腎功能不全(4學時)

RenalInsufficiency腎功能不全

醫(yī)學生理學教研室1腎功能不全(4學時)近端小管髓袢遠端小管腎單位腎小球腎小囊腎小體腎小管腎的功能解剖(復習)2腎功能不全(4學時)腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內環(huán)境恒定

泌尿

內分泌功能

分泌內分泌激素滅活內分泌激素

調節(jié)正常功能代謝

促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細胞生成素

1,25-二羥D3前列腺素腎素

Introduction3腎功能不全(4學時)腎功能不全(RenalInsufficiency)

當各種病因引起腎功能嚴重障礙時,會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內蓄積，水、電解質和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內分泌功能障礙的臨床表現(xiàn)。腎功能衰竭

(renalfailure)概念4腎功能不全(4學時)

急性腎功能不全慢性腎功能不全尿毒癥腎功能不全(RenalInsufficiency)

分類5腎功能不全(4學時)患者,男，68歲，因浮腫、無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虻鞍祝?+），尿比重1.015，尿鈉64mmol/L，血肌酐809ummol/L，尿素氮16.2

mmol/L。ClinicalExample6腎功能不全(4學時)2.患者少尿、無尿的機制是什么？患者治療后出現(xiàn)少尿、無尿和水腫等的原因是什么？Questions3.少尿、無尿對機體有什么影響？7腎功能不全(4學時)急性腎功能衰竭概念病因和類型發(fā)病機制機體功能代謝變化(acuterenalfailure,ARF)防治原則8腎功能不全(4學時)概念原因

腎臟泌尿功能急劇障礙內環(huán)境紊亂病理過程

少尿、氮質血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒、水中毒等綜合征表現(xiàn)9腎功能不全(4學時)概念原因

GFR降低內環(huán)境紊亂病理過程

10腎功能不全(4學時)病因與類型

腎性

ARF(intrarenalfailure)

腎前性ARF(prerenalfailure)

腎后性ARF(postrenalfailure)

11腎功能不全(4學時)

腎前性ARF

由腎灌流量急劇下降引起腎灌流急劇降低GFR降低有效循環(huán)血量腎血管收縮

失血脫水創(chuàng)傷感染心衰

少尿內環(huán)境紊亂12腎功能不全(4學時)及時治療可恢復正常持續(xù)缺血腎性ARF特點無腎實質損害為功能性腎衰預后13腎功能不全(4學時)由下泌尿道急性堵塞引起泌尿道結石盆腔腫瘤前列腺肥大前列腺癌泌尿道周圍腫物壓迫

腎后性ARF

原因尿路梗阻有效濾過壓

腎灌流

囊內壓

腎間質壓GFR

少尿

？壓迫血管14腎功能不全(4學時)特點早期無腎實質損害，屬功能性腎衰晚期腎嚴重損傷15腎功能不全(4學時)腎實質發(fā)生器質性病變

腎性ARF

腎小管壞死腎臟本身病變腎小球病變腎間質病變腎血管病變16腎功能不全(4學時)持續(xù)腎缺血和再灌注損傷

急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN）功能性器質性重金屬、有機毒物、藥物、生物毒物、異型輸血、瘧疾、擠壓綜合癥等腎毒物

體液因素異常

低鉀、高鈣、高膽紅素血癥等17腎功能不全(4學時)

臨床上多見有腎實質損害(器質性)

常有急性腎小管壞死

去除病因，腎功能不能迅速恢復特點18腎功能不全(4學時)腎泌尿功能急劇障礙

(少尿無尿)病因？GFR病因GFR？發(fā)病機制

以腎缺血、腎毒物所致腎性ARF為例：腎小球因素腎小管因素19腎功能不全(4學時)腎血流自身調節(jié)GFR不變BP80~180mmHgGFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張腎小球因素-----腎血流減少1.腎灌注壓降低20腎功能不全(4學時)腎血管收縮腎血流減少GFR降低病因CA，RAS，ET↑PG、kinin↓2.腎血管收縮GFR降低腎血管阻塞腎血流減少病因腎血管C腫脹、腎內DIC3.腎血管阻塞21腎功能不全(4學時)腎小球因素-----腎小球病變病因（急性腎小球腎炎等）濾過面積減少GFR降低22腎功能不全(4學時)腎小管因素-----腎小管阻塞原尿剝露的小管表皮損傷的小管上皮壞死細胞及碎片各種管型(細胞、蛋白)阻塞23腎功能不全(4學時)原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb腎小管阻塞腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細胞及碎片藥物結晶等管腔沉積管腔內壓升高GFR↓有效濾過壓降低24腎功能不全(4學時)腎小管因素------原尿回漏GFR降低少尿病因腎小管損傷、壞死原尿漏入腎間質有效濾過壓降低腎間質水腫25腎功能不全(4學時)圖原尿回漏26腎功能不全(4學時)腎灌注壓下降腎血管收縮腎血管腔阻塞病因腎血流減少腎小球病變腎小管阻塞原尿回漏GFR降低27腎功能不全(4學時)發(fā)病機制---腎細胞損傷主要損傷腎小管C

是GFR持續(xù)和內環(huán)境紊亂的基礎28腎功能不全(4學時)壞死性損傷（necroticlesion）

小管破裂性損傷腎小管上皮細胞壞死、脫落，基底膜受損腎毒性損傷上皮細胞大片狀死，基底膜完整29腎功能不全(4學時)凋亡性損傷(apoptoticlesion)

部位：遠端腎小管表現(xiàn)：細胞核染色質邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體30腎功能不全(4學時)腎小管C受損腎小管細胞壞死腎小管阻塞原尿返流GFR31腎功能不全(4學時)腎血管內皮C受損內皮細胞腫脹內皮細胞損傷血流減少血栓形成舒血管因子管腔變小內皮細胞窗變小GFR32腎功能不全(4學時)球內系膜C受損系膜細胞收縮腎小球血管阻力腎小球濾過面積GFR33腎功能不全(4學時)

系膜細胞腎小管上皮細胞缺血、中毒血管內皮細胞腎血管收縮管球反饋腎小管阻塞原尿返流囊內壓↑間質壓↑GFR↓↓↓腎血流↓34腎功能不全(4學時)缺血缺氧ATP減少鈉泵障礙細胞水腫細胞損傷自由基缺血再灌鈣泵障礙鈣超載磷脂酶激活發(fā)病機制---腎細胞損傷機制

35腎功能不全(4學時)發(fā)病機制---

C增生與修復機制

缺血缺氧的基因調節(jié)反應

應激蛋白的產(chǎn)生與激活生長因子的作用重建細胞骨架與小管結構

（自學）36腎功能不全(4學時)

GFR是ARF的中心環(huán)節(jié)

不同原因所致ARF的機制不盡相同

腎細胞損傷是GFR的病生基礎小結37腎功能不全(4學時)功能代謝變化

少尿型ARI的發(fā)病過程少尿型非少尿型ARF少尿期多尿期恢復期38腎功能不全(4學時)

“四高一低”低：少尿水高：水中毒K+高：高鉀血癥H+高：代謝性酸中毒N高：氮質血癥少尿期

內環(huán)境嚴重紊亂39腎功能不全(4學時)持續(xù)幾天到幾周1.尿變化

少尿或無尿

低比重尿尿鈉高血尿、蛋白尿及管型尿40腎功能不全(4學時)WhiteCellCasts41腎功能不全(4學時)尿比重<1.015>1.020尿滲透壓<400mmol/L>500mmol/L尿鈉>40mmol/L<20mmol/L尿肌酐/血肌酐<20>40

尿常規(guī)蛋白、細胞、正常管型尿指標器質性功能性器質性與功能性ARI的尿指標鑒別42腎功能不全(4學時)少尿無尿分解代謝↑→內生水↑攝入或輸入水過多水中毒低鈉血癥心功能不全,肺水腫,腦水腫等嚴密觀察出入水量，“量出而入”2.水中毒

43腎功能不全(4學時)少尿→K+

排出↓分解代謝↑→K+

釋放↑酸中毒低鈉血癥醫(yī)源性:庫存血,輸入K+過多高鉀血癥3.高鉀血癥

最危險變化：少尿期致死主因44腎功能不全(4學時)GFR↓→固定酸排出↓腎小管分泌H+,NH4+↓腎小管重吸收HCO3-↓分解代謝↑→固定酸↑酸中毒高鉀血癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、酶等受抑制進行性加重、不易糾正3.代酸45腎功能不全(4學時)5.氮質血癥（azotemia）

血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮（nonproteinnitrogen,NPN）含量顯著增高。GFR↓→腎臟排出↓蛋白分解↑→N↑氮質血癥尿毒癥(Uremia)46腎功能不全(4學時)多尿期

尿量>400ml/d，可>3-5L/d持續(xù)約1-2周47腎功能不全(4學時)腎血流及腎小球濾過功能逐漸恢復尿素等大量濾過（滲透性利尿）腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除新生腎小管上皮濃縮功能較低機制48腎功能不全(4學時)早期：仍有少尿期表現(xiàn)后期：特別注意低鈉、低鉀、脫水

表現(xiàn)49腎功能不全(4學時)腎功能漸恢復正常約需3個月~1年也可轉為慢性恢復期

50腎功能不全(4學時)尿量不減少（400~1000ml/d)尿比重低而固定，尿鈉含量低氮質血癥特點非少尿型ARF51腎功能不全(4學時)GFR和腎小管損害程度較輕病程較短、癥狀較輕、預后較好非少尿型與少尿型可相互轉化非少尿型ARF52腎功能不全(4學時)消除病因鑒別ARF,采取不同補液措施防治原則（自學）

1、病因學防治功能性：器質性：充分擴容量出而入，寧少勿多53腎功能不全(4學時)防治原則（自學）

2、透析治療原則:早做、多做

血液透析

腹膜透析54腎功能不全(4學時)血液透析示意圖55腎功能不全(4學時)防治原則（自學）

高鉀、代酸、氮質血癥、抗感染等3、對癥治療56腎功能不全(4學時)慢性腎功能衰竭概念病因發(fā)病機制發(fā)展進程機體功能代謝變化(chronicrenalfailure,CRF)57腎功能不全(4學時)病因進行性破壞健存腎單位內分泌嚴重障礙泌尿功能障礙內環(huán)境紊亂

病理過程

各種慢性腎疾病惡化的最終結局概念

58腎功能不全(4學時)病因

1、腎疾患：慢性腎小球腎炎多囊腎局灶性節(jié)段性腎小球硬化

糖尿病腎病高血壓病59腎功能不全(4學時)2、腎血管疾患3、尿路慢性梗阻尿路梗阻60腎功能不全(4學時)病因死亡數(shù)%慢性腎小球腎炎37864.4慢性腎盂腎炎8714.8高血壓動脈硬化183.1腎結核294.9多囊腎162.7膠原病467.8糖尿病30.5遺傳性腎炎30.5其他71.1總計587100引起慢性腎功能衰竭的常見病因61腎功能不全(4學時)

儲備功能降低期

腎功能不全期

腎功能衰竭期

尿毒癥期緩慢而漸進發(fā)展過程

62腎功能不全(4學時)內生肌酐清除率氮質血癥

(GFR)30%以上無25%～30%輕或中度20%～25%較重20%以下嚴重代償期不全期衰竭期尿毒癥期慢性腎功能不全的發(fā)展階段63腎功能不全(4學時)慢性腎衰255075100腎儲備功能降低腎功能不全腎功能衰竭尿毒癥腎衰臨床表現(xiàn)內生肌酐清除率占正常值的%CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關系多尿夜尿乏力酸中毒輕度貧血癥狀加重電解質紊亂中毒癥狀癥狀加重嚴重中毒癥狀無癥狀期{64腎功能不全(4學時)健存腎單位學說

intactnephronhypothesis

腎小球過度濾過學說

glomerularhyperfiltrationhypothesis

矯枉失衡學說

trade-offhypothesis

發(fā)病機制

CRF的三個學說65腎功能不全(4學時)健存腎單位學說健存腎單位(intactnephron)：—殘存的功能（基本）正常的腎單位健存腎單位足夠功能性代償內環(huán)境穩(wěn)定

很少代償不足內環(huán)境紊亂

66腎功能不全(4學時)健存腎單位學說67腎功能不全(4學時)腎小球過度濾過學說—健存腎單位腎小球濾過過度增加健存腎單位腎小球

結構功能受損CRF↓

加重長期負荷過度纖維化硬化單個腎小球濾過

破壞68腎功能不全(4學時)矯枉失衡(trade-off)學說

機體產(chǎn)生的某種代償機制，在發(fā)揮某種溶質平衡適應性反應的同時，對其他系統(tǒng)產(chǎn)生有害作用，導致機體內環(huán)境紊亂。69腎功能不全(4學時)機體損害(失衡)矯枉失衡(trade-off)學說GFR↓血中某些物質量↑(高磷血癥)濃度正常(矯枉)體內某些激素分泌↑(PTH↑)(促進排泄)70腎功能不全(4學時)CRF的三個學說健存腎單位學說腎小球過度濾過學說矯枉失衡學說

腎單位功能喪失{？71腎功能不全(4學時)腎單位功能喪失原發(fā)病的作用繼發(fā)性進行性腎小球硬化多種因素漸進性破壞腎實質原發(fā)病因并非是主要原因系膜細胞過度生長細胞外基質蛋白過分積累腎內RAS激活氧化應激蛋白尿醛固酮{72腎功能不全(4學時)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活AngⅡ腎小球毛細血管壓↑細胞表型改變生物活性物質基因表達↑成纖維C等細胞內信號轉導級聯(lián)激活腎小球系膜細胞肥大和增殖腎小球硬化73腎功能不全(4學時)氧化應激激活轉錄因子誘導單核巨噬C浸潤增殖終末器官損傷對縮血管藥敏感性↑腎血管內皮依賴性擴張受損氧自由基結合并失活NO活性氧炎癥反應第二信使74腎功能不全(4學時)高血壓糖尿病腎臟損傷氧化應激氧化應激腎衰末期最重要的兩個原因75腎功能不全(4學時)及早治療蛋白尿大量蛋白濾過阻塞腎小管損傷小管細胞與間質激活近曲小管上皮細胞蛋白應激反應炎癥和血管活性基因表達↑進行性腎功能喪失的最后共同通路管型重吸收76腎功能不全(4學時)夜間尿量白天尿量尿量>2000ml/d功能代謝變化

尿的變化尿量夜尿:多尿:少尿:（晚期）腎單位及GFR極度減少機制：尿沒濃縮

—健存腎單位濾過

—原尿流速過快

—滲透性利尿

—髓質高滲狀態(tài)破壞

77腎功能不全(4學時)

稀釋功能仍可正常功能代謝變化

尿滲透壓早期—低滲尿晚期—等滲尿

（尿比重固定在1.008~1.012）78腎功能不全(4學時)功能代謝變化

尿液成分蛋白尿:血尿和膿尿:79腎功能不全(4學時)功能代謝變化

氮質血癥

血漿非蛋白氮(NPN)

血漿尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）血漿肌酐（plasmacreatinine）

取決于生成量和腎排肌酐功能用內生肌酐清除率判斷病情

與GFR的變化呈平行關系內生肌酐清除率=尿中肌酐濃度×每分鐘尿量血漿肌酐含量80腎功能不全(4學時)功能代謝變化

水、電解質紊亂

鈉水代謝障礙

攝入增加：水潴留、鈉水潴留限制攝入：脫水、低鈉血癥腎保鈉功能↓→鈉排出↑↑→“失鹽性腎”81腎功能不全(4學時)功能代謝變化

水、電解質紊亂

鉀代謝障礙

早期：血鉀多正常低鉀血癥厭食而攝食不足嘔吐、腹瀉長期應用排鉀利尿劑82腎功能不全(4學時)功能代謝變化

晚期：高鉀血癥水、電解質紊亂

鉀代謝障礙

早期：血鉀多正常低鉀血癥尿少酸中毒、感染、溶血、長期應用保鉀利尿劑含鉀飲食或藥物攝入過多83腎功能不全(4學時)功能代謝變化

水、電解質紊亂

鎂代謝障礙

晚期可引起高鎂血癥84腎功能不全(4學時)功能代謝變化

水、電解質紊亂

鈣磷代謝障礙

高磷血癥：晚期磷排出

PTH加強溶骨作用85腎功能不全(4學時)功能代謝變化

水、電解質紊亂

鈣磷代謝障礙

低鈣血癥：？86腎功能不全(4學時)毒性物質低鈣血癥:腸磷酸鈣腸吸收鈣低血鈣1,25(OH)2D3血磷功能代謝變化

87腎功能不全(4學時)功能代謝變化

代謝性酸中毒

晚期GRF降低繼發(fā)性PTH分泌增多泌氫障礙88腎功能不全(4學時)功能代謝變化

腎性高血壓

鈉依賴性高血壓

(sodium-dependenthypertension)

腎素依賴性高血壓（renin-dependenthypertension)

89腎功能不全(4學時)腎臟疾病GFR↓腎血液灌流量↓

腎實質破壞鈉水排出↓腎素分泌↑鈉水潴留醛固酮↑AngII↑腎降壓物質生成↓血容量↑外周阻力↑心輸出量↑高血壓腎性高血壓

90腎功能不全(4學時)功能代謝變化

腎性骨營養(yǎng)不良(renalosteodystrophy)

----腎性骨病幼兒：腎性佝僂??；成人：骨軟化、纖維性骨炎，骨質疏松和骨硬化，轉移性鈣化等。91腎功能不全(4學時)慢性腎功能衰竭1,25-(OH)2VD3生成↓

腎小球濾過率↓腸鈣吸收↓

低鈣血癥

排磷↓高磷血癥PHT分泌↑

溶骨活性↑腎性骨營養(yǎng)不良骨質脫鈣酸中毒骨質鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良92腎功能不全(4學時)佝僂病93腎功能不全(4學時)腎性骨營養(yǎng)不良時指關節(jié)的鈣結節(jié)形成94腎功能不全(4學時)腎性骨營養(yǎng)不良時的骨質疏松（病理性骨折）95腎功能不全(4學時)功能代謝變化

出血傾向

見于17~20%患者

血小板第3因子釋放血小板粘聚功能

胍基琥珀酸的毒性96腎功能不全(4學時)功能代謝變化

腎性貧血

見于97%的患者促紅素生成毒性物質抑制紅細胞生成紅細胞破壞鐵再利用障礙抑制Pt功能致出血97腎功能不全(4學時)急、慢性腎功不全的區(qū)別98腎功能不全(4學時)尿毒癥（Uremia）

概念發(fā)病機制機體代謝變化99腎功能不全(4學時)概念ARF和CRF發(fā)展的最后階段水、電解質、酸堿平衡紊亂內分泌功能失調代謝終產(chǎn)物和內源性毒性物質自身中毒癥狀尿毒癥100腎功能不全(4學時)發(fā)病機制尿毒癥毒素(uremiatoxin)—尿毒癥癥狀相關的毒性物質來源—正常代謝產(chǎn)物在體內蓄積—某些外源性物質進入體內未解毒—毒性物質經(jīng)代謝產(chǎn)生新毒性物質—生理活性物質濃度持續(xù)升高101腎功能不全(4學時)分類小分子毒素：分子量<500中分子毒素：分子量500~5000大分子毒素：分子量>5000發(fā)病機制尿毒癥毒素(uremiatoxin)102腎功能不全(4學時)常見的尿毒癥毒素:增多的PTH腎性骨營養(yǎng)不良皮膚瘙癢和軟組織壞死促潰瘍形成胃泌素胃酸神經(jīng)系統(tǒng)損害蛋白分解,血脂,貧血—促Ca2+進入軸突—破壞血腦屏障—促鋁在腦內沉積發(fā)病機制103腎功能不全(4學時)常見的尿毒癥毒素:胍類化合物(guanidinecompound)

甲基胍毒性最強胍基琥珀酸抑制Pt功能，促進溶血發(fā)病機制104腎功能不全(4學時)厭食、頭痛、惡心、出血傾向常見的尿毒癥毒素:尿素其它發(fā)病機制多胺、未知中分子量物質105腎功能不全(4學時)水電解質、酸堿和內分泌紊亂尿毒癥毒素各個系統(tǒng)器官機能代謝障礙發(fā)病機制尿毒癥發(fā)生是多因素綜合作用的結果106腎功能不全(4學時)機體功能代謝變化神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)皮膚變化免疫系統(tǒng)代謝紊亂107腎功能不全(4學時)

1.中樞功能障礙(尿毒癥性腦病

)(1)毒物蓄積→腦水腫(2)高血壓，腦血管痙