咸寧市基本醫(yī)療保險協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)評估表

醫(yī)療機構(gòu)名稱：評估日期：年月日序號查看內(nèi)容查看方法結(jié)果1醫(yī)療機構(gòu)地址是否與申報資料一致，是否具有獨立服務(wù)場所。查看營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證、使用權(quán)證或租賃合同。醫(yī)療機構(gòu)地址：獨立服務(wù)場所：是□否□2《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》查看《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及衛(wèi)生部門年檢記錄。《執(zhí)業(yè)許可證》有效期：許可證號：衛(wèi)生部門年檢是否合格：是□否□3在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月以上。開始經(jīng)營時間：4醫(yī)務(wù)人員配備情況。查看是否配備固定醫(yī)師、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員和護士。抽查核對《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護士執(zhí)業(yè)證書》和藥劑人員上崗證等。醫(yī)師人數(shù)：人；護士人數(shù)：人所抽查醫(yī)務(wù)人員第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師人數(shù)：人；護士人數(shù)：人。所抽查人員是否具備執(zhí)業(yè)資格：是□否□所抽查人員是否按規(guī)定簽訂勞動合同：是□否□5開展的主要醫(yī)療服務(wù)項目是否屬于基本醫(yī)療保險范圍。查看主要醫(yī)療服務(wù)項目、已設(shè)置科室。內(nèi)科□外科□婦產(chǎn)科□兒科□中醫(yī)科□其他：6策。查看內(nèi)部管理制度，抽查醫(yī)保專（兼）職工作人員對醫(yī)保政策是否了解。有無醫(yī)保管理制度：有□無□醫(yī)保專（兼）職人員姓名：7有無崗位責(zé)任制、財務(wù)管理制度、醫(yī)療管理制度（如首診負(fù)責(zé)制、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、門診就診登記制度等）。現(xiàn)場查看。崗位責(zé)任制：有□無□財務(wù)制度：有□無□醫(yī)療管理制度：有□無□8有無門診清單、處方和住院患者每日清單。查看相應(yīng)清單、處方，是否標(biāo)明項目編碼、項目名稱、單價、數(shù)量、金額等。住院清單：有□無□住院清單標(biāo)識是否清楚：是□否□門診清單或處方：有□無□門診清單或處方簽字及內(nèi)容是否完整：是□否□9有無財務(wù)賬冊及相關(guān)統(tǒng)計表。查看財務(wù)賬冊及相關(guān)統(tǒng)計表。有□無□10藥品、耗材進銷存等環(huán)節(jié)的管理?，F(xiàn)場查看、盤點5-10種藥品、耗材。是否建立臺賬：是□否□現(xiàn)場抽查臺賬準(zhǔn)確率為：11有無與醫(yī)院級別配套的急救、檢查、檢驗、治療、消毒、轉(zhuǎn)送等相關(guān)基本設(shè)施設(shè)備。查看相應(yīng)的各類醫(yī)療服務(wù)登記本（日志）、賬冊、設(shè)備等。抽查門診日志是否完整：是□否□醫(yī)療項目服務(wù)臺賬：有□無□大型設(shè)備：DR□CT￡MRI□彩超□其他大型設(shè)備：消毒供應(yīng)室□12有住院床位的，是否有相應(yīng)配套設(shè)施。查看床位數(shù)量，是否設(shè)置醫(yī)生辦公室、護士工作站、配藥室、治療室及相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備、生活設(shè)施、24小時值班制度。審批床位數(shù)：張實際開放床位數(shù)：張配套設(shè)施是否齊全：醫(yī)生辦公室□護士站□配藥室□治療室□其他設(shè)施或制度：13口腔?？崎T診配置情況。查看牙椅臺數(shù)，有無X光牙片機、藥劑室、牙模室、消毒供應(yīng)室。牙椅臺數(shù)：臺是否配置相應(yīng)設(shè)施：X光牙片機□藥劑室□牙模室□消毒供應(yīng)室□其他設(shè)施：14功能分區(qū)設(shè)置情況。查看有無診斷室、治療室、配藥室、檢查檢驗室、輸液留觀室等。功能分區(qū)情況：診斷室□治療室□配藥室□檢查檢驗室□輸液留觀室□藥房□其他設(shè)施：15是否向社會公示收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。查看是否在顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。是□否□16提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)病人合理就醫(yī)。查看是否設(shè)有咨詢服務(wù)臺，并提供咨詢服務(wù)。是否設(shè)有咨詢服務(wù)臺：是□否□17在顯著位置明示服務(wù)公約、公布監(jiān)督電話?，F(xiàn)場查看。是否張貼服務(wù)公約：是□否□是否正確公布監(jiān)督電話：是□否□18具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。查看醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，是否按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；是否按要求完成統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)且通過驗收。信息系統(tǒng)建設(shè)驗收報告：通過□不通過□19提交資料的真實性、完整性?，F(xiàn)