心腦血管疾病一級預(yù)防策略

心腦血管疾病一級預(yù)防策略第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二隨著人類文明的進(jìn)步…生活方式發(fā)生了巨大的變化第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二卒中5.5m冠心病

7.2m癌癥7.1m外傷5.2m呼吸道感染2.8m其他15.6mHIV/AIDS2.8m瘧疾1.2m結(jié)核1.6m腹瀉1.8m圍產(chǎn)期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.血栓性疾病是人類健康的第一殺手m：百萬第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二上醫(yī)醫(yī)未病之?。卦陬A(yù)防現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變治療預(yù)防FromInterventionToPrevention第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二心腦血管疾病InterheartStudy10個心肌梗死，9個可被預(yù)測6個心肌梗死，5個可被預(yù)防可防!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防Majidezzati.Lancet;2003.第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二冠心病家族史肥胖缺乏運(yùn)動糖尿病房顫高血脂高齡吸煙高血壓心血管疾病具有多種危險(xiǎn)因素動脈粥樣硬化第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二我國心血管疾病巨大的后備軍1.6億1.6億2300萬2000萬6000萬2億3.5億9億高血壓 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍游鼰? 中國心血管病報(bào)告2005第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心腦血管疾病一級預(yù)防措施第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二健康的生活方式蛋白質(zhì)15-20%，脂肪25-30%，碳水化合物55-60%；吃飯八分飽；多吃水果和蔬菜；減少脂肪攝入量；增加低脂飲食合理膳食適量運(yùn)動中等程度有氧運(yùn)動:快走，慢跑，騎車等每天不少于30分鐘每周5天以上，最好天天運(yùn)動戒煙有利因素葡萄酒：每天少于120ml啤酒：每天少于350ml雞尾酒：每天少于45ml戒煙1年使冠心病危險(xiǎn)降低50%戒煙15年使心血管疾病危險(xiǎn)降致正常人水平少量飲酒心理平衡淡泊名利廣交朋友多做實(shí)事善待自己心態(tài)決定健康！健康的生活方式第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167生活方式干預(yù)女性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降55％男性冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降27％生活方式干預(yù)顯著降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心腦血管疾病一級預(yù)防措施第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降＞20％1收縮壓每下降10mmHg1.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–293卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30％22.Lancet;360:1903-12.降壓治療降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20％LDL-C每降低1mmol/L卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.降脂治療降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二心梗下降14％HbA1c每降低1％卒中下降12％BMJ2000;321:405-412降糖治療降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二一級預(yù)防改善生活方式降壓調(diào)脂阿司匹林降糖心腦血管疾病一級預(yù)防措施第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二2006年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)會預(yù)防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康獲益評分和經(jīng)濟(jì)效益評分滿分為5分最新預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二抗血小板治療心肌梗死每3例減少1例每天一片阿司匹林腦梗死每4例減少1例AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二阿司匹林一級預(yù)防試驗(yàn)英國男性醫(yī)生試驗(yàn)BMD

高血壓最佳治療研究HOT

美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS

一級預(yù)防方案PPP血栓預(yù)防試驗(yàn)TPT

女性健康研究WHS

糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS1989199219881998199820012005總死亡率下降10%

心血管事件下降15%，心梗下降36%

首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%

心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD發(fā)病率降低20%

首次腦梗死下降24%，老年女性MI/IS均顯著降低

心梗發(fā)生率降低28%

一級預(yù)防

循證數(shù)載堅(jiān)實(shí)之據(jù)第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起22071名美國健康男性醫(yī)師參與阿司匹林325mg/隔日隨訪60.2月內(nèi)科醫(yī)師健康研究事件隨訪率99.7%死亡隨訪率100%NEnglJMed1989,321:129-35第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35首次致死性MI66％首次MI44％P<0.00001糖尿病組首次MI61%糖尿病亞組內(nèi)科醫(yī)師健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrsPhysicians’HealthStudy

首次心肌梗死危險(xiǎn)降低44%心肌梗死病例數(shù)100200250239139安慰劑阿司匹林P=0.0071020302610安慰劑阿司匹林致死性心肌梗死病例數(shù)10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑阿司匹林第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二Women’sHealthStudy女性健康研究美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）發(fā)起39876名美國健康女性醫(yī)務(wù)工作者阿司匹林100mg/隔日隨訪時間10年第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二*糖尿病亞組RR95%CIP腦卒中0.830.69-0.990.04腦梗死0.760.63-0.930.009腦卒中*0.460.25-0.850.01腦梗死*0.420.22-0.820.01利于阿司匹林利于安慰劑100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295Women’sHealthStudy

首次腦梗死危險(xiǎn)降低24%第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二一級預(yù)防薈萃分析630-3-6-9-12-151(0-2)3(1-4)3(2-4)1%導(dǎo)致/避免的事件數(shù)冠心病事件出血性卒中消化道出血BMD：英國男性醫(yī)生試驗(yàn)；HOT：高血壓最佳治療國際研究；PHS：美國男性醫(yī)師健康研究；PPP：一級預(yù)防方案;TPT：血栓預(yù)防試驗(yàn)阿司匹林75-500mg/d基線5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)1(0-2)3(1-4)8(4-12)3%1(0-2)3(1-4)14(6-20)5%X√√第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二阿司匹林一級預(yù)防指南10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10％的人群推薦使用小劑量阿司匹林

（AHA2002）10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥6％的人群推薦使用小劑量阿司匹林

（USPTF2002）具有心腦血管事件中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)≥6%~10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（IA）（AHA/ASA2006）第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二簡易評估法第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二HOT–

阿司匹林使高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標(biāo)DBP<90mmHg心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.002

36%第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二45歲以上健康女性高血壓人群獲益患者卒中腦梗死RR(95%CI)PRR(95%CI)P高血壓是0.76(0.59-0.98)0.040.73(0.56-0.96)0.02否0.88(0.68-1.13)0.310.78(0.58-1.05)0.10血壓(mmHg)<120/<750.94(0.61-1.45)0.790.78(0.47-1.29)0.34120-129/75-840.89(0.61-1.30)0.540.82(0.53-1.26)0.36130-139/85-890.75(0.51-1.09)0.130.74(0.48-1.15)0.18>140/>900.73(0.54-0.98)0.040.7(0.51-0.96)0.03NEnglJMed2005,352:1295-1304N=39876,ASA100mgqodvs.placebo,10yrs女性健康研究第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓推薦使用阿司匹林高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，則獲益大于風(fēng)險(xiǎn)（心梗降低獲益大于出血風(fēng)險(xiǎn)），應(yīng)考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林。（ESH2007）血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC7）小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風(fēng)險(xiǎn)大于20%的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南2005）高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg），合并一項(xiàng)高危因素應(yīng)該使用阿司匹林（中國專家共識2005）第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二高血壓患者簡易評估法50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林50歲以下血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險(xiǎn)因素，且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二無癥狀頸動脈狹窄指南推薦無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預(yù)防首次卒中（除非有禁忌癥）（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）所有試驗(yàn)都采用阿司匹林治療，只有一項(xiàng)例外；該試驗(yàn)中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死發(fā)生率顯著增高。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二非瓣膜性房顫

阿司匹林療效薈萃AFASAKⅠSPAFⅠEAFTESPSⅡLASAFUK-TIAAllTrials(n=6)相對危險(xiǎn)度降低(95%CI)100%100%0ASAbetterASAworse阿司匹林降低非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)22%95%CI(2%--38%)AnnInrrrnMed.1999,131:492第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二卒中一級預(yù)防指南

非瓣膜性房顫患者根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評估，采用抗栓治療（華法林或阿司匹林）預(yù)防卒中（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二房顫患者卒中一級預(yù)防

風(fēng)險(xiǎn)評估CHADS2評分及抗栓藥物選擇CHADS２評分危險(xiǎn)等級卒中發(fā)生率治療推薦（依據(jù)危險(xiǎn)分層）０低１.0%/y阿司匹林（75-150mg/d）１低－中１.5%/y華法林INR2-3或阿司匹林（75-150mg/d）＊＊２＊中2.5%/y華法林INR2-3＊＊３高5.0%/y華法林INR2-3＊＊＊≥４極高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房顫患者均為高?；颊卟?yīng)給予抗凝治療；CHADS２表僅用于一級預(yù)防。＊＊綜合患者意愿、出血風(fēng)險(xiǎn)和抗凝檢測條件決定。對１分者，１年NNT為100，必需很好的檢測INR才能獲益。＊＊＊如患者大于７５歲，部分專家推薦INR1.6-2.5。CHADS２:congestiveheartfailure,hypertension,age>75yrs,diabetesmellitus,priorstrokeandTIA縮寫第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二逾12萬名健康注冊女護(hù)士參與服用小劑量阿司匹林24年隨訪時間已達(dá)31年研究仍在繼續(xù)2007年發(fā)表阿司匹林中期研究結(jié)果ArchInternMed.2007;167:562-572護(hù)士健康研究Nurse’sHealthStudy第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二長期使用，持續(xù)獲益利于阿司匹林利于安慰劑RR（95％CI）危險(xiǎn)降低全因死亡0.75(0.71-0.81)25％心血管死亡0.62(0.55-0.71)38％冠心病死亡0.62(0.51-0.75)38％卒中死亡0.62(0.48-0.80)38％前瞻性觀察24年顯示阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益00.51Long-termAspirinUseandMortalityinWomen，ARCHINTERNMED/VOL167,MAR26,2007，56279439例30－55歲美國注冊健康女護(hù)士，問卷調(diào)查，隨訪24年第三十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期二

一級預(yù)防二