神經(jīng)病學 癲癇(本科)

癲癇(Epilepsy)神經(jīng)內(nèi)科1概述多種原因?qū)е碌亩虝褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性綜合征具有突然發(fā)作性、短暫性、重復性和刻板性的特點病理基礎：腦神經(jīng)元高度同步化異常放電表現(xiàn)為運動、感覺、意識、行為和自主神經(jīng)等不同程度的障礙2

癇性發(fā)作（seizure)又稱癲癇發(fā)作每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過程患者同時有一種或幾種癇性發(fā)作反復多次發(fā)作所引起的慢性神經(jīng)系統(tǒng)病癥稱為癲癇在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的特定癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征，是一組疾病或綜合征的總稱3流行病學癲癇的人群/年發(fā)病率為（50-70）/10萬，年患病率約5%0我國約有癲癇患者650萬~910萬，每年新發(fā)病癲癇患者65-70萬75%經(jīng)藥物治療可獲得滿意療效，25%為難治性癲癇4病因特發(fā)性癲癇癥狀性癲癇隱源性癲癇狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作病因不明，未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損傷或功能異常，與遺傳相關(guān)。常在某一特定的年齡起病，具有特征性臨床及EEG表現(xiàn)由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常所致臨床表現(xiàn)提示是癥狀性癲癇，但目前的檢查手段不能明確其病因,占癲癇60-70%這類發(fā)作與特殊狀態(tài)有關(guān)，一旦去除有關(guān)狀態(tài)即不再發(fā)作，一般不診斷為癲癇，如：高熱、缺氧、內(nèi)分泌改變、電解質(zhì)失調(diào)、藥物過量、長期飲酒戒斷等，在正常人也可導致發(fā)作。5影響發(fā)作的因素年齡：外顯率、病因不同遺傳：易患性環(huán)境因素內(nèi)分泌改變：月經(jīng)、妊娠早期睡眠：與睡眠-醒覺周期相關(guān)疲勞、饑餓、便秘、閃光、感情沖動和代謝障礙等腦功能狀態(tài)6發(fā)病機制遺傳發(fā)作性去極化漂移（PDS)神經(jīng)遞質(zhì)特發(fā)性癲癇近親中患病率（2%-6%）明顯高于一般人群（5‰）具有不同的遺傳方式（GABA、谷氨酸）7癲癇源相關(guān)概念癲癇病理灶（lesion)致癇灶（seizurefocus)8癲癇病理灶腦內(nèi)形態(tài)學異常，是癲癇發(fā)作的基礎可間接或直接導致EEG癇性放電及臨床癇性發(fā)作病理灶在CT和MRI上大多可顯示，但有的需要在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)9致癇灶腦電圖上出現(xiàn)的一個或數(shù)個最明顯的癇性放電部位癲癇病理灶的擠壓、局部缺血等導致局部皮層神經(jīng)元減少及膠質(zhì)增生而形成致癇灶直接導致癲癇發(fā)作，非癲癇病理灶單個病理灶的致癇灶多位于病理灶的邊緣，廣泛性癲癇病理灶的致癇灶常包含其內(nèi)，有時遠離10

病理海馬硬化又稱阿蒙角硬化（HS)或顳葉中央硬化(MTS)海馬萎縮、堅硬，組織學表現(xiàn)為雙側(cè)病變多呈現(xiàn)不對稱性，神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)細胞增生，如CA1、CA3和門區(qū)苔蘚纖維出芽齒狀回的顆粒細細胞彌散增寬海馬門區(qū)發(fā)現(xiàn)異形神經(jīng)元11既往分類①特發(fā)性癲癇②癥狀性癲癇遺傳因素所致部分性或全面性發(fā)作藥物治療效果好各種原因的腦損傷所致遺傳因素起一定的作用藥物療效較差121：癲癇發(fā)作分類

根據(jù)癲癇發(fā)作時的臨床表現(xiàn)和腦電圖特征進行的分類2：癲癇綜合征分類

根據(jù)癲癇的病因、發(fā)現(xiàn)機制、臨床表現(xiàn)、疾病演變過程、治療效果等綜合因素進行分類3：目前應用最廣泛的是國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE)1981年癲癇發(fā)作分類和1989年癲癇綜合征分類

癲癇的分類131：部分性發(fā)作局部起始

（1）單純性：無意識障礙，可分為運動、感覺、自主神經(jīng)和精神癥狀（2）復雜性：有意識障礙（3）部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作：由部分起始擴展為GTCS2：全面性發(fā)作雙側(cè)對稱性發(fā)作，有意識障礙，包括失神、肌陣攣、強直、強直-陣攣、陣攣、失張力發(fā)作3：不能分類的癲癇發(fā)作

癲癇發(fā)作分類（國際抗癲癇聯(lián)盟1981）14癲癇和癲癇綜合征分類（國際抗癲癇同盟1989）部分性癲癇和癲癇綜合征全面性癲癇和癲癇綜合征不能確定為部分性或全面性的癲癇或癲癇綜合征特殊綜合征15癲癇發(fā)作癲癇綜合征分類（國際抗癲癇同盟2001）癲癇發(fā)作自限性發(fā)作持續(xù)性癲癇狀態(tài)反射性癲癇癲癇綜合征特發(fā)性嬰兒和兒童局灶性癲癇家族性（常染色體顯性遺傳）局灶性癲癇癥狀性（或可能為癥狀性）部分性癲癇特發(fā)性全面性癲癇癲癇性腦病進行性肌陣攣癲癇反射性癲癇可不診斷為癲癇的癲癇發(fā)作161：部分性發(fā)作局部起始

（1）單純性：無意識障礙，可分為運動、感覺、自主神經(jīng)和精神癥狀（2）復雜性：有意識障礙（3）部分性發(fā)作繼發(fā)全身發(fā)作：由部分起始擴展為GTCS2：全面性發(fā)作雙側(cè)對稱性發(fā)作，有意識障礙，包括失神、肌陣攣、強直、強直-陣攣、陣攣、失張力發(fā)作3：不能分類的癲癇發(fā)作

癲癇發(fā)作分類（國際抗癲癇聯(lián)盟1981）17partialseizures

部分性發(fā)作定義：成年期癇性發(fā)作最常見的類型。起始癥狀和EEG特點提示癇性放電源于一側(cè)大腦半球。分型1：單純部分性發(fā)作:無意識障礙,一般不超過1分鐘2：復雜部分性發(fā)作：有意識障礙及發(fā)作后不能回憶，放電起源于顳葉或額葉內(nèi)側(cè)3：單純和復雜部分性發(fā)作均可能繼發(fā)全身性強直-陣攣發(fā)作18【病因】單純部分性發(fā)作多為癥狀性癲癇，腦器質(zhì)性損害多見，其中以腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎等及其后遺癥居多。

復雜部分性發(fā)作多由于產(chǎn)傷，其它病因有腦炎、腦外傷、腫瘤、腦血管意外、腦動脈硬化等。19

【單純部分性發(fā)作】1、部分運動性發(fā)作2、部分感覺性發(fā)作3、自主神經(jīng)發(fā)作4、精神性發(fā)作20部分運動性發(fā)作局部肢體抽動（中央前回）多見于一側(cè)口角、眼瞼、手指或足趾可涉及整個一側(cè)面部或肢體，有時表現(xiàn)為言語中斷杰克遜（Jackson)癲癇Todd癱瘓：半小時至36小時內(nèi)消除旋轉(zhuǎn)性發(fā)作、姿勢性發(fā)作、發(fā)音性發(fā)作21常為肢體麻木感和針刺感多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾病灶在中央后回軀體感覺區(qū)部分感覺性發(fā)作軀體感覺性發(fā)作特殊感覺性發(fā)作視覺性：枕葉聽覺性：顳葉外側(cè)或島回嗅覺性：額葉眶部、杏仁核或島回眩暈性：島回或頂葉22自主神經(jīng)發(fā)作胃腸道癥狀多見可表現(xiàn)為蒼白、煩渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮膚發(fā)紅、嘔吐、腹痛等，很少單獨出現(xiàn)以青少年為主病灶在丘腦、島葉或扣帶回EEG示陣發(fā)性雙側(cè)同步θ節(jié)律，頻率為4～7次23精神性發(fā)作①各種類型遺忘癥：病灶在海馬區(qū)②情感異常：病灶多在扣帶回③錯視：病灶在海馬部或顳枕部④精神癥狀可單獨發(fā)作，常為其它發(fā)作的先兆24復雜部分性發(fā)作又稱精神運動性發(fā)作，占成人癲癇的50%先兆或始發(fā)癥狀包括單純部分性發(fā)作的各種癥狀，特別是錯覺、幻覺等，可①僅表現(xiàn)為意識障礙、②意識障礙和自動癥及③意識障礙與運動癥狀病灶多在顳葉，又稱顳葉癲癇，也可見于額葉、嗅皮質(zhì)等部位25自動癥（automatism)是癲癇發(fā)作過程中或發(fā)作后意識模糊狀態(tài)，出現(xiàn)一定程度上協(xié)調(diào)的、適應性的無意識活動；在意識障礙的基礎上發(fā)生，伴有遺忘病灶多在顳葉海馬部、扣帶回、杏仁核或邊緣回等，機制：高級控制功能的解除，原始自動行為的釋放EEG表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波26自動癥常見類型進食樣自動癥模仿性自動癥手勢性自動癥性自動癥詞語性自動癥走動性自動癥假自主運動性自動癥27單純或復雜部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強直-陣攣發(fā)作EEG改變快速發(fā)展為全面異常28全面性發(fā)作發(fā)作時伴有意識障礙或以意識障礙為首發(fā)癥狀癇性發(fā)電起源于雙側(cè)大腦半球29病因及發(fā)病機制大部分全面性發(fā)作與遺傳關(guān)系密切，已知150種以上少見的基因缺陷綜合征是以癲癇大發(fā)作或陣攣發(fā)作為臨床表現(xiàn)導致大腦彌漫性損害的病因如缺氧性腦病、中毒等也可能導致全面性發(fā)作30失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣性發(fā)作強直性發(fā)作全面強直-陣攣發(fā)作無張力性發(fā)作臨床表現(xiàn)31失神發(fā)作典型失神發(fā)作不典型失神發(fā)作32典型失神發(fā)作通稱小發(fā)作表現(xiàn)意識短暫中斷，狀如‘愣神’，約3-5秒，無先兆和局部癥狀可伴有簡單的自動性動作，事后無回憶，每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次EEG呈現(xiàn)雙側(cè)對稱3周/秒棘-慢波或多棘-慢波背景波形正常33不典型失神發(fā)作意識障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢肌張力改變則較明顯EEG示較慢而不規(guī)則的棘-慢波或尖-慢波，背景活動異常34肌陣攣發(fā)作多為遺傳病，表現(xiàn)顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動，可單個出現(xiàn)，亦可有規(guī)律反復發(fā)作發(fā)作時短，間隔時間長，不伴有意識障礙，清晨欲覺醒或入睡時發(fā)作較頻繁EEG示多棘-慢波、棘-慢波或尖慢波35陣攣性發(fā)作僅見嬰幼兒表現(xiàn)全身重復性陣攣性抽搐EEG可見快活動、慢波及不規(guī)則棘-慢波36強直性發(fā)作多見于兒童及少年期，睡眠中發(fā)作較多表現(xiàn)為全身肌肉強烈的強直性肌痙攣，使頭、眼和肢體固定在特殊位置，軀干角弓反張伴有短暫意識喪失、顏面青紫、呼吸暫停和瞳孔散大持續(xù)30秒至1分鐘以上；醒后常伴有面色蒼白、潮紅、瞳孔擴大等自主神經(jīng)癥狀EEG可見暴發(fā)性的多棘波37強直-陣攣發(fā)作全面性強直-陣攣發(fā)作（GTCS）也稱大發(fā)作（grandmal)，是最常見的發(fā)作類型之一以意識喪失和全身對稱性抽搐為特征發(fā)作分為三期①強直期②陣攣期③痙攣后期強直期EEG為逐漸增強的彌漫性10周/秒波；陣攣期為逐漸變慢的彌漫性慢波，附有間歇發(fā)作的成群棘波；驚厥后期呈低平記錄38失張力性發(fā)作部分或全身肌肉張力突然降低而跌倒，持續(xù)數(shù)秒至一分鐘可有短暫意識喪失或不明顯的意識障礙，發(fā)作后立即清醒和站立EEG示多棘-慢波或低電位快活動39診斷（三步原則）①首先確定是否為癲癇發(fā)作，若為首次發(fā)作尤其注意②其次確定病人發(fā)作的類型及可能屬于哪種癲癇綜合癥，主要依靠病史③最后確定病因，若為首次發(fā)作須排除可能引起急性癥狀發(fā)作的各種內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科疾病及藥物和毒物40癲癇診斷根據(jù)癲癇患者發(fā)作的病史，特別是可靠目擊者提供的詳細發(fā)作過程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癇性放電即可確診不能僅依據(jù)有無間歇期腦電圖異常來確定或否定癲癇的診斷神經(jīng)影像學檢查確定腦結(jié)構(gòu)異常或損害41神經(jīng)電生理學神經(jīng)影像學SPECTPET腦功能定位

癲癇源綜合定位技術(shù)42神經(jīng)影像學檢查任何年齡、病史或腦電腦說明為部分性發(fā)作在1歲以內(nèi)或成人未能分型的發(fā)作或明顯的全面性發(fā)作神經(jīng)或神經(jīng)心理證明有局限性損害一線抗癲癇藥物無法控制發(fā)作抗癲癇藥不能控制發(fā)作或發(fā)作類型有變化及可能有進行性病變者43暈厥（syncope)低血糖發(fā)作性睡病（narcolepsy)偏頭痛/TIA假性癲癇發(fā)作

(pseudoepilepticseizures)鑒別診斷44暈厥腦血流灌注短暫全面降低，缺血缺氧所致意識瞬時喪失有明顯誘因和先兆表現(xiàn)為：摔倒緩慢、面色蒼白、出汗少數(shù)病人有四肢強直陣攣性抽搐，多發(fā)生于意識喪失10秒鐘以后有時需腦電圖和心電圖鑒測來幫助鑒別45癇性發(fā)作與假性癲癇發(fā)作鑒別特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作

場合和特點任何情況下，突然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有人在場時形式多樣

眼位上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動

面色發(fā)紺蒼白或發(fā)紅

瞳孔散大，對光反射消失正常，對光反射存在摔傷，舌，尿失禁Babinski征對抗被動運動持續(xù)時間及終止方式可有常為陽性無約1-2分鐘，自行停止無陰性有可長達數(shù)小時，需安慰及暗示治療46癲癇或癲癇綜合征具有中央-顳部棘波的良性兒童期癲癇具有枕區(qū)放電的良性兒童期癲癇West綜合征Lennox-Gastaut綜合征47具有中央-顳部棘波的良性兒童期癲癇好發(fā)于3-13歲，9-10歲為發(fā)病高峰明顯遺傳傾向，男性多于女性夜間發(fā)病，為嘴角及一側(cè)面部抽動，偶可累及對側(cè)肢體，甚至進展為GTCS每月一次或數(shù)月一次，可不經(jīng)治療于16歲前自愈EEG：一側(cè)中央-顳區(qū)高波幅棘波，并向?qū)?cè)擴散的傾向卡馬西平或丙戊酸鈉治療有效48具有枕區(qū)放電的良性兒童期癲癇兒童期發(fā)病以視覺癥狀如黑蒙、閃光、視幻覺、錯覺等開始，隨之出現(xiàn)一側(cè)陣攣性抽動及自動癥EEG示一側(cè)或雙側(cè)枕區(qū)或顳區(qū)陣發(fā)性高波幅棘-慢波或尖波，呈反復節(jié)律性發(fā)放，僅在閉眼時見到選用卡馬西平或丙戊酸鈉治療49West綜合征（又稱嬰兒痙攣癥）出生后一年內(nèi)發(fā)病，男孩多見表現(xiàn)為快速點頭狀痙攣、雙上肢外展，下肢和軀干屈曲，偶下肢也可為伸直狀肌陣攣性發(fā)作、智力障障、EEG高度節(jié)律失常是本病特征性三聯(lián)征癥狀性多見，多有腦損傷的肯定證據(jù)或明確病因，預后不良早期用ACTH或皮質(zhì)類固醇治療的療效較好50Lennox-Gastaut綜合征起病于學齡前，多數(shù)患兒智能障礙，預后不良多種發(fā)作類型并存，以強直性發(fā)作最常見發(fā)作頻繁，易出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)EEG示棘慢復合波和睡眠中10Hz的快節(jié)律，并常有多灶性異常首選丙戊酸鈉治療，次選氯硝安定，妥泰等51治療癲癇是可治性疾病，大多數(shù)患者預后較好，目前仍以藥物治療為主研究提示：70%-80%患者發(fā)作可在最初5年內(nèi)緩解，其中50%可完全停藥；手術(shù)治療可使80%難治性癲癇控制發(fā)作藥物治療達到三個目的：控制發(fā)作或最大限度減少發(fā)作次數(shù)；長期治療無明顯不良反應；使患者保持或恢復原有的生理、心理和社會功能狀態(tài)52癲癇診斷及發(fā)作類型一經(jīng)確定，及時服用抗癲癇藥物（AEDs)控制發(fā)作病因明確者應進行病因治療根據(jù)發(fā)作類型選擇AEDs常用劑量和不良反應堅持單藥治療原則聯(lián)合治療長期堅持增減藥物、停藥及換藥原則藥物治療一般原則53確定是否用藥半年內(nèi)發(fā)作兩次以上者，一經(jīng)診斷明確，就應用藥首次發(fā)作或間隔半年以上發(fā)一次者，可在告知抗癲癇藥可能的不良反應和不經(jīng)治療的可能后果的情況下，根據(jù)患者及家屬的意愿，酌情選擇用藥或不用抗癲癇藥物54抗癲癇藥物選擇

發(fā)作類型一線AEDs二線或輔助AEDs①單純及復雜部分性卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉氧異安定、氯硝西泮發(fā)作、部分性發(fā)作繼苯巴比妥、撲癇酮發(fā)GTCS②GTCS卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉乙酰唑胺、奧沙西泮、氯硝西泮苯妥英鈉、撲癇酮特發(fā)性大發(fā)作合并首選丙戊酸鈉，其次為苯妥英鈉失神發(fā)作或苯巴比妥繼發(fā)性或性質(zhì)不明卡馬西平、苯妥英鈉或苯巴比妥GTCS③失神發(fā)作丙戊酸鈉、乙琥胺乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲雙酮④強直性發(fā)作卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉55抗癲癇藥物選擇

發(fā)作類型一線AEDs二線或輔助AEDs⑤失張力性和非典型奧沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸鈉乙酰唑胺、卡馬西平、苯妥英鈉失神發(fā)作苯巴比妥/撲癇酮⑥肌陣攣性發(fā)作丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮乙酰唑胺、奧沙西泮、硝西泮、苯妥英鈉⑦嬰兒痙攣癥促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、強的松、氯硝西泮⑧有中央-顳部或枕卡馬西平或丙戊酸鈉部棘波的良性兒童期癲癇⑨Lennox-Gastaut首選丙戊酸鈉，次選氯硝安定綜合征56抗癲癇藥物選擇原發(fā)性全身性強直-陣攣發(fā)作：丙戊酸鹽；卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮失神發(fā)作：丙戊酸鹽；乙琥胺特發(fā)性強直發(fā)作伴發(fā)典型失神發(fā)作：丙戊酸鹽嬰兒痙攣癥：ACTH或強的松；丙戊酸鹽Lennox-Gastaut綜合癥和失張力性發(fā)作：丙戊酸鹽；氯硝安定各型部分性發(fā)作或部分性發(fā)作繼發(fā)的全面性發(fā)作：卡馬西平；苯妥英鈉、丙戊酸鹽、苯巴比妥卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉可能加重失神發(fā)作、肌陣攣和失張力發(fā)作而應盡量避免用于這些發(fā)作57AEDs藥代動力學藥物半清除期、穩(wěn)態(tài)一種藥物達到穩(wěn)態(tài)的時間大致相當其5個半清除期的時間為了減少AEDs血濃度過大波動，應以短于穩(wěn)態(tài)時的藥物半清除期1/3-1/2的間隔服用在病人血藥濃度達到治療范圍低值或中值后根據(jù)發(fā)作情況、頻率、是否出現(xiàn)藥物不良反應等調(diào)整劑量58不良反應分類A可預測的，劑量相關(guān)性，最常見B不可預測的，特異性，與劑量無關(guān)C慢性不良反應D致畸性個體化原則。用藥前查肝腎功能和血尿常規(guī)，定期復查進行血藥濃度監(jiān)測：PHDCBZPBESM多為堿性，建議飯后服用；較大劑量睡前服用

皮疹顆粒細胞缺乏癥血小板缺乏再生障礙性貧血肝功能衰竭59嚴重皮疹Stevens－Johnson綜合征（是一種累及皮膚和黏膜的急性水皰病變）抗癲癇藥物引起嚴重皮疹的案例60傳統(tǒng)AEDs安全性

藥物作用機制不良反應（劑量相關(guān)）特異反應（妊娠安全）

苯妥英鈉離子通路胃腸道癥狀，毛發(fā)增多，齒齦增生，周圍神經(jīng)、肝損害（PHT1938）面容粗糙，小腦征，復視，性欲缺乏皮疹、（D級）卡馬西平鈉離子通路胃腸道癥狀，小腦征，復視，嗜睡，骨髓與肝損害，皮（CBZ1950）體重增加，低鈉血癥，粒細胞減少疹（D級）苯巴比妥GABA嗜睡，小腦征，復視，認知與行為異皮疹（D級）（PB1918）常，骨質(zhì)疏松，性欲缺乏撲米酮同苯巴比妥同苯巴比妥（D級）（PMD40‘S)

丙戊酸鹽鈉離子通道肥胖，震顫，毛發(fā)減少，踝腫脹，嗜骨髓與肝損害，胰（VPA1963）GABA睡，肝功能異常，多囊卵巢綜合征腺炎（D級）乙琥胺鈣離子通路胃腸道癥狀，嗜睡，小腦癥狀，精神骨髓損害（不詳）（ESM40’S)異常61近20年開發(fā)的新AEDs

藥物作用機制不良反應（劑量相關(guān)）特異反應（妊娠安全）

加巴噴丁增強GABA胃腸道癥狀，頭暈，體重增加，步（C級）（GBP）態(tài)不穩(wěn)，動作增多拉莫三嗪阻滯鈉離子頭暈，嗜睡，惡心，神經(jīng)癥狀（與皮疹再障（C級）（LTG）通道卡馬西平合用時出現(xiàn))

非氨酯增強GABA頭痛，頭暈，失眠，體重減輕，胃較多見，骨髓（FBM）抑制EAA道癥狀與肝損害氨已烯酸增強GABA頭痛，鎮(zhèn)靜，體重增加，視野縮小，（VGB)精神異常（少見）托吡酯多重機制震顫，頭痛，頭暈，小腦征，腎結(jié)（C級）（TPM）石，胃腸道癥狀，體重減輕，認知或精神癥狀62單藥聯(lián)合治療原則提倡單藥治療，切勿濫用多種藥物自小劑量開始，緩慢增量到能最大程度控制發(fā)作，而無不良反應或反應很輕的最低有效劑量若一種藥物使用足夠劑量和時間后仍無效可考慮換藥/聯(lián)合用藥（多種發(fā)作類型、針對不良反應、患者的特殊情況及單藥治療無效）63聯(lián)合用藥注意事項不宜合用化學結(jié)構(gòu)相同的藥物

苯巴比妥與撲癇酮、氯硝西泮與地西泮盡量避開副作用相同的藥物

苯妥英鈉（肝腎損害）與丙戊酸鈉（特異過敏性肝壞死）合并用藥時要注意藥物的相互作用64長期堅持原則AEDs控制發(fā)作后必須堅持長期服用，除非出現(xiàn)嚴重不良反應，不宜隨意減量或停藥，以免誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)65增減藥物停及換藥原則增減：停藥：換藥：增藥適當?shù)目鞙p藥一定要慢遵循緩慢和逐漸減量原則完全控制發(fā)作4-5年，減量1~1.5年左右時間內(nèi)無發(fā)作者方可停藥第一種藥逐漸減量時逐漸增加第二種藥的劑量，至控制發(fā)作或出現(xiàn)不良反(5-7天過度期），同時監(jiān)控血藥濃度66手術(shù)治療經(jīng)長時間正規(guī)單藥治療先后用兩種AEDs達到最大耐受劑量經(jīng)過一次正規(guī)的聯(lián)合治療仍不見效最理想適應證：癲癇放始自大腦皮層，為手術(shù)所及且切除后不會產(chǎn)生嚴重神經(jīng)功能缺陷的區(qū)域67

難治性癲癇（intractableepilepsy)定義：治療兩年以上，血藥濃度在正常范圍之內(nèi)，每月仍有4次以上發(fā)作，最適宜手術(shù)治療方法：1：前顳葉切除術(shù)；2：顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)；3：癲癇病灶切除術(shù)；4：大腦半球切除術(shù)；5：胼胝體部分切除術(shù)；6：多處軟腦膜下橫切術(shù)68預后原發(fā)性癲癇比癥狀性癲癇預后好，原發(fā)性全身性癲癇控制的機會最大典型失神發(fā)作預后最好發(fā)病較早、病程較長、發(fā)作頻繁及伴有精神癥狀者預后差69癲癇持續(xù)狀態(tài)statusepilepticus癲癇狀態(tài)70癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上未自行停止連續(xù)多次發(fā)作之間，意識尚未完全恢復又頻繁再發(fā)致殘率和死亡率相當高任何類型癲癇均可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，但通常指全面強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)71病因停藥不當和不規(guī)范的AEDs治療是最常見的原因誘因：感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等不同年齡的病因各不相同嬰兒、兒童期：感染、產(chǎn)傷、先天畸形為主青壯年期：腦外傷、顱內(nèi)占位多見老年期：多為腦卒中、腦腫瘤和變性病等72病理生理

使大腦耗氧量和耗糖量急劇增加興奮性氨基酸及神經(jīng)毒性產(chǎn)物大量增加缺氧使腦血流自動