簡(jiǎn)單非技術(shù)性工作，可學(xué)會(huì)一定謀生技能和家務(wù)勞動(dòng)。2023/6/1013第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯中度精神發(fā)育遲滯：智商在35～49之間，成年后智力水平相當(dāng)于6歲～9歲正常兒童，在全部精神發(fā)育遲滯中占12％。語(yǔ)言發(fā)育差，表現(xiàn)為發(fā)音模糊不清，詞匯貧乏以致不能完整表達(dá)意思。計(jì)算能力為個(gè)位數(shù)加、減法的水平。不能適應(yīng)普通小學(xué)的就讀。能夠完成簡(jiǎn)單勞動(dòng)，但質(zhì)量差、效率低。在指導(dǎo)和幫助下可學(xué)會(huì)自理簡(jiǎn)單生活。2023/6/1014第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯重度精神發(fā)育遲滯：智商在20～34之間，成年后智力水平相當(dāng)于3歲～6歲正常兒童，在全部精神發(fā)育遲滯中占8％。在出生后即可出現(xiàn)明顯的發(fā)育延遲，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練最終能學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單語(yǔ)句，但不能進(jìn)行有效語(yǔ)言交流。不會(huì)計(jì)數(shù)，不能學(xué)習(xí)，不會(huì)勞動(dòng)，日常生活需人照料，無(wú)社會(huì)行為的能力?？赏瑫r(shí)伴隨顯著的運(yùn)動(dòng)功能損害或腦部損害。2023/6/1015第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯極重度精神發(fā)育遲滯：智商在20以下，成年后智力水平低于3歲正常兒童，在全部精神發(fā)育遲滯中占1％～5％。完全沒(méi)有語(yǔ)言能力，對(duì)危險(xiǎn)不會(huì)躲避，不認(rèn)識(shí)親人及周圍環(huán)境。以原始性的情緒，如哭鬧、尖叫等表達(dá)需求。生活不能自理，大小便失禁。常合并嚴(yán)重腦部損害，伴有軀體畸形。2023/6/1016第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯診斷及鑒別診斷:對(duì)精神發(fā)育遲滯的診斷必須符合以下三條：①起病于18歲以前；②智商低于70；③存在不同程度的社會(huì)適應(yīng)困難。鑒別診斷通常須與兒童孤獨(dú)癥、兒童多動(dòng)綜合征、瓦解性精神病、兒童精神分裂癥等疾病鑒別。2023/6/1017第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯治療及預(yù)后1.藥物治療病因治療：對(duì)先天性代謝病、地方性克汀病，早期采取飲食療法和甲狀腺素類藥可以防止精神發(fā)育遲滯的發(fā)生。對(duì)某些有內(nèi)分泌缺乏的性染色體畸變者可適當(dāng)給予性激素以改善患者的性征發(fā)育。促進(jìn)和改善腦功能的治療：可選用多種氨基酸、腦復(fù)康、γ-氨酪酸等。對(duì)癥治療：對(duì)伴發(fā)的活動(dòng)過(guò)度、注意障礙和行為異常等病癥，可用中樞神經(jīng)興奮劑或其他精神藥物；對(duì)合并癲癇者要用抗癲癇治療。2023/6/1018第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯2.教育培訓(xùn)特殊教育和訓(xùn)練應(yīng)盡早開(kāi)始。內(nèi)容涉及生活、勞動(dòng)技能和社會(huì)適應(yīng)能力兩大方面，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的原那么。對(duì)輕度精神發(fā)育遲滯者著重訓(xùn)練他們的工作、就業(yè)能力。對(duì)于中度以上的患者重在訓(xùn)練他們的根本生活技能與自理能力，并將有照顧管、教育、訓(xùn)練精神發(fā)育遲滯者的科學(xué)知識(shí)和根本方法示范、傳授給家長(zhǎng)，按訓(xùn)練的步驟和目標(biāo)進(jìn)行教育訓(xùn)練。2023/6/1019第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。.精神發(fā)育遲滯3.預(yù)防監(jiān)測(cè)遺傳性疾病、做好圍產(chǎn)期保健、防止圍產(chǎn)期并發(fā)癥、防止和盡早治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病是預(yù)防精神發(fā)育遲滯的重要措施。一些興旺國(guó)家依據(jù)專門的法律對(duì)所有新生兒實(shí)施一些常見(jiàn)遺傳代謝性疾病的血液生化篩查，能有效預(yù)防精神發(fā)育遲滯的發(fā)生，也為早期治療提供了病因?qū)W治療的依據(jù)。對(duì)于病因明確者，假設(shè)能及時(shí)采用病因治療，可以阻止智力損害程度的進(jìn)一步加重。2023/6/1020第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童孤獨(dú)癥又稱自閉癥。是起病于嬰幼兒期的廣泛性發(fā)育障礙中的一種類型。通常起病于3歲以內(nèi)，以男孩多見(jiàn)。

臨床特征：社會(huì)交往障礙語(yǔ)言障礙興趣范圍狹窄和刻板的行為模式感知覺(jué)障礙智能障礙和其他損害2023/6/1021第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童孤獨(dú)癥病因：遺傳因素圍產(chǎn)期因素免疫系統(tǒng)異常神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)遞質(zhì)：最新的研究提示患者腦內(nèi)阿片肽含量過(guò)多與患者的孤獨(dú)、情感麻木及難以建立情感聯(lián)系有關(guān)，血漿阿片肽的水平與刻板運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度有關(guān)。2023/6/1022第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童孤獨(dú)癥診斷：起病于3歲以內(nèi)；有嚴(yán)重的社交障礙；不同程度的社交用語(yǔ)障礙和(或)語(yǔ)言發(fā)育障礙;興趣和活動(dòng)局限；重復(fù)與刻板單調(diào)的動(dòng)作或行為；排除其他精神疾病。2023/6/1023第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童孤獨(dú)癥鑒別診斷：精神發(fā)育遲滯兒童精神分裂癥Heller綜合征Asperger綜合征Rett綜合征2023/6/1024第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童孤獨(dú)癥治療：孤獨(dú)癥尚無(wú)特效治療。主要是針對(duì)其行為缺陷及早進(jìn)行教育訓(xùn)練，尤其是學(xué)會(huì)與人交往。特殊教育：目的是提高社交技能和自理生活能力。藥物治療：常用藥物(1)中樞興奮藥物;(2)抗精神病藥物;(3)抗抑郁藥物;(4)抗癲癇藥物可以消除患者的精神病性病癥、情緒不穩(wěn)、注意缺陷和多動(dòng)、沖動(dòng)行為、攻擊行為、自傷和自殺行為、抽動(dòng)、強(qiáng)迫病癥等問(wèn)題，有利于保護(hù)患者自身或他人平安，順利實(shí)施教育訓(xùn)練及心理治療。預(yù)后：一般認(rèn)為其預(yù)后與智商水平、是否存在言語(yǔ)發(fā)育以及疾病的嚴(yán)重程度三個(gè)因素密切相關(guān)。2023/6/1025第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙注意缺陷/多動(dòng)障礙〔ADHD)：注意缺陷與多動(dòng)障礙〔attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD〕主要臨床表現(xiàn)是明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫，活動(dòng)過(guò)多和沖動(dòng)，常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙。國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率1.5％～10％，國(guó)外報(bào)道學(xué)齡兒童中患病率3％～5％，男性多于女性，性別比4:1～9:1。美國(guó)兒童少年精神病學(xué)會(huì)最近的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示患病率在小學(xué)生中男性10％，女性5％。2023/6/1026第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙病因：遺傳因素神經(jīng)生理學(xué)因素：腦電圖、腦誘發(fā)電位異常，提示本癥具有生物學(xué)根底。神經(jīng)遞質(zhì)：近年來(lái)相繼提出了多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺〔5-HT〕假說(shuō)。患者血和尿中多巴胺和去甲腎上腺素功能低下，5-HT功能亢進(jìn)。心理社會(huì)因素:家庭環(huán)境和教育方式,如父母感情不和、離異、對(duì)孩子過(guò)分溺愛(ài)或放任均可增加兒童發(fā)生多動(dòng)癥的危險(xiǎn)性。其他因素:營(yíng)養(yǎng)和維生素缺乏、食物過(guò)敏以及調(diào)味品、人工色素等食品添加劑可能使兒童易產(chǎn)生多動(dòng)癥。2023/6/1027第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙臨床表現(xiàn)：注意障礙活動(dòng)過(guò)度和沖動(dòng)學(xué)習(xí)困難神經(jīng)和精神的發(fā)育異常品行障礙2023/6/1028第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙病程和預(yù)后近半數(shù)患者在4歲以前起病，但很多患者在進(jìn)入小學(xué)以后因?yàn)樽⒁馊毕輰?dǎo)致學(xué)習(xí)困難，或者因?yàn)楸憩F(xiàn)出嚴(yán)重的行為問(wèn)題而就診。約30％患者在青春期以后病癥逐漸消失，但大局部患者的病癥將持續(xù)進(jìn)入青春期，成人期時(shí)40％～50％患者仍然存在臨床病癥，20％～30％患者不僅有臨床病癥，且合并反社會(huì)行為、物質(zhì)依賴、酒依賴等問(wèn)題。導(dǎo)致預(yù)后不良的因素有合并品行障礙、閱讀困難、情緒障礙，不良的家庭和社會(huì)心理因素，智力偏低者等。2023/6/1029第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙診斷：假設(shè)兒童在7歲以前開(kāi)始出現(xiàn)明顯的注意缺陷和活動(dòng)過(guò)多，并且在學(xué)校、家庭和其他場(chǎng)合都有這些臨床表現(xiàn)，持續(xù)6個(gè)月以上，對(duì)社會(huì)功能〔如學(xué)業(yè)成績(jī)、人際關(guān)系等〕產(chǎn)生不良影響，那么可診斷為注意缺陷與多動(dòng)障礙。美國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)將注意缺陷與多動(dòng)障礙分為三種臨床類型：注意缺陷型沖動(dòng)多動(dòng)型混合型2023/6/1030第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙鑒別診斷：精神發(fā)育遲滯智力低下兒童常有多動(dòng)病癥，但主要病癥是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力缺陷，學(xué)習(xí)接受能力差，成績(jī)不良，多數(shù)僅能到達(dá)較低水平，重度者不能接受教育，判斷力和理解力差等特點(diǎn)可與多動(dòng)癥區(qū)別。兒童精神分裂癥早期可有注意力不集中。多動(dòng)或其他行為改變，但有情感、思維障礙。幻覺(jué)、妄想等精神分裂癥的根本病癥可以區(qū)別。品行障礙某些品行障礙的兒童也常表現(xiàn)不安心學(xué)習(xí)、多動(dòng)，但根本突出問(wèn)題是以反復(fù)的、持續(xù)的違反社會(huì)道德準(zhǔn)那么，侵犯別人和公共利益的反社會(huì)行為。2023/6/1031第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙治療：1.綜合治療認(rèn)知行為治療:對(duì)控制多動(dòng)行為、沖動(dòng)行為有效，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用以表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)為主的方法，可使患兒提高學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，克服注意松散和多動(dòng)。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練:可以促進(jìn)多動(dòng)兒童更好的自我控制，增強(qiáng)自尊和自信。家庭治療:對(duì)于長(zhǎng)久改善患兒的成長(zhǎng)環(huán)境有益，合理安排日常作息時(shí)間，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，父母注意自我修養(yǎng)，樹(shù)立良好的典范，教養(yǎng)態(tài)度一致等均為綜合治療重要組成局部。2023/6/1032第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙2.藥物治療：中樞興奮劑是治療多動(dòng)癥首選的藥物，目前臨床常用哌甲酯(利他林)，每日劑量10～40mg，分2次服(早晨及中午服藥)。通常節(jié)假日不上學(xué)時(shí)可停藥；一般需服藥數(shù)月或l～2年，病癥控制后，可逐步停藥。中樞興奮劑無(wú)效時(shí)可改用其他藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥或小劑量氟哌啶醇等治療。2023/6/1033第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童注意缺陷/多動(dòng)障礙3.針對(duì)父母的教育和訓(xùn)練教育和訓(xùn)練可采取單個(gè)家庭或小組的形式，內(nèi)容主要有：給父母提供良好的支持性環(huán)境，讓他們學(xué)會(huì)解決家庭問(wèn)題的技巧，學(xué)會(huì)與孩子共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)定，有效地防止與孩子之間的矛盾和沖突，掌握正確使用陽(yáng)性強(qiáng)化方式鼓勵(lì)孩子的良好行為，使用懲罰方式消除孩子的不良行為。2023/6/1034第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙〔ODD〕主要特征為對(duì)抗、消極抵抗、易激惹以及令人厭煩的行為等，與CD、ADHD一起組成了“破壞性行為障礙〞。ODD患病率在2%～16%，男女之比約為2:1。2023/6/1035第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙病因：發(fā)育理論認(rèn)為：ODD是個(gè)體發(fā)育固著于肛戀期〔個(gè)體從所依戀的對(duì)象分開(kāi)期〕和“認(rèn)同危機(jī)〞期的一種表現(xiàn)。這一理論反映了個(gè)體適應(yīng)的失敗。學(xué)習(xí)理論認(rèn)為：ODD的病癥是陰性強(qiáng)化的結(jié)果。家長(zhǎng)和老師常對(duì)孩子的對(duì)抗行為進(jìn)行提醒、責(zé)備、訓(xùn)誡、懲罰，試圖改變孩子的對(duì)抗行為，使其順從，而這些陰性強(qiáng)化那么增加了不順從的頻率和強(qiáng)度。生物學(xué)家認(rèn)為：可能與大腦前額葉和邊緣葉結(jié)構(gòu)發(fā)育不良有關(guān)。有人認(rèn)為ODD也屬于多基因遺傳病。2023/6/1036第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙臨床表現(xiàn)：1.對(duì)立、違抗情緒和行為：ODD兒童在童年早期就可能經(jīng)常表現(xiàn)腹痛、煩躁不安、脾氣大。ODD兒童傾向于以隱蔽的方法和被動(dòng)的方式表達(dá)他們對(duì)權(quán)利的挑戰(zhàn)和敵對(duì)的情緒。學(xué)齡期以前的兒童往往在不如意時(shí)出現(xiàn)這種行為，當(dāng)要求得到滿足或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后常會(huì)自然恢復(fù)。學(xué)齡期以后的兒童那么經(jīng)常與老師或父母對(duì)著干，不服從管教，常因一點(diǎn)小事而發(fā)脾氣，與大人爭(zhēng)吵。ODD女孩較男孩更加不合群，不愉快，有更多的內(nèi)向問(wèn)題〔如焦慮、抑郁、退縮等〕。2023/6/1037第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙2.學(xué)業(yè)及社會(huì)功能受損：ODD兒童的對(duì)立違抗表現(xiàn)在學(xué)習(xí)方面，便會(huì)出現(xiàn)對(duì)學(xué)習(xí)無(wú)興趣，難于接受知識(shí)，學(xué)習(xí)成績(jī)差等。臨床上發(fā)現(xiàn)ODD兒童在某些執(zhí)行功能方面也存在缺陷。比方說(shuō)意志力薄弱，行為缺乏目的性、方案性，工作學(xué)業(yè)沒(méi)有效率，沒(méi)有上進(jìn)心等。視覺(jué)持久性注意測(cè)查顯示:ODD與ADHD患兒一樣存在持久注意缺陷,容易出錯(cuò)。由于患兒常煩擾、怨恨、敵視他人，所以他們與同伴相處困難，孤僻，不合群，不愿或較少參加集體活動(dòng)，與父母、教師等缺乏交流，社會(huì)適應(yīng)不良等。2023/6/1038第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙診斷：病癥標(biāo)準(zhǔn)：至少有以下3項(xiàng)：①經(jīng)常說(shuō)謊〔不是為了逃避懲罰〕；②經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣；③常怨恨他人，懷恨在心，或心存報(bào)復(fù)；④常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長(zhǎng)期嚴(yán)重的不服從；⑤常因自己的過(guò)失或不當(dāng)行為而責(zé)怪他人；⑥常與成人爭(zhēng)吵，常與父母或老師對(duì)抗；⑦經(jīng)常成心干擾別人2023/6/1039第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：上述病癥已形成適應(yīng)不良，并與發(fā)育水平明顯不一致。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除反社會(huì)性品行障礙、反社會(huì)性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷與多動(dòng)障礙等。2023/6/1040第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙鑒別診斷：1.ADHD：ADHD是以注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度和沖動(dòng)行為為特征，常以“失去自控能力〞來(lái)描述。而單純的ODD患兒不具備上述特征。ODD較ADHD在注意不集中方面較少，而學(xué)習(xí)和工作表現(xiàn)較積極和刻苦，但在內(nèi)向問(wèn)題方面表現(xiàn)得更為突出。單純ADHD對(duì)利他林治療效果明顯，而ODD根本無(wú)效。一項(xiàng)對(duì)照研究證實(shí)ODD兒童脫氫雄甾酮硫酸鹽(DHEAS)水平明顯高于ADHD患兒,所以通過(guò)DHEAS水平鑒定ODD及ADHD已成為可能。2023/6/1041第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙2.CD：與CD的鑒別尚存有爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，ODD與CD應(yīng)該考慮為嚴(yán)重程度不同的同一個(gè)障礙，ODD?？砷_(kāi)展為CD。另一觀點(diǎn)那么支持ODD與CD是兩個(gè)獨(dú)立的診斷。大量研究說(shuō)明二者有明顯不同，ODD兒童傾向于以隱蔽的方法和被動(dòng)的方式表達(dá)他們對(duì)權(quán)利的挑戰(zhàn)和敵對(duì)的心情，而CD那么以攻擊性和反社會(huì)性行為作為其主要表現(xiàn)，因此ODD兒童對(duì)別人權(quán)利的阻礙程度較CD為輕；ODD的起病年齡較小〔平均為5.4歲，CD平均起病年齡為8.9歲〕，行為障礙的程度較輕，其預(yù)后較CD為佳。2023/6/1042第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙3.精神發(fā)育遲滯〔MR〕：主要病癥是智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力缺陷；學(xué)齡前期，一些MR兒童因?yàn)椴豁槒幕虮粍?dòng)抵抗，而被誤診為ODD。也有很多ODD孩子對(duì)大人的召喚和要求假裝聽(tīng)不見(jiàn)或沒(méi)反響，所以被認(rèn)為是MR。通過(guò)臨床表現(xiàn)，智力測(cè)驗(yàn)，社會(huì)適應(yīng)量表及兒童行為量表等測(cè)查和評(píng)估，對(duì)二者不難鑒別。

2023/6/1043第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙4.其他：兒童青少年別離性焦慮可與對(duì)立違抗行為相依附。躁狂與輕躁狂可以伴有違抗行為，應(yīng)考慮鑒別。ODD還可以與學(xué)習(xí)及人際交往障礙合并存在。另ODD與選擇性緘默癥也應(yīng)鑒別，以免誤診。2023/6/1044第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙治療：1.心理、行為治療：父母干預(yù)訓(xùn)練〔PMT〕,即父母在家里改變孩子不良行為的治療程序，父母應(yīng)首先接受正規(guī)的訓(xùn)練，然后再對(duì)兒童進(jìn)行訓(xùn)練。另外通過(guò)個(gè)體、小組和家庭治療等方式，針對(duì)孩子別離、自主、依賴等問(wèn)題，使ODD兒童的父母、老師等互相作用，形成一個(gè)持久性的支持網(wǎng)絡(luò)是十分必要的。2023/6/1045第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙

2.藥物治療：

單純的ODD尚缺乏有效的藥物，合并ADHD、CD和抑郁或焦慮的ODD病人可應(yīng)用相應(yīng)的藥物。1.利他林2.可樂(lè)定3.丁螺環(huán)酮4.抗抑郁劑5.維思通2023/6/1046第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。.對(duì)立違抗性障礙預(yù)后：1.約8%兒童痊愈，多數(shù)為學(xué)齡期以前的兒童。2.大局部?jī)和S訪后仍維持ODD或ODD/ADHD的診斷。3.約24%出現(xiàn)焦慮障礙或情感障礙等其它診斷。4.學(xué)齡前期診為ODD/ADHD的兒童罹患情感或焦慮障礙的風(fēng)險(xiǎn)較單純的ODD為高，且其風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸增加。5.單純的ODD開(kāi)展為CD的可能性很小。在學(xué)齡前期診為ODD的兒童較學(xué)齡期首次診為ODD的兒童轉(zhuǎn)變?yōu)镃D的可能性小。6.ODD/ADHD合并發(fā)育障礙的可能性要比單純ODD為高。7.兒童語(yǔ)言理解困難常在追蹤前被誤診為ODD。2023/6/1047第四十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)肌肉和發(fā)聲肌肉抽動(dòng)的疾病。根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動(dòng)分為短暫性抽動(dòng)障礙、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征三種臨床類型。多數(shù)起病于學(xué)齡期，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)常在7歲前發(fā)病，發(fā)聲抽動(dòng)多在11歲以前發(fā)生。國(guó)外報(bào)道學(xué)齡兒童抽動(dòng)障礙的患病率12％～16％。學(xué)齡兒童中曾有短暫性抽動(dòng)障礙病史者占5％～24％，慢性抽動(dòng)障礙患病率1％～2％，男女性患病比率為3:1～4:1。2023/6/1048第四十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙病因：抽動(dòng)障礙與遺傳因素有關(guān)；神經(jīng)電生理方面腦電圖異常者到達(dá)12.5％～66％，但無(wú)特異性改變；少數(shù)病例頭顱CT異常；神經(jīng)解剖研究認(rèn)為可能與基底節(jié)通路功能失調(diào)有關(guān)；圍生期損害如產(chǎn)傷、窒息、感染、服用藥物等可能引起抽動(dòng)障礙；兒童受到精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張等影響時(shí)可能誘發(fā)或加重抽動(dòng)病癥，故心理社會(huì)因素可能是本病的病因之一。2023/6/1049第四十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙1.短暫性抽動(dòng)障礙：又稱抽動(dòng)癥、兒童習(xí)慣性痙攣，是臨床上最常見(jiàn)的類型。大多起病于5～7歲，男孩多見(jiàn)。通常頭面部是首發(fā)部位，表現(xiàn)為皺眉、眨眼、噘嘴、咬唇、露齒、點(diǎn)頭或聳肩、甩手、跺腳、踢腿等動(dòng)作，少數(shù)表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的發(fā)聲抽動(dòng)，如清嗓音、咳嗽、擤鼻或哼哼聲等。抽動(dòng)能受意志克制數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，緊張時(shí)加重，情緒放松時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失。此型病癥較輕，治療效果較好，局部病例可自行緩解。2023/6/1050第五十頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙2.慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙：表現(xiàn)為簡(jiǎn)單的或復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，或表現(xiàn)為發(fā)聲抽動(dòng)。但兩者不并存。抽動(dòng)病癥累及廣泛。除面、頸、肩部外，常累及上、下肢和軀干的肌群，發(fā)作頻繁并持久，病程往往超過(guò)1年。此型對(duì)治療的反響稍差，且不易完全控制。2023/6/1051第五十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙3.Tourette綜合征即發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙，又稱抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征。常從面部輕微抽動(dòng)開(kāi)始，逐漸涉及全身多部位肌肉?？杀憩F(xiàn)為簡(jiǎn)單性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)如眨眼、伸舌、轉(zhuǎn)頭、作怪相，也可表現(xiàn)為復(fù)雜性運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，如不可克制的沖動(dòng)性觸摸物體及他人；大多數(shù)病例同時(shí)或先后出現(xiàn)發(fā)聲抽動(dòng)，表現(xiàn)為單音叫喊、咳嗽、清嗓或無(wú)聊的語(yǔ)調(diào)、重復(fù)刻板的穢語(yǔ)、模仿言語(yǔ)等；出現(xiàn)穢語(yǔ)者約占患兒的10％，約有半數(shù)患兒伴有注意短暫、活動(dòng)過(guò)度、任性沖動(dòng)、學(xué)習(xí)困難、情緒紊亂等表現(xiàn)。此型為緩慢病程，病癥時(shí)好時(shí)壞，對(duì)患兒身心健康影響較大。經(jīng)治療多數(shù)病例病癥可改善，但治愈較困難。2023/6/1052第五十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙診斷：主要根據(jù)病史和臨床檢查，仔細(xì)觀察抽動(dòng)病癥和一般行為表現(xiàn)，可助診斷。短暫性抽動(dòng)障礙是指每天都有抽動(dòng)，持續(xù)2周以上、1年以內(nèi)者。慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙指單有運(yùn)動(dòng)肌抽動(dòng)或單有發(fā)聲抽動(dòng)，持續(xù)1年以上者。如果兩者同時(shí)存在，且持續(xù)1年以上者，那么診斷為抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征。2023/6/1053第五十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙鑒別診斷：風(fēng)濕所致的舞蹈癥：以舞蹈樣運(yùn)動(dòng)異常為特征，無(wú)發(fā)聲抽動(dòng)，有風(fēng)濕性感染的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果，抗風(fēng)濕治療有效。肝豆?fàn)詈俗冃裕河摄~代謝障礙引起，有肝損害、錐體外系體征及精神障礙，角膜有K－F色素環(huán)，血漿銅藍(lán)蛋白減低可資鑒別。2023/6/1054第五十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙治療：1.心理治療應(yīng)注意調(diào)整環(huán)境及消除不利的心理因素對(duì)患兒的影響。要讓患兒本人、家長(zhǎng)及老師了解本病的特點(diǎn)，對(duì)他們不歧視、不過(guò)分關(guān)注；可根據(jù)病情輕重適當(dāng)減輕學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，增加睡眠，防止過(guò)度緊張及劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)開(kāi)展文體娛樂(lè)活動(dòng)。2023/6/1055第五十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。.抽動(dòng)障礙2.藥物治療(1)氟哌啶醇：0.25～0.5mg，tid，一般為0.5～2mg/d。(2)泰必利：開(kāi)始劑量為50～100mg／d，逐漸增加至200～300mg／d，用于對(duì)氟哌啶醇無(wú)效者。(3)可樂(lè)定：0.05mg／d，每日分2～3次口服，對(duì)控制抽動(dòng)發(fā)作有較好的作用，對(duì)伴有多動(dòng)注意障礙、情緒障礙者有較好療效。本藥有透皮緩釋貼片，較適宜兒童使用。預(yù)后：抽動(dòng)癥一般預(yù)后良好。抽動(dòng)-穢語(yǔ)綜合征病程遷延，藥物治療可控制病癥，但需較長(zhǎng)時(shí)間維特用藥。2023/6/1056第五十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童情緒障礙兒童少年期的情緒障礙〔emotionaldisorders〕有兩類，一類與成人的情緒障礙相同，如廣泛性焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁癥等，這類情緒障礙可能持續(xù)到成人期；另一類情緒障礙特發(fā)于童年期，與成人期的情緒障礙無(wú)連續(xù)性。特發(fā)于童年期的情緒障礙與社會(huì)心理因素、兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強(qiáng)迫或害羞等異常情緒，患者自身感到痛苦或影響他們的日常生活和學(xué)習(xí)，病程多呈短暫性。據(jù)國(guó)內(nèi)調(diào)查各類情緒問(wèn)題的發(fā)生率為17.7％，女性較男性為多，城市患病率較農(nóng)村為高。2023/6/1057第五十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童情緒障礙病因:遺傳易感素質(zhì)幼兒期養(yǎng)成的害怕、敏感或過(guò)分依賴的習(xí)慣家長(zhǎng)對(duì)兒童過(guò)分保護(hù)或過(guò)分嚴(yán)格苛求、態(tài)度粗暴等家庭教育方式不當(dāng)兒童患軀體疾病等因素當(dāng)兒童遇到一些心理應(yīng)激因素，如打架、受嚴(yán)厲批評(píng)、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)過(guò)重、緊張疲勞、初次上幼兒園、新學(xué)期開(kāi)始、轉(zhuǎn)學(xué)等促使發(fā)病。2023/6/1058第五十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童情緒障礙別離性焦慮障礙:多發(fā)生于學(xué)齡前兒童。主要表現(xiàn)為與其親人離別時(shí)(尤以母親為主)出現(xiàn)過(guò)分地焦慮或驚恐不安，擔(dān)憂親人可能會(huì)出意外或一去不復(fù)返，或害怕離開(kāi)父母后自己被傷害、被綁架等每次別離時(shí)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體病癥，或因害怕別離而不想上學(xué)，甚至拒絕上學(xué)。別離后出現(xiàn)煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣等過(guò)度情緒反響，平時(shí)沒(méi)有依戀對(duì)象陪同絕不外出活動(dòng)。夜間沒(méi)有依戀對(duì)象在身邊時(shí)不愿意上床就寢，或反復(fù)出現(xiàn)與別離有關(guān)的惡夢(mèng)，以至屢次驚醒。2023/6/1059第五十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童情緒障礙兒童期恐懼癥：兒童對(duì)日常生活中的一般客觀事物或處境產(chǎn)生過(guò)分的恐懼情緒。多發(fā)生在學(xué)齡前兒童表現(xiàn)為患者過(guò)分害怕某些事物和情境，但實(shí)際上這些事物和情境并不具有危險(xiǎn)性，或者雖有一定危險(xiǎn)性但患者所表現(xiàn)的恐懼大大超過(guò)了客觀存在的危險(xiǎn)程度?？謶謨?nèi)容有兩類：恐懼身體損傷，如怕死、怕出血等；恐懼自然事件，如害怕黑暗、動(dòng)物等。當(dāng)患者接近恐懼對(duì)象時(shí)，恐怖情緒持續(xù)存在，并出現(xiàn)回避恐懼對(duì)象的行為，影響患者的正常生活、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)。2023/6/1060第六十頁(yè)，共六十七頁(yè)。.兒童情緒障礙學(xué)?？植腊Y