醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐與科研結(jié)合的思路與方法

北京大學(xué)第三醫(yī)院劉芳2022.5.17LOGO醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐與科研

結(jié)合的思路與方法第一頁，共七十頁?？蒲袑?shí)踐醫(yī)院藥學(xué)的工作任務(wù)教學(xué)醫(yī)院藥學(xué)第二頁，共七十頁。解決思路科研實(shí)踐教學(xué)科學(xué)研究一般是指利用科研手段和裝備，為了認(rèn)識(shí)客觀事物的內(nèi)在本質(zhì)和運(yùn)動(dòng)規(guī)律而進(jìn)行的調(diào)查研究、實(shí)驗(yàn)、試制等一系列的活動(dòng)。第三頁，共七十頁。日常工作和科研抗菌藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，怎樣才能成為科研？第一個(gè)發(fā)表文章大樣本新的提取數(shù)據(jù)方法新的點(diǎn)評(píng)方法新的干預(yù)方法應(yīng)用管理工具第四頁，共七十頁。主要內(nèi)容概述1藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)（MUE）2臨床藥學(xué)服務(wù)的改進(jìn)3臨床對(duì)照研究4循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)5第五頁，共七十頁。藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)〔Medication-useevaluation,MUE)aperformanceimprovementmethodthatfocusesonevaluatingandimprovingmedication-useprocesseswiththegoalofoptimalpatientoutcomes.評(píng)價(jià)和改善藥物治療過程最佳的病人結(jié)果ASHPGuidelinesonMedication-UseEvaluation第六頁，共七十頁。MUEvsDUE〔藥物利用評(píng)價(jià)〕MUE的目標(biāo)超越了DUE應(yīng)用更廣強(qiáng)調(diào)更好的病人結(jié)果更多多方面的方法，以改善藥物的使用

藥物利用評(píng)價(jià)是按照預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)、分析和解釋一個(gè)給定的醫(yī)療衛(wèi)生制度下藥物利用的模式；特別著重于研究藥物的市場、分布處方和應(yīng)用情況，以及由此引起的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的決策分析。第七頁，共七十頁。解決實(shí)際用藥問題發(fā)現(xiàn)實(shí)際或潛在的用藥問題預(yù)防潛在的用藥問題MUE藥物治療過程第八頁，共七十頁。MUE的目標(biāo)促進(jìn)最佳答案藥物治療評(píng)價(jià)藥物治療的效果改善患者平安建立藥物使用過程的多學(xué)科共識(shí)促進(jìn)藥物使用過程的標(biāo)準(zhǔn)化第九頁，共七十頁。MUE的步驟建立組織機(jī)構(gòu)，確定負(fù)責(zé)人和研究團(tuán)隊(duì)建立全面監(jiān)測醫(yī)院用藥體系的指標(biāo)對(duì)于藥物使用的重要方面，確定優(yōu)先事項(xiàng)進(jìn)行深入的分析告知醫(yī)護(hù)人員MUE的目標(biāo)和好處第十頁，共七十頁。MUE的步驟對(duì)特殊的藥物和藥物使用過程，根據(jù)目前的研究證據(jù)，建立標(biāo)準(zhǔn)，指南，治療方案和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。開展宣傳教育，促進(jìn)上述標(biāo)準(zhǔn)，指南，治療方案，和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施。建立機(jī)制，定期和臨床就上述標(biāo)準(zhǔn)，指南，治療方案，和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行溝通第十一頁，共七十頁。MUE的步驟收集數(shù)據(jù)并對(duì)藥物治療進(jìn)行評(píng)價(jià)根據(jù)MUE的結(jié)果制定和實(shí)施改進(jìn)藥物治療過程的方案評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果，并記錄所獲得的改進(jìn)第十二頁，共七十頁。MUE的步驟將改進(jìn)參加到標(biāo)準(zhǔn)，指南，治療方案，和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中重復(fù)方案、評(píng)價(jià)和采取行動(dòng)的持續(xù)改進(jìn)過程定期評(píng)價(jià)MUE過程的效果，并對(duì)MUE實(shí)施進(jìn)行必要的改進(jìn)第十三頁，共七十頁。選擇進(jìn)行MUE的藥品和藥物

使用過程該藥物能看出或疑心引起不良反響，或與其他藥物、食品或診斷存在可造成明顯醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相互作用。該藥物是用于容易出現(xiàn)不良事件的高?；颊?。用藥人數(shù)多的藥物。疾病的治療中，起關(guān)鍵作用的藥物或藥物的使用過程第十四頁，共七十頁。選擇進(jìn)行MUE的藥品和藥物

使用過程藥物在以某種特殊途徑使用時(shí)能發(fā)揮最大作用處方集中考慮保存、增加或刪去的藥物使用不當(dāng)可對(duì)患者結(jié)局造成不良影響或增加費(fèi)用的藥物或藥物用法藥物費(fèi)用較貴第十五頁，共七十頁。醫(yī)生其他醫(yī)務(wù)人員護(hù)士藥師在MUE中的作用藥師：領(lǐng)導(dǎo)者第十六頁，共七十頁。藥師在MUE中的作用制定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體目標(biāo)和資源相匹配的MUE工程執(zhí)行方案.和醫(yī)生及其他醫(yī)務(wù)人員合作，對(duì)于某種藥物應(yīng)用制訂標(biāo)準(zhǔn)或設(shè)計(jì)有效的藥物使用過程根據(jù)藥物使用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在必要時(shí)同醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通管理MUE工程和執(zhí)行過程第十七頁，共七十頁。藥師在MUE中的作用收集、分析和評(píng)價(jià)患者特異性的信息，以發(fā)現(xiàn)、解決和預(yù)防藥物治療相關(guān)的問題解釋和報(bào)告MUE結(jié)果，對(duì)改變藥物使用過程提供建議根據(jù)MUE結(jié)果，提供宣傳教育信息ASHPGuidelinesonMedication-UseEvaluation第十八頁，共七十頁。MUE研究設(shè)計(jì)描述性研究病例觀察和病例系列現(xiàn)況調(diào)查或橫斷面研究分析性研究病例-對(duì)照研究隊(duì)列研究實(shí)驗(yàn)性研究隨機(jī)對(duì)照研究第十九頁，共七十頁。MUE實(shí)例北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者醒腦靜注射液

臨床使用情況的調(diào)查與分析急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用情況調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)神經(jīng)科藥品標(biāo)示外使用的評(píng)價(jià)臨床藥師基于循證醫(yī)學(xué)對(duì)我院靜脈用人免疫球蛋白進(jìn)行調(diào)控管理第二十頁，共七十頁。醒腦靜研究目的對(duì)醒腦靜在北京市醫(yī)療保險(xiǎn)患者中的臨床使用進(jìn)行調(diào)查;根據(jù)藥品說明書和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)其臨床使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià);為促進(jìn)臨床合理使用醒腦靜及制訂醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍提供依據(jù)。第二十一頁，共七十頁。醒腦靜方法：使用情況調(diào)查和評(píng)價(jià)醒腦靜的適應(yīng)證是否符合說明書是否符合現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)醒腦靜的劑量和療程是否符合藥品說明書是否有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持第二十二頁，共七十頁。醒腦靜臨床使用適應(yīng)證的評(píng)價(jià)醒腦靜臨床使用是否符合說明書醒腦靜臨床使用是否符合現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第二十三頁，共七十頁。五家醫(yī)院醫(yī)?；颊呤褂眯涯X靜的劑量分布

0204060801001201401601802005040302010ml例次A醫(yī)院B醫(yī)院C醫(yī)院D醫(yī)院E醫(yī)院第二十四頁，共七十頁。醒腦靜用量和病情的關(guān)系腦堵塞和非腦堵塞患者醒腦靜用量、療程的比較。腦堵塞和腦動(dòng)脈患者供血缺乏患者醒腦靜用量、療程的比較。不同入院病情患者醒腦靜用量、療程的比較。第二十五頁，共七十頁。

腦堵塞患者使用醒腦靜的單次劑量腦堵塞患者使用醒腦靜的療程第二十六頁，共七十頁。

****腦堵塞和腦動(dòng)脈供血缺乏患者使用醒腦靜的劑量腦堵塞和腦動(dòng)脈供血缺乏患者使用醒腦靜的療程第二十七頁，共七十頁。各醫(yī)院不同入院病情患者使用醒腦靜的平均單次劑量各醫(yī)院不同入院病情患者使用醒腦靜的平均療程第二十八頁，共七十頁。結(jié)論北京市醫(yī)保患者醒腦靜的臨床使用中存在著與說明書規(guī)定的適應(yīng)證和劑量不符的情況。局部臨床使用缺乏臨床研究證據(jù)的支持。第二十九頁，共七十頁。醒腦靜注射液醫(yī)療保險(xiǎn)用藥指南的建立

目的：建立醒腦靜注射液循證用藥指南方法：專家共識(shí)結(jié)果：建立了醫(yī)療保險(xiǎn)醒腦靜循證用藥指南，內(nèi)容包括醒腦靜的適應(yīng)證，各適應(yīng)證中醒腦靜的應(yīng)用指征、用藥時(shí)機(jī)、用量、療程，以及醒腦靜的合并用藥。在每條建議后都附有證據(jù)強(qiáng)度和推薦級(jí)別。結(jié)論：對(duì)于證據(jù)級(jí)別較低的藥物，可在提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的根底上達(dá)成專家共識(shí)以建立用藥指南。劉芳，趙榮生，李靜等.北京市醒腦靜注射液醫(yī)療保險(xiǎn)用藥指南的建立.中國藥房,2022,21(28):2686-2688第三十頁，共七十頁。急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用目的了解神經(jīng)科住院急性腦卒中患者抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用情況，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)，為臨床合理應(yīng)用抑酸藥提供依據(jù)。方法收集某三甲教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)科一病房2022-8-1~2022-12-1期間預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥的急性腦卒中住院患者的信息，應(yīng)用我國制定的應(yīng)激性潰瘍防治建議對(duì)抑酸藥的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)檢索美國全科醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫〔MEDLINE〕；荷蘭醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)〔EMBASE〕；中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫〔CBM〕；中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫〔CNKI〕；科克倫圖書館〔CochraneLibrary〕，收集有關(guān)抑酸藥用于預(yù)防卒中后應(yīng)激性潰瘍的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以此評(píng)價(jià)抑酸藥的應(yīng)用。隗茂蕓，劉芳.急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用情況調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià).中國臨床藥學(xué)雜志第三十一頁，共七十頁。急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用

結(jié)論：多數(shù)急性腦卒中預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥病例符合現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于少數(shù)不符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的病例，其抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用是否必要，還需進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)。隗茂蕓，劉芳.急性腦卒中后抑酸藥預(yù)防性應(yīng)用情況調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià).中國臨床藥學(xué)雜志第三十二頁，共七十頁。3333臨床藥師基于循證醫(yī)學(xué)對(duì)我院靜脈用人免疫球蛋白進(jìn)行調(diào)控管理

北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科第三十三頁，共七十頁。3434IVIG資源緊缺，適應(yīng)證廣泛，如何實(shí)現(xiàn)有限資源的合理配置？循證醫(yī)學(xué)是臨床藥學(xué)實(shí)踐的基石，我科在此方面有很好的根底，圍繞臨床藥學(xué)問題發(fā)表了60多篇循證藥學(xué)的論文，其中SCI期刊10篇。因此基于證據(jù)形成指導(dǎo)意見及相應(yīng)管理制度；經(jīng)過調(diào)控后，對(duì)IVIG使用的適應(yīng)證、用法用量及療程需依照指導(dǎo)意見進(jìn)行把控，從而到達(dá)資源的有效、合理分配。背景第三十四頁，共七十頁。20222022202220222022100020003000400050006000IVIG供給量背景第三十五頁，共七十頁。.36FDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證異基因骨髓移植慢性淋巴細(xì)胞白血病常見變異型免疫缺陷慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病腎臟移植〔具有高的抗體受體或與ABO血型不合〕原發(fā)性免疫缺陷疾病〔與體液免疫功能缺陷相關(guān)〕免疫介導(dǎo)的血小板減少癥川崎病造血干細(xì)胞移植(＞20歲)B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病兒童1型HIV感染背景SchroederHWJr,DoughertyCJ.Reviewofintravenousimmunoglobulinreplacementtherapytrialsforprimaryhumoralimmunodeficiencypatients.

Infection.Dec2022;40(6):601-11.

[Medline]USFoodandDrugAdministration.Drugs.Availableat

:///Drugs/default.htm.AccessedFeburary10,2022.IVIG.Wikipedia.Availableat

:///wiki/Intravenous_immunoglobulin.AccessedFeburary10,2022.:///WS01/CL0449/23699.htmlSFDA適應(yīng)證原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥，如免疫球蛋白G亞型缺陷病等繼發(fā)性免疫球蛋白缺陷病，如重癥感染，新生兒敗血癥等自身免疫性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜，川崎病第三十六頁，共七十頁。.3737文獻(xiàn)檢索臨床調(diào)查專家會(huì)議意見形成HIS系統(tǒng)證據(jù)多學(xué)科分級(jí)管理

適應(yīng)證用量療程

Micromedex

Bestpractice相關(guān)指南藥品說明書

達(dá)成一致IVIG分配原那么

IVIG應(yīng)用指導(dǎo)意見的建立第三十七頁，共七十頁。3838ProvanD,NokesJCD,AgrawalS,etal.Clinicalguidelinesforimmunoglobulinuse.［M］2nded.London:DepartmentofHealth.〔Scotland〕.2022PROVAND，NOKESTJC，AGRAWALS，etal.IVIGGuidelineDevelopmentGroupoftheIVIgExpertWorkingGroupClinicalGuidelinesforImmunoglobulinUse［M］．2nded.London:DepartmentofHealth，2022.AndersonD,AliK,BlanchetteV,etal.Guidelinesontheuseofintravenousimmuneglobulinforhematologicconditions.［J］TransfusionMedicineReviews.2007,21(2):S9-S56證據(jù)1.蘇格蘭人免疫球蛋白臨床使用指南〔第二版〕2.神經(jīng)系統(tǒng)疾病免疫球蛋白使用指南——?dú)W洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟3.人免疫球蛋白在血液系統(tǒng)疾病中的使用4.MICROMEDEX?2.0循證數(shù)據(jù)庫5.靜脈用人免疫球蛋白SFDA藥品說明書第三十八頁，共七十頁。.3939

多學(xué)科合作就推薦意見達(dá)成一致

血液科呼吸科藥劑科神經(jīng)內(nèi)科t皮膚科風(fēng)濕免疫科兒科第三十九頁，共七十頁。.4040

IVIG應(yīng)用指導(dǎo)意見的建立*

國外指南中，IVIG應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤及慢性淋巴細(xì)胞白血病的治療時(shí)推薦意見是A級(jí)，證據(jù)級(jí)別為Ib，不推薦短期應(yīng)用，視病情嚴(yán)重程度可長期應(yīng)用。但鑒于本院人免疫球蛋白數(shù)量有限，不推薦使用IVIG應(yīng)用于以上兩種疾病的長期治療。第四十頁，共七十頁。4141IVIG使用的流程管理第四十一頁，共七十頁。4242第四十二頁，共七十頁。A級(jí)推薦所占比例提高占有證據(jù)的應(yīng)用的比例占所有應(yīng)用的比例4320222022202220222022第四十三頁，共七十頁。.44“不推薦使用〞所占比例年齡＞65歲腫瘤不明原因發(fā)熱多器官衰竭4420222022202220222022第四十四頁，共七十頁。.結(jié)論45建立了院內(nèi)人免疫球蛋白應(yīng)用指導(dǎo)意見基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多學(xué)科專家共識(shí)促進(jìn)了人免疫球蛋白的合理使用第四十五頁，共七十頁。.46藥品說明書以外使用概念：藥品臨床使用和藥品說明書不符適應(yīng)證藥理作用用法用量unlabeleduseoff-labeluseout-of-labeluseusageoutsideoflabelingUnlicenseduse第四十六頁，共七十頁。47第四十七頁，共七十頁。48第四十八頁，共七十頁。49第四十九頁，共七十頁。50第五十頁，共七十頁。51第五十一頁，共七十頁。52第五十二頁，共七十頁。53第五十三頁，共七十頁。臨床藥學(xué)效勞的改進(jìn)——患者用藥指導(dǎo)目的：評(píng)價(jià)藥師開展出院用藥指導(dǎo)對(duì)提高神經(jīng)科患者依從性的作用。方法：將神經(jīng)科出院患者106例分為試驗(yàn)組65例與對(duì)照組41例。試驗(yàn)組由臨床藥師進(jìn)行出院用藥指導(dǎo);對(duì)照組按以往模式由護(hù)士在出院時(shí)將藥物發(fā)給患者,臨床藥師不進(jìn)行干預(yù)。制訂用藥知識(shí)和依從性調(diào)查表,在出院2周后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行聯(lián)系電話回訪。安慧艷，劉芳，王攀峰，壽延紅.藥師開展出院用藥指導(dǎo)對(duì)提高神經(jīng)科患者依從性的作用.中國臨床藥學(xué)雜志,2022,18〔5〕：286-289第五十四頁，共七十頁。患者用藥指導(dǎo)結(jié)果：在用藥知識(shí)方面，試驗(yàn)組答復(fù)評(píng)分為良好的比例明顯高于對(duì)照組,差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(試驗(yàn)組75.28%,對(duì)照組46.33%,P<0.01)?；卮饐栴}種類組

別人次答

題

分

級(jí)P良

好一

般

較

差抗血小板藥物療程試驗(yàn)組3925（64.10%）10（25.64%）

4（10.26%）<0.01對(duì)照組243（12.5%）4（16.67%）17（70.83%）降

脂

藥物服用時(shí)間試驗(yàn)組2120（95.24%）1（4.76%）

0（0.00%）<0.01對(duì)照組2213（59.09%）4（18.18%）5（22.73%）神經(jīng)營養(yǎng)藥的作用試驗(yàn)組3022（73.33%）3（10.00%）

5（16.67%）<0.05對(duì)照組188（44.44%）1（5.56%）9（50%）腸溶、緩釋、控釋制劑的用法試驗(yàn)組4227（64.29%）10（23.81%）

5（11.90%）<0.01對(duì)照組2710（37.04%）3（11.11%）14（51.85%）第五十五頁，共七十頁。患者用藥指導(dǎo)結(jié)果：依從性兩組漏服藥物患者比例(試驗(yàn)組18.97%,對(duì)照組29.73%,P>0.05)及自行停藥患者比例(試驗(yàn)組12.07%,對(duì)照組21.62%,P>0.05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但對(duì)兩組總漏服次數(shù)(試驗(yàn)組0.63%,對(duì)照組3.20%,P<0.01)及自行停藥的藥品總品種數(shù)(試驗(yàn)組13.16%,對(duì)照組30.19%,P<0.05)進(jìn)行比較,兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：藥師對(duì)神經(jīng)科患者出院用藥的指導(dǎo),有助于增加患者的用藥知識(shí)并提高用藥依從性。

第五十六頁，共七十頁。臨床對(duì)照研究目的:為臨床合理利用疏血通注射液(SXT)與舒血寧注射液(SXN)治療急性缺血性腦卒中提供參考。方法:調(diào)查北京某“三甲〞醫(yī)院2022-2022年使用SXT或SXN治療急性缺血性腦卒中住院患者的信息,對(duì)患者的一般情況,用藥前后患者的生命體征、美國國家健康協(xié)會(huì)國家神經(jīng)障礙及腦卒中學(xué)會(huì)腦卒中評(píng)分量表(NIH-NIDS)評(píng)分進(jìn)行比較。劉靜,劉芳,翟所迪.疏血通注射液與舒血寧注射液治療急性缺血性腦卒中療效的隊(duì)列研究.中國藥房,2022,24(4)第五十七頁，共七十頁。第五十八頁，共七十頁。＊＊＊第五十九頁，共七十頁。結(jié)論總療效：兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義治療椎基底動(dòng)脈缺血：舒血寧>疏血通治療合并高血糖的患者：疏血通>舒血寧治療高同型半胱氨酸血癥：舒血寧>疏血通第六十頁，共七十頁。系統(tǒng)評(píng)價(jià)藥物治療的選擇——兩種或數(shù)種藥物治療的比較同類藥非同類藥不同給藥方案的比較非說明書適應(yīng)證的評(píng)價(jià)藥物平安性的評(píng)價(jià)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)第六十一頁，共七十頁。62左氨氯地平和氨氯地平用于高血壓治療

的系統(tǒng)評(píng)價(jià)CurrTherResClinExp.2022;71:1–29第六十二頁，共七十頁。63左氨氯地平vs.氨氯地平Conclusions:Themajorityoftheclinicaltrialscomparing(S)-amlodipineandracemicamlodipinetreatmentwerelowquality(12/15[80%]).Accordingtothelimitedevidence,therewerenosignificantdifferencesbetween(S)-amlodipine2.5mgandracemicamlodipine5.0mgincontrollingBP.第六十三頁，共七十頁。左氨氯地平

vs.氨氯地平

Whenallthetrialswereconsidered,(S)-amlodipinetreatmentwasassociatedwithsignificantlylessedemathanracemicamlodipine;however,whenonlyhigh-qualitytrialswereincluded,nosignificantdifferencewasfound.More