執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作

執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作試題第一站簡要病史：男性54歲間歇無痛肉眼血尿2個月初步診斷：腎癌評分要點：（總分15分）一、問診內容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）病因：有無泌尿系統(tǒng)疾病2分血尿出現(xiàn)的時間是否全程血尿有無加重和緩解2分伴隨癥狀：有無疼痛有無腫塊有無貧血消瘦等2分二便、睡眠、飲食2分2診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（如超線）1分治療用藥情況2分（二）相關病史（3分）有無藥物過敏史1分與該病有關的其它病史：有無泌尿系統(tǒng)感染泌尿結石腎疾病2分二、問診技巧（2分）（一） 條理性強、能抓住重點1分（二） 結合病情詢問1分病例分析急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎第二站胸膜腔穿刺術（1）患者體位正確（3分）穿刺前先測量血壓。（1分）模擬人取坐位面向椅背兩前臂置于椅背上前額伏于前臂上。（2分）（2） 穿刺點選擇正確（3分）穿刺點選在左胸部叩診實音最明顯部位一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間。（3） 消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）常規(guī)消毒皮膚范圍以穿刺點為中心消毒直徑約15厘米。（1分）戴無菌手套：打開手套包取出手套左手捏住手套反折處右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手除拇指外4指插入另一手套反折處左手順勢戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下一肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。（2分）（4） 模擬穿刺操作正確（4分）考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚右手將穿刺針的三通活栓轉到與胸腔關閉處再將穿刺針在麻醉處刺入轉動三通活栓進行抽液。首次抽液不超過600毫升以后每次不超過1000毫升。（1分）助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后轉動三通活栓使其與外界相通排出液體。（1分）如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時應先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住。穿刺進入胸膜腔后再接注射器松開鉗子抽液。（1分）抽液結束時按壓穿刺口消毒局部用消毒紗布覆蓋按壓后固定。（1分）（5） 術后處理正確（1分）術后再次測血壓。嚴密觀察當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸或昏厥等癥狀須立即診治。（6） 提問：胸膜腔穿刺術臨床意義？（1分）答：常用于查明胸腔積液性質、抽液減壓或通過穿刺給藥等。第三站正常心電圖肺結核消化道穿孔53號題：第一站病史采集：發(fā)現(xiàn)頸部腫塊8年突然增大3天評分要點：（總分15分）甲狀腺腺癌一、問診內容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）病因甲狀腺腫大發(fā)生的時間、腫塊是否光滑、可否活動、質地如何和有無疼痛有無增大3分其他伴隨癥狀：有無心悸有無突眼有無氣管壓迫2分大小便、飲食、睡眠情況1分診療經(jīng)過（2分）曾否到醫(yī)院就診？作過哪些檢查？1分治療用藥情況及其效果1分二）相關病史（3分）1是否有藥物過敏史1分2既往有無甲狀腺腫大甲狀腺腫瘤甲亢等病史2分二、問診技巧（2分）（一）條理性強、能抓住重點1分（二）能夠圍繞病情詢問1分病案分析：結腸第二站體格檢查：周圍血管征檢查。提問：主動脈關閉不全心臟聽診有何異常？（1）頸動脈搏動觸診（4分）檢查者以拇指置頸動脈搏動處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內側）觸之并比較兩側頸動脈搏動。（2）毛細血管搏動征檢查方法正確（4分）毛細血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇黏膜可使局部發(fā)白發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細血管搏動征。（3）水沖脈檢查方法正確（4分）檢查者握緊被檢查者手腕掌面示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上遂將其前臂高舉超過頭部有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。（4）射槍音檢查操作正確（4分）槍擊音：在外周較大動脈表面（常選擇肱動脈或股動脈）輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。主要見于主動脈瓣關閉不全、甲狀腺機能亢進（5）提問（3個由考官任選2個）（2分）為什么不能同時觸診兩側頸動脈？（1分）主動脈瓣關閉不全時周圍血管檢查有何異常？（1分）槍擊音有水沖脈者應考慮什么問題？（1分）答案：①暈厥。②槍擊音。脈壓差增大見于主動脈關閉不全、甲亢、嚴重貧血。操作：脊柱損傷患者的搬運（1） 能敘述脊柱損傷搬運原則（2分）保持模擬人脊柱伸直位嚴禁彎屈。（2） 就地取材（2分）木板床或硬質平板擔架。（3） 搬運操作方法正確（14分）測血壓。用木板或門板搬運（2分）。搬運時必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉3人或4人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上（可以邊口述邊示范操作）（6分）；（禁用摟抱或一人抬頭一人抬足的搬運方法若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分?。┰趥帀|一薄枕使此處脊柱稍向上突然后用幾條帶子把傷員固定在木板或硬質門板上使傷員不能左右轉動、移動（6分）；（一般用4條帶子；胸、肱骨水平前臂腰水平大腿水平小腿水平各1條帶子將傷員綁在硬質擔架上）（4） 提問：如果伴有頸椎損傷病員的搬運還應注意什么?（2分）答：一人托住其頭部其余人協(xié)調一致用力將傷病員平直地抬到擔架上或木板上然后頭部的左右兩側用軟枕或衣報等物固定60號題:第一站病史采集:間歇右上腹疼痛3周、皮膚黃染5天初步診斷（僅供考官參考不記分）：急性膽囊炎評分要點：（總分15分）一、問診內容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因與飲食的關系2分疼痛的性質、特點、有無放射與飲食、呼吸、體位的關系2分有無發(fā)熱發(fā)熱規(guī)律和程度與疼痛的關系有無寒戰(zhàn)1分伴隨癥狀：發(fā)作時有無嘔吐、腹瀉、黃疸等癥狀1分二便、飲食、睡眠1分緩解方式與效果1分2診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診？做過哪些檢查（血尿便常規(guī)血生化超）？1分治療用藥情況及療效1分（二）相關病史（3分）有否藥物過敏史1分相關病史：潰瘍病或慢性膽囊炎和胃炎史腹部手術史心血管疾病史2分二、問診技巧（2分）一）條理性強、能抓住重點1分二）能夠圍繞病情詢問1分病例分析:急性有機磷農(nóng)藥中毒第二站:體格檢查：克氏征及頸強直、、、問題是問布氏征陽性的臨床意義（1） 頸強直測試操作正確（6分）檢查方法正確：被檢查者仰臥去掉枕頭。頸部放松檢查者左手托被檢查者枕部右手置于前胸上部以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查使頦部接近胸部（4分）?？忌谑龊螢轭i強直（2分）被動屈頸時如抵抗力增強即為頸部阻力增強或頸強直。（2） 征測試操作正確（6分）檢查方法正確：被檢查者仰臥檢查者抬起被檢查者一側下肢使髖關節(jié)屈曲成直角后當膝關節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時檢查者左手按住其膝關節(jié)右手將被檢查者小腿作屈伸活動數(shù)次后抬高小腿。（4分）考生口述何為陽性（2分）正常人膝關節(jié)可伸達135度以上若伸膝受阻屈肌痙攣或疼痛為陽性?；炯寄懿僮魇遣逦腹堋ⅰ?、問題:如何判斷胃管在胃里（1）戴無菌手套（5分）打開手套包取出手套左手捏住手套反折處右手對準手套5指插入戴好。（2分）已戴手套的右手除拇指外4指插入另一手套反折處左手順勢戴好手套。（3分）（2）放置胃管時模擬人體位正確（2分）模擬人半臥位或平臥位。（3）放置胃管時操作流暢、正確（10分）①清潔鼻孔無菌石蠟油潤滑導管由一側鼻孔緩緩插入胃管達咽喉部時告之病人作吞咽動作逐步插入（4分）。當胃管插入45~55時或插入長度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時估計胃管進人胃內。（4分）在確定胃管巳插入胃內后取50毫升針筒吸取營養(yǎng)液接胃管徐徐注入。（2分）（4）提問：如何檢查胃管已插入胃內?（3分）答：試抽胃液何胃管內注入空氣同時用聽診器于胃部聽診或將胃部末端置于盛水的碗內觀察應無氣泡逸出。第三站:聽診:早搏、呼吸音減低、、、、、胸膜摩擦音心電圖:室早 正常心電圖線片、、、脛腓骨骨折、、、腸梗阻、、、肺結核68號題第一站:病史：男65歲搬重物時突發(fā)腹痛腹脹停止排便排氣3小時初步診斷（僅供考官參考不記分）：急性腸梗阻評分要點：（總分15分）一、問診內容（13分）一）現(xiàn)病史（10分）1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因有無腹部手術、外傷史1分腹痛部位、性質、有無轉移性腹痛腹痛與嘔吐的關系嘔吐物的性質（糞樣？膽汁？血性？）有無排便、排氣2分腹痛時腹部情況如何（腹脹？腸型？蠕動波？）2分伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀2分尿量、飲食、睡眠、體重1分2診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院看過作過哪些檢查？1分治療用藥情況1分（二）相關病史（3分）是否有藥物過敏史1分2與該疾病有關的其他病史：有無類似發(fā)作有無胃腸疾病腸蛔蟲病2分二、問診技巧（2分）（一） 條理性強、能抓住重點1分（二） 能夠圍繞病情詢問1分病例：冠心病急性前壁心梗（有特征心電圖）心功能1級。第二站.體格檢查：鎖骨上淋巴結腋窩淋巴結哪些腫瘤向左右鎖骨上淋巴結轉移?1）鎖骨上淋巴結檢查（6分）①告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位頭部稍向前屈（3分）②檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側右手觸病人左側由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）（2）腋窩淋巴結檢查（7分）告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時面對被檢查者檢查者應一手抓被檢查者手腕將其前臂稍外展。（3分）檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側腋窩左手檢查右側腋窩檢查腋窩5組淋巴結。（4分）操作：換藥（右足深部傷已清創(chuàng)包扎未縫合已注射過破傷風抗毒素現(xiàn)來換藥）問破傷風抗毒素如何運用（1） 取、開換藥包正確（防止污染包內物品）（2分）（2） 戴無菌手套（5分）打開手套包取出手套左手捏住手套反折處右手對準手套5指插入戴好。（2分）已戴手套的右手除拇指外4指插入另一手套反折處左手順勢戴好手套。（3分）（3） 傷口處理正確（9分）清除壞死組織使傷口暴露引流通暢。（3分）用3%雙氧水沖洗直至傷口深處。（3分）1:5000高錳酸鉀液浸濕敷料蓋住傷口。（3分）（4）覆蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確長度適中（3分）（5）提問：為什么一定要用雙氧水消毒沖洗？（2分）答：因為疑有破傷風桿菌感染破傷風桿菌是厭氧菌用雙氧水消毒可以殺滅破傷風桿菌?！咎嵝芽忌浚?）污染傷口換藥必須要用雙氧水。（2）換藥步驟：①雙氧水②生理鹽水③碘伏④高錳酸鉀液。（3）新鮮肉芽和感染性創(chuàng)口的鑒別。（4）為什么感染性創(chuàng)口還要無菌操作（防止混合感染）。第三站房早。其它不記得了。82號題：病史采集是頸部腫物10余年近期腫大。病例分析是急性胰腺炎體格檢查是膽囊的單手滑行觸診或鉤指觸診法技能操作是穿托隔離衣病史采集一、問診內容（13分）（一）、現(xiàn)病史（10分）1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）1頸部腫塊情況的問診：是否伴疼痛？是否伴發(fā)熱？是否進行性增大？其他部位還有無腫塊？2分有無局部外傷？感染？2分3發(fā)病誘因及盜汗和消瘦心悸等伴隨癥狀2分4飲食、二便、睡眠情況1分2、診療經(jīng)過（2分）1是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？1分2治療情況如何？1分（二）其他有關病史（3分）1、藥物過敏史1.5分2、與該病有關的其他病史：結核病史腫瘤病史1.5分二、問診技巧（2分）（一）條理性差、不能抓住重點-0.5分（二）沒有圍繞病情詢問-0.5分（三）問診語言不恰當-0.5分（四）暗示性問診-0.5分病例分析是急性胰腺炎［病例摘要］男性50歲驟發(fā)劇烈上腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛腹痛迅速波及全腹部轉成持續(xù)性刀割樣劇烈疼痛并向后背放射伴惡心、嘔吐吐出胃內容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣并且不敢翻身也不敢深呼吸更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安憋氣伴體溫升高遂來急診。三年前查體發(fā)現(xiàn)膽囊結石從無癥狀未予治療。既往無類似腹痛無潰瘍病史。查體：體溫38.9C次/分次/分。急病容右側臥位全身皮膚及鞏膜可疑黃染頭頸心肺（-）全腹膨隆伴明顯肌緊張及廣泛壓痛反跳痛。肝脾觸診不滿意肝濁音界在右第六肋間移動性濁音（±）腸鳴音弱。輔助檢查：.1x109/”血鈣1.75。臥位腹平片示腸管充氣擴張腸間隙增寬。超：肝回聲均勻未發(fā)現(xiàn)異常病灶膽囊7x3x2大小壁厚0.4內有多發(fā)強光團回聲后有聲影膽總管直徑0.9胰腺形態(tài)失常明顯腫大尤其以胰頭、胰體明顯胰周多量液性暗區(qū)胰管增粗［分析］一、 診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥（二）診斷依據(jù)急性上腹痛向后腰背部放射伴惡心嘔吐發(fā)燒全腹肌緊張壓痛反跳痛有可疑腹水征升高血鈣下降4.影像學檢查所見：超、腹平片二、 鑒別診斷（5分）1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻三、 進一步檢查（4分）1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部四、治療原則（3分）1.禁食胃腸減壓2.適當應用抗生素及生長抑素類制劑密切觀察病情有感染征象時可手術探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體淀粉酶1240血淀粉酶2347尿淀粉酶960體格檢查是膽囊的單手滑行觸診或鉤指觸診法試題編號：脾臟、膽囊觸診（18分）（1）脾臟觸診（10分）；平臥位觸診：被檢查者仰臥兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側左手繞過腹前方手掌置于左腰部第7~10肋處試將其脾從后向前托起右手掌平放于左上腹部與肋弓大致成垂直方向配合呼吸以手指彎曲的力量下壓腹壁直至觸及脾緣（5分）。如脾臟中度以上腫大時亦可以右手單手觸診側臥位觸診：當平臥位觸診不到脾臟時囑被檢查者取右側臥位右下肢伸直左下肢屈曲此時用雙手觸診法（5分）。（2）膽囊觸診（6分）；單手觸診法：被檢查者仰臥兩腿屈曲檢查者站在被檢查者的右側。將右手四指并攏掌指關節(jié)伸直與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部然后隨被檢查者呼氣時手指壓向腹深部再次吸氣時手指向前上在膽囊點下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）勾指觸診手法（征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點告之被檢查者緩慢作深吸氣判斷征陽性標準（突然因疼痛而摒住呼吸）分）（3）提問（2個）（2分）脾臟腫大應如何分度？各提示什么病變？（1分）征陽性提示什么？（1分）技能操作是穿托隔離衣看多媒體試題編號進入肝炎病房前你應該如何穿、脫隔離衣離開病房時又如何洗手、脫隔離衣（18分）（1） 取衣（指掛在架上的隔離衣）、開衣、穿衣正確（4分）手持衣領取下隔離衣清潔面朝穿衣者。將衣領的兩端向外折對齊肩縫露出袖籠。右手持衣領、左手伸入袖內上抖右手將衣領向上拉使左手露出。同以上方法再穿好右袖兩手上舉將衣袖盡量上抖扎住袖口。（2） 結領扣、腰帶順序及方法正確（4分）兩手持衣領中央順邊緣向后扣好領扣；雙手分別兩側腰下約5處捏住隔離衣拉向前用左手按住右手抓住右后身衣正面邊緣同法左手抓住左后身衣正面邊緣兩邊緣對齊向后拉直并向一側按壓折疊系好腰帶。（3） 離開病房時脫隔離衣、洗手操作正確（10分）解開腰帶活結再解袖口在肘部將部分袖子塞入工作服袖下盡量暴露雙手前臂。（2分）雙手消毒正確：在20%碘伏溶液浸泡5分鐘然后用肥皂擦手在流水中沖洗3次。（4分）解開衣領一手伸入另一袖口內拉下衣袖包住手用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。（4分）（4）疊折衣服及掛衣正確（指下次還將使用）（2分）兩手于袖內將解開的腰帶盡量后甩然后雙手退出手持衣領將清潔面反疊向外整理后掛放在規(guī)定地方。舒張期奔馬律肺泡呼吸音增強肺泡呼吸音并濕啰音一個股骨骨折一個正常心電圖心肌缺血周圍型肺癌一道醫(yī)德醫(yī)風不難體格檢查：肺間接扣診左肺前界還要說出上下左右的界線。舒張早期奔馬律：實為加強的或病理性第三心音為最常見者。產(chǎn)生機制為心室快速充盈期心房血液快速進入心室在心肌處于衰弱狀態(tài)下肌張力減低心室壁的振動增強所致。舒張早期奔馬律根據(jù)其產(chǎn)生部位不同分為左室和右室舒張早期奔馬律。左室舒張早期奔馬律提示左室功能低下、心肌功能嚴重障礙常見于：①嚴重心肌損害；②左心衰竭；③二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全；④大量左到右分流（如室間隔缺損、動脈導管未閉）或高心排血量狀態(tài)（如貧血、甲狀腺功能亢進癥、妊娠）。右室舒張早期奔馬律常見于右室擴張及右心衰竭如肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄和肺源性心臟病。肺泡呼吸音增強：雙側增強見于運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥。如肺臟或胸腔病變使一側或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失則健側或無病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強。濕啰音兩肺散在性分布常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結核、肺水腫；兩肺底分布多見于肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎；一側或局限性分布常見于肺炎、肺結核（多在肺上部）、支氣管擴張癥（多