腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)培訓(xùn)課件

腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)選擇原則推薦1任何原因?qū)е挛改c道不能使用時，腸外營養(yǎng)（TPN）是其首選和主要的營養(yǎng)支持途徑，并應(yīng)盡早開始（2448小時內(nèi)）。（B級）一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)，并向腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口攝食過渡。（D級）腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥無法從胃腸道正常進食者如短腸綜合癥、消化道先天性畸形、嚴重腹瀉、腸瘺等。消化道需要休息或功能障礙者如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉等。高代謝狀態(tài)者如嚴重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴重感染。特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰等。癌腫病人在手術(shù)前后、放射治療或化學(xué)治療期間胃腸道反應(yīng)過重時也可應(yīng)用。腸外營養(yǎng)的禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或存在低灌注；嚴重高血糖未控制；嚴重水電解質(zhì)失衡；嚴重肝功能衰竭、肝性腦?。患毙阅I功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；腸外營養(yǎng)的方法

不超過2周的腸外營養(yǎng)，可采用周圍靜脈補給營養(yǎng)3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳劑。長期的腸外營養(yǎng)及高滲性營養(yǎng)液（20%～35%葡萄糖）應(yīng)采用中心靜脈插管，24小時連續(xù)滴注。導(dǎo)管可經(jīng)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈等途徑放置到上腔靜脈。

碳水化合物是TPN主要熱能的來源。葡萄糖是臨床常用的劑型，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)生熱量4Kcal，但葡萄糖代謝必須依賴胰島素，對糖尿病手術(shù)或創(chuàng)傷所致的胰島素不足的病人，必須補充外源性胰島素。常用的葡萄糖注射液的品種5%、10％、50％葡萄糖液。腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素脂肪乳

是PN中另一重要營養(yǎng)物質(zhì)每克可提供熱量9Kcal，尚可幫助脂溶性維生素的吸收，節(jié)約機體蛋白質(zhì)的消耗，糾正負氨平衡，應(yīng)用時需要監(jiān)測血脂水平及肝腎功能，高甘油三脂血癥患者不推薦使用。

產(chǎn)品名稱濃度總能量kcalpH值滲透壓mosm/kg.H2O英脫利匹特20%20006.0-8.5350英脫利匹特30%30006.0-9.0310力能20%19506.5-8.7273脂肪乳劑注射液氨基酸是蛋白質(zhì)合成的底物來源，也是合成機體內(nèi)抗體、激素、酶類和其它組織的原料，是維持生命的基本物質(zhì)。平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型，含有各種必需氨基酸和非必需氨基酸。目前常用氨基酸的品種復(fù)方氨基酸注射液（18AA），復(fù)方氨基酸注射液（9AA），復(fù)方氨基酸注射液（15AA)氨基酸注射液

名稱含氮量滲透壓特點8.5%樂凡命14g約810mmOsm18種平衡氨基酸11.4%樂凡命18g約1130mmOsm18種平衡氨基酸綠支安15.2g適合創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下氨基酸補充5.6%腎病AA6.7g9種EAA支鏈AA（3AA）6.8g亮氨酸，異亮氨酸，結(jié)氨酸安平10%復(fù)方氨基酸注射液15.3g875含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸,滿足肝功能衰竭狀態(tài)下的特殊代謝需要力太3.87g921丙氨酰谷氨酰胺電解質(zhì)主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補充，按“平衡”的原則確定。目前常用電解質(zhì)品種10%氯化鈉注射液，10%氯化鉀注射液，10%氯化鈣注射液，25%硫酸鎂。主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補充，按“平衡”的原則確定。葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋無法從胃腸道正常進食者如短腸綜合癥、消化道先天性畸形、嚴重腹瀉、腸瘺等。營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).一旦發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有誤插，應(yīng)立即將導(dǎo)管拔出，并觀察有無氣胸、血胸等表現(xiàn)，如有這些問題，應(yīng)作相應(yīng)處理.主要作用是維持血液的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其需要量根據(jù)丟失量加以補充，按“平衡”的原則確定。6、一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。(4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。3、在腸內(nèi)營養(yǎng)開始，及達到全量前，應(yīng)檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/4～6h。機械性、麻痹性腸梗阻；推薦意見2靜脈補充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率（B級）4、推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。維生素

三大營養(yǎng)成分的正常代謝以及某些生化和生理功能的進行都需要有各種維生素的參與，處于應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)、燒傷、敗血癥等）的危重病人，維生素的需要量則顯著增加。人體所需維生素有脂溶性和水溶性兩大類。為了制劑穩(wěn)定，適宜臨床使用，現(xiàn)臨床使用為脂溶水溶性維生素制劑。微量元素

在人體內(nèi)量很少，卻是體內(nèi)代謝的重要物質(zhì)，缺乏時，將引起各種癥狀與不適。主要有9種，現(xiàn)使用多為復(fù)方制劑。多種微量元素注射液（安達美）、微量元素磷（格列福斯）。7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）20%力肽是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。谷氨酰胺是維持免疫細胞增殖和功能能量來源生理水平的谷氨酰胺是免疫細胞保持正常免疫功能的前提補充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能,從而有利于改善病人的預(yù)后

6、一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。該并發(fā)癥主要發(fā)生在鼻胃或鼻十二指腸及空腸置管者，插管時誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)，嚴重者可穿破肺組織及臟層胸膜，引起氣胸、血氣胸、膿胸、氣管胸膜瘺及肺出血.9、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)。放置復(fù)雜，導(dǎo)管較細易堵配制中注意事項(1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反應(yīng)。急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋無法從胃腸道正常進食者如短腸綜合癥、消化道先天性畸形、嚴重腹瀉、腸瘺等。多種微量元素注射液（安達美）、微量元素磷（格列福斯）。指南推薦推薦意見1．接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應(yīng)早期足量靜脈補充藥理劑量的Gln（A級）推薦意見2靜脈補充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后的繼發(fā)感染率（B級）危重病人能量補充原則

推薦6，重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握

“允許性低熱卡”原則

20~25kcal/kg?day被認為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標(biāo)，在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?，?0~35kcal/kg?day（B/C級)營養(yǎng)液的輸入方式

三升袋的輸入:配制:在潔凈臺中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋注意全過程應(yīng)嚴格無菌操作

配制中注意事項(1)鈣和磷酸鹽制劑應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生沉淀反應(yīng)。(2)混合液內(nèi)不要加入其他藥物（抗生素等一些治療藥物)。(3)脂肪乳中不要加入任何陽離子電解質(zhì)。(4)水溶性維生素只能選用葡萄糖注射液(脂溶性維生素、脂肪乳劑)作為載體。(5)加入液體總量≥1.5L，混合液中葡萄糖最終濃度為10%~23%，有利于混合液的穩(wěn)定。(6)混合液最好現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)于24小時內(nèi)輸完。(7)配好的TPN袋上注明床號、姓名及配制時間。(8)六大營養(yǎng)物質(zhì)組成，為了確保TPN使用的安全性和有效性，不主張?zhí)砑悠渌幬?，也不宜在靜脈輸注營養(yǎng)液的線路中加入其他藥物。

輸入途徑

1、外周靜脈:短期(12周)的TPN可采用外周靜脈補充。2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要TPN治療中的并發(fā)癥1、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:空氣栓動脈損傷血氣胸導(dǎo)管堵塞靜脈血栓心律失常,心臟驟停CRBSI3、代謝并發(fā)癥:糖代謝紊亂脂肪代謝紊亂蛋白質(zhì)代謝異常電介質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)EN的定義是指經(jīng)胃腸途徑提供能量及營養(yǎng)素以滿足人體需要，包括口服、鼻飼和造瘺三種方式。腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).2.改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮.3.營養(yǎng)物質(zhì)的腸道供給是維護腸屏障功能的重要因素。4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉.腸內(nèi)營養(yǎng)支持時機目前認為在有效復(fù)蘇與初期治療2448小時后，危重病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)。指南推薦推薦1只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）推薦2危重病人在條件允許時應(yīng)盡早（一般2448小時內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）建議3對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥

嚴重應(yīng)激狀態(tài)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；胃腸功能障礙；機械性、麻痹性腸梗阻；腸瘺早期；急性腸道炎癥；腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴重腹瀉、腹脹，處理后不能緩解；嚴重的消化道出血嘔吐者；腹腔間室綜合征；依據(jù)項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用。同時尚有研究表明，通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注措施（如空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑選擇與腸內(nèi)營養(yǎng)管放置途徑優(yōu)點缺點鼻胃管簡單、易行返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。鼻空腸置管返流與誤吸的發(fā)生率降低對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加放置復(fù)雜，導(dǎo)管較細易堵經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管手術(shù)置入，觀念接受，并發(fā)癥較多，護理要求高．適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的危重病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）同上，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的危重病人PEJ（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)PEG(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口）優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用措施危重患者宜采用持續(xù)泵入的方式，輸注速度逐漸遞增，對于反流誤吸發(fā)生率高的重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)的方式，和應(yīng)用胃腸動力藥，監(jiān)測胃殘余量（Q4h）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注期間保持上胸部抬高（30－45度），腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃，在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受，人工氣道患者，維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓維持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓2530cmH2O建議如果胃潴留量＜200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml,如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。預(yù)防堵管的護理指南推薦級別1、使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營養(yǎng)液。B2、逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。D3、盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射。C4、連續(xù)飼食時，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10～30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險。C5、對于高齡老年需長期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。B6、一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。C7、妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。C腹瀉的護理指南推薦級別1、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。A2、在配制、使用腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。C3、推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。

A4、推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無乳糖配方。A5、推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。A6、盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。B7、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度。B并發(fā)癥及防治1機械性并發(fā)癥1.1喂養(yǎng)管放置不當(dāng)該并發(fā)癥主要發(fā)生在鼻胃或鼻十二指腸及空腸置管者，插管時誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)，嚴重者可穿破肺組織及臟層胸膜，引起氣胸、血氣胸、膿胸、氣管胸膜瘺及肺出血.一旦發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)管有誤插，應(yīng)立即將導(dǎo)管拔出，并觀察有無氣胸、血胸等表現(xiàn)，如有這些問題，應(yīng)作相應(yīng)處理.預(yù)防的方法是仔細操作，嚴格插管的操作程序和原則，輸注營養(yǎng)液前應(yīng)作X線檢查以確定導(dǎo)管位置是否正確。

腹瀉的護理指南推薦級別8、腸內(nèi)營養(yǎng)時，采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。B9、進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，避免使用引起腹瀉的藥物。C10、腹瀉發(fā)生時，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強皮膚護理。

C預(yù)防誤吸指南推薦級別1、意識障礙患者，尤其是神志不清或格拉斯哥昏迷評分表（GCS）評分﹤9分者以及老年患者鼻飼前翻身，并吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率。A2、推薦鼻飼時若病情允許應(yīng)抬高床頭30°或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位。A3、選擇適宜管徑大小的胃管進行鼻飼：成人可選擇15號胃管。

B4、推薦延長鼻胃管置入長度，保證胃管末端達到胃幽門后。B5、推薦