精準(zhǔn)肝臟外科治療的探索演示文稿

精準(zhǔn)肝臟外科治療的探索演示文稿當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期一\9點（優(yōu)選）精準(zhǔn)肝臟外科治療的探索當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期一\9點當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期一\9點當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期一\9點中國精準(zhǔn)醫(yī)療計劃將在2015下半年或明年啟動?！比涨?，中國卒中學(xué)會副會長、北京天壇醫(yī)院副院長王擁軍教授在中國卒中學(xué)會第一屆學(xué)術(shù)年會暨天壇國際腦血管病會議2015年學(xué)術(shù)啟動會上透露，3月11日，科技部召開國家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會議。會議敲定，在2030年前，中國精準(zhǔn)醫(yī)療將投入600億元，其中中央財政支付200億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期一\9點GeorgeHerbertWalkerBush發(fā)動海灣戰(zhàn)爭—地毯式轟炸（1991年1月17日~2月28日）當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期一\9點GeorgeWalkerBush的伊拉克戰(zhàn)爭—定點斬首（2003年3月20日）當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期一\9點精準(zhǔn)性肝臟外科不是一種單純的手術(shù)技巧，而是一種外科理念治療前對肝臟生理、病理、生化、解剖以及病人全身情況充分評估精細(xì)準(zhǔn)確的手術(shù)操作，追求徹底去除目標(biāo)病灶，最大限度地有效保留結(jié)構(gòu)、功能正常的肝組織，對全身干擾影響小，減少并發(fā)癥治療后合理的液體治療，營養(yǎng)支持，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，功能恢復(fù)當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期一\9點肝臟外科的歷史19世紀(jì)以前:

解剖學(xué)家對肝臟解剖的早期探索

19世紀(jì)末期至第二次世界大戰(zhàn)后:

探索性嘗試肝切除二戰(zhàn)后至二十世紀(jì)八十年代:

規(guī)則性肝葉切除二十世紀(jì)八十年代至二十世紀(jì)末期:

解剖性肝段切除二十一世紀(jì)：精準(zhǔn)肝臟外科

當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期一\9點Herophilus(334–280BC)Galen(130–200AD)Glisson（1597－1677AD）

對肝臟解剖的早期探索古代~19世紀(jì)末肝臟外科的發(fā)展史由解剖學(xué)家和外科醫(yī)生共同譜寫肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期一\9點ⅠⅨ解剖性肝段切除時期

1980s~1990s解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝段為相對獨立的功能單位病理學(xué)基礎(chǔ)：肝癌和結(jié)石等沿肝段分布技術(shù)平臺：解剖影像;術(shù)中超聲；手術(shù)器械ClaudeCouinaud肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期一\9點解剖性肝段切除時期

1980s~1990s依據(jù)病灶的位置和大小而進(jìn)行不規(guī)則肝切除的時代已經(jīng)過去，依據(jù)肝臟內(nèi)的解剖學(xué)分界來進(jìn)行解剖性肝臟（段）切除的時代已經(jīng)來臨

BismuthH，1982

肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期一\9點解剖性肝段切除時期

1980s~1990s

肝切除術(shù)的技術(shù)進(jìn)步MakuuchiMandSanoK.LiverTranspl2004;10:S46日本的肝切除術(shù)死亡率肝切除術(shù)的歷史演進(jìn)當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期一\9點解剖性肝段切除的評價

符合腫瘤根治的原則殘留肝臟功能完整減少術(shù)中出血減少術(shù)后并發(fā)癥肝實質(zhì)病變嚴(yán)重時應(yīng)用受限當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期一\9點21世紀(jì)的肝切除術(shù)更加安全.更快恢復(fù).更好預(yù)后時代發(fā)展呼喚更加有效的肝臟切除術(shù):

精準(zhǔn)肝切除應(yīng)運而生現(xiàn)代科技發(fā)展引發(fā)肝臟外科的技術(shù)革命

如何實現(xiàn)肝切除術(shù)的再跨越?當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期一\9點精準(zhǔn)肝切除的理念

徹底切除目標(biāo)病灶最大限度控制創(chuàng)傷和出血確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能代償當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期一\9點精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)解剖學(xué)：肝臟功能分段理論（Couinaud，1953；Healey，1954）病理學(xué)：病變累及范圍和侵襲行為生理學(xué)：肝臟代償和再生理論分子生物學(xué):病變的生物學(xué)特性和肝臟功能保護(hù)當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期一\9點肝臟功能分段與肝內(nèi)管道系統(tǒng)分布肝臟功能解剖Cauinaud’sSegment精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期一\9點代償極限：正常肝臟：≥30%

硬化肝臟：≥40-50%再生潛能：

sPVE誘導(dǎo)預(yù)留肝臟增生肝臟生理學(xué)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期一\9點肝臟生理學(xué)缺血再灌注損傷的耐受時限缺血再灌注損傷的機(jī)制缺血再灌注損傷的耐受誘導(dǎo)DongJHetal.DigestiveSurgery.2002;

缺血再灌注損傷大鼠耐受肝臟缺血模型的建立不同的動物耐受肝臟缺血術(shù)后生存率比較精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)在靜脈轉(zhuǎn)流情況下，正常肝臟動物可耐受90分鐘缺血；硬化肝臟動物可耐受45分鐘缺血當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期一\9點病變的定位與生物學(xué)特性HCC沿門靜脈系統(tǒng)播撒肝膽管結(jié)石沿膽管樹播散病理學(xué)基礎(chǔ)精準(zhǔn)肝切除的理論基礎(chǔ)當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期一\9點肝膽管結(jié)石沿膽管樹分布當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期一\9點肝細(xì)胞癌當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期一\9點微轉(zhuǎn)移(MMT)入組患者133例，54.9%(73/133)發(fā)現(xiàn)MMT。61.0%(83/136)為門脈癌栓，15.4%(21/136)為肝靜脈癌栓，還有10.3%(14/136)的癌栓分布在腫瘤周圍那些變形的靜脈中.當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期一\9點精準(zhǔn)肝臟外科的技術(shù)平臺術(shù)前評估與手術(shù)規(guī)劃解剖影像學(xué)評估和分期肝臟儲備功能評估預(yù)留肝臟體積及結(jié)構(gòu)分析基于3D重建的虛擬真實手術(shù)術(shù)中定位與導(dǎo)航肝臟病變的超聲評估目標(biāo)肝段邊界的精確劃定精確的實時導(dǎo)航和適形切除肝切除手術(shù)技術(shù)控制出血的措施肝實質(zhì)離斷方法受累肝臟大血管的切除與重建術(shù)后妥善管理液體治療、鎮(zhèn)痛營養(yǎng)支持，早期進(jìn)食早期拔除胃管、引流管，康復(fù)活動當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期一\9點傳統(tǒng)肝功能評估

Child-Pugh評分

MELD(Modelofend-stageliverdisease)評分吲哚氰綠實驗（ICGR15）半乳糖化血清白蛋白锝閃爍成像法

LCSGJ肝損害分級（依據(jù)膽紅素，腹水和ICGR15）精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期一\9點結(jié)合影像學(xué)的數(shù)字化肝臟功能評估－區(qū)域性肝臟功能測定

預(yù)留肝臟體積的測定核素肝膽顯像結(jié)合SPECT精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期一\9點肝體積預(yù)測（2Dvs3D）PVanalysisPVterritories預(yù)測體積與術(shù)后實際稱重比較CT:平均偏差9%(±2%)MRI:平均偏差12%(±3%)3D:平均偏差9.3±6.0ml2D3D精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期一\9點肝段體積計算-3D精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期一\9點肝靜脈和門靜脈引流區(qū)域計算精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期一\9點

肝切除術(shù)的決策

正常肝實質(zhì)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期一\9點肝切除術(shù)的決策

硬化肝臟精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期一\9點肝切除術(shù)的決策

日本經(jīng)驗精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期一\9點選擇性門靜脈栓塞增加預(yù)留肝臟體積的方法sPVE術(shù)前sPVE術(shù)后肝切除術(shù)后精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺MakuuchiM，HasegawaH，YamazakiS，ela1．Theugeofoperativeultrasound∞allaidtoliverresectioninpatientswithhepatoeellalarcarcinoma．WorldJSurg．1987．1l：615-621．當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期一\9點精確的影像學(xué)評估病灶的大小、數(shù)目與位置病灶相鄰的解剖結(jié)構(gòu)受累的血管和膽管及需要切除的肝段精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期一\9點2D影像評估RAPVRPPV精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期一\9點動脈早期HongZhao,etal.WorldJGastroenterol.2007;13(8):1252-1256可以檢出微小病灶的高分辨率影像技術(shù)LCTMDCTCTA/CTAP超聲造影術(shù)中超聲術(shù)中超聲增強超聲2D影像檢查動脈晚期精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期一\9點精確定位病變，充分了解解剖3D影像檢查HAanalysisBDanalysisPVanalysisHVanalysis精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期一\9點門靜脈系統(tǒng)分析及其供血肝段體積3D影像檢查精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期一\9點虛擬肝臟切除術(shù)3D影像檢查精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期一\9點肝段邊界的確定術(shù)中超聲引導(dǎo)肝實質(zhì)離斷,結(jié)扎相關(guān)肝段管道第一肝門解剖相應(yīng)肝段蒂，結(jié)扎后切開肝實質(zhì)超聲定位,穿刺門靜脈并注入亞甲藍(lán)，顯示肝段界線，離斷肝實質(zhì)蔡守旺,楊世忠,孟翔飛等.三維重建技術(shù)聯(lián)合持久美籃染色法在精準(zhǔn)解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2012,11(6):511-513.精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期一\9點當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期一\9點當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期一\9點①入肝血流阻斷非選擇性：連續(xù)或者間斷的Pringle技法選擇性:半肝或者肝段蒂的阻斷控制CVP(<5cmH2O)②入肝和出肝血流阻斷全肝血流阻斷(THVE)（同時阻斷下腔靜脈）保持下腔靜脈通暢的全肝血流阻斷③區(qū)域性肝血流阻斷阻斷荷瘤側(cè)肝臟的入肝和出肝血流肝臟血流阻斷技術(shù)精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期一\9點肝實質(zhì)離斷粉碎技術(shù)

刀背手指鉗夾

CUSA

水刀

熱凝技術(shù)

電凝

Tinssuelink

激光刀射頻微波精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期一\9點Stapler肝切除精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期一\9點術(shù)中3D超聲導(dǎo)航手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，3D超聲導(dǎo)航下的肝切除術(shù)精準(zhǔn)性顯著提高SiegfriedBeller,etal.AnnSurg2007;246:288切緣偏差：0.16cmVS0.42cm精準(zhǔn)肝切除技術(shù)平臺當(dāng)前第47頁\共有53頁\編于星期一\9點精準(zhǔn)肝切除手術(shù)規(guī)劃

生理學(xué)考量病理學(xué)分析解剖學(xué)評估技術(shù)方法選擇當(dāng)前第48頁\共有53頁\編于星期一\9點生理學(xué)考量

全身重要器官的功能狀態(tài)肝臟儲備功能的評價耐受血流阻斷的安全時限保留足量的功能性肝細(xì)胞群肝實質(zhì)重度病變者可選擇限量不規(guī)則肝切除精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計劃制訂當(dāng)前第49頁\共有53頁\編于星期一\9點病理學(xué)分析

肝臟的切除范圍由病變性質(zhì)和位置決定

良性肝臟腫瘤:腫瘤剜除惡性肝臟腫瘤:解剖性肝段切除精準(zhǔn)肝切除手術(shù)計劃制訂當(dāng)前第50頁\共有53頁\編于星期一\9點解剖學(xué)評估病變的位置與侵襲范圍受累的肝內(nèi)大膽管和大血管預(yù)留肝臟體積及其解剖結(jié)構(gòu)術(shù)中