頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈口徑較大，尤其是右側(cè)頸內(nèi)靜脈，與頭臂靜脈幾乎成一直線達上腔靜脈。在顱底部頸內(nèi)靜脈位于頸內(nèi)動脈后方，向下其位于頸內(nèi)動脈和頸總動脈的外側(cè)，迷走神經(jīng)位于其后內(nèi)方。在體表的投影是自耳垂向下至鎖骨胸骨端的連線。根據(jù)這一解剖位置，穿刺點選在鎖骨上小窩中點，胸鎖乳突肌的鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣，病人取平臥位頭偏向一側(cè)，一般可清楚認定。如果遇到肥胖或頸部有異常的病人，可把病人的頭頸抬起，即可幫助準確選點。本組有2例行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，穿刺點選在距鎖骨上小窩中點胸鎖乳突肌外側(cè)緣1～2cm處，而且術(shù)者進針過深，傷及右肺尖，造成1例病人出現(xiàn)輕度皮下氣腫及氣胸并發(fā)癥，右肺壓縮面積達50%；另1例病人并發(fā)氣胸，右肺壓縮面積達30%，由于病人無呼吸困難現(xiàn)象，未行何特殊處理，1～2周后氣胸自愈。造成操作失敗的主要原因是與操作者對局部解剖不熟悉有關(guān)，認為穿刺點偏外可避免刺中頸內(nèi)動脈，而忽略了右胸膜頂高較容易傷及肺尖的可能。另外本組有2例老年男性患者和3例老年女性患者，常規(guī)選點穿刺回血是動脈血，再逐步向外側(cè)1～3cm處選點，仍是刺中動脈，這可能是由于病人頸內(nèi)靜脈解剖位置存在著變異之故。為安全起見，終止操作，另選其他部位深靜脈穿刺。3.2把握好進針的角度及方向根據(jù)筆者實踐經(jīng)驗，行頸內(nèi)靜脈穿刺，由于穿刺點的正下方就是頸內(nèi)靜脈，所以，進針的角度一般取45～60°，方向?qū)χ瑐?cè)乳頭。角度大一點命中率高，如進針的角度偏小，穿刺針進入皮下組織較深方能到達頸內(nèi)靜脈，而此時針尖容易偏離正確方向。本組有19例進針點正確，由于角度偏小，針頭進入皮下組織后方向偏內(nèi)而刺中頸內(nèi)動脈，其中16例經(jīng)停止穿刺行局部壓迫止血未有不良后果鋼絲在靜脈內(nèi)，一般這一操作步驟是比較順利的，但也有一些特殊情況，如本組有2例穿刺回血觀察象靜脈血，回血壓力不大，當用靜脈鞘擴管時，皮下即刻出現(xiàn)血腫并迅速擴大，經(jīng)拔出靜脈鞘局部壓迫止血無不良后果。所以如果對辨別鋼絲是否在靜脈內(nèi)沒有把握，不能盲目擴管或置入靜脈鞘，以免發(fā)生誤擴動脈引起出血并發(fā)癥。另外置入靜脈鞘退出鋼絲時，對清醒病人一定注意囑其暫停呼吸片刻，術(shù)者注意用拇指堵住靜脈鞘口，迅速將硅膠管送入靜脈，以免發(fā)生空氣栓塞。3.6置導管時鋼絲的妥善固定當沿鋼絲置入導管時，術(shù)者必須待鋼絲的尾端露出導管，助手抓住鋼絲的尾端后，術(shù)者方能把導管送入血管內(nèi)，否則有可能發(fā)生把鋼絲全部送入的危險。3.7導管的有效固定及護理導管置入所需的長度后，注意回抽有無回血，根據(jù)病人合作的程度用膠布或縫扎固定。術(shù)后注意對導管的護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。3.8術(shù)中的觀察在整個操作過程中，要注意觀察病人有無不適，重視病人主訴，操作時動作要輕，特別是重復穿刺時，防出血壓迫穿刺部位，或刺中動脈行壓迫止血，術(shù)者用力要適當。我們曾遇1例，操作完成后，病人訴說話困難，經(jīng)和病人對話，確有聲音嘶啞、發(fā)音明顯小聲的現(xiàn)象，經(jīng)觀察生命體征正常，待半個多小時后病人聲音恢復正常。究其原因主要是術(shù)者把病人的頭部過度往對側(cè)擺，術(shù)中重復穿刺時壓迫局部用力稍重，而致喉返神經(jīng)受刺激，引起短暫性聲音變小及嘶啞。頸