高血壓臨床診斷和治療專家共識課件

阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床診斷和治療專家共識

1編輯版ppt高血壓是我國重點防治的心血管疾病。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleepapneahypopneasyndrome，SAHS)是導(dǎo)致難治性高血壓的重要原因。SAHS以睡眠過程中反復(fù)、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特點。2編輯版ppt

SAHS患者多數(shù)屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)。

與OSAHS相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓，是心腦血管病的獨立危險因素。我國OSAHS人群高血壓患病率為56.2%。3編輯版ppt1危險因素和機(jī)制

成人睡眠呼吸暫停綜合征包括：

1)OSAHS（臨床最常見）；

2)中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(centralsleepapneasyndrome,CSAS)；

3)睡眠低通氣綜合征(sleephypopneasyndrome)等。4編輯版ppt1.1主要危險因素

(1)肥胖:若體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI)>28kg/m2,則OSAHS患病率比BMI<24kg/m2者增加10倍。

(2)年齡:隨年齡增長患病率增加;女性絕經(jīng)期后患病者增多。

(3)性別:生育期內(nèi)男性明顯多于女性5編輯版ppt（4)上氣道解剖異常：

包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）；

II度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚；

舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；6編輯版ppt7編輯版ppt(5)OSAHS家族史；

(6)長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠或肌肉松弛藥物;

(7)長期吸煙；

(8)其他相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、腺垂體功能減退、聲帶麻痹、神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森病）、長期胃食管反流等。8編輯版ppt1.2 OSAHS引起高血壓的機(jī)制

反復(fù)發(fā)作間歇性低氧、高碳酸血癥、神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)障礙與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮相互作用。

其中交感神經(jīng)活性增強(qiáng)最為關(guān)鍵。其次為睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、胸內(nèi)負(fù)壓增高所致機(jī)械效應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥等9編輯版ppt2阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床特點

2.1 OSAHS臨床表現(xiàn)

夜間睡眠打鼾、鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)呼吸暫停/覺醒，或患者自覺憋氣、夜尿增多。

晨起頭痛、口干，白天嗜睡，記憶力下降，重者心理/智力/行為異常。

可能合并冠心病、心律失常、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗，進(jìn)行性體重增加。10編輯版ppt2.2 血壓特點

(1)夜間及晨起血壓升高，日間血壓升高或正常：清晨睡醒時血壓高于睡前，。部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓。

(2)血壓節(jié)律紊亂：24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)顯示血壓曲線為“非杓型”，甚至呈現(xiàn)“反杓型”。11編輯版ppt郭藝芳。了解隱匿性高血壓和非杓型高血壓。醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)。12編輯版ppt(3)單純藥物降壓效果較差,血壓的控制依賴于OSAHS的有效治療。

持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)通氣治療一定程度上可減少降壓藥的使用量，少數(shù)患者甚至可以停服降壓藥物。13編輯版ppt（4)伴隨呼吸暫停的血壓周期性升高：結(jié)合ABPM和多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測（poly-somnography，PSG)，可見夜間隨呼吸暫停的反復(fù)發(fā)生，血壓表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作一過性升高。

血壓高峰值出現(xiàn)在呼吸暫停事件的末期、剛恢復(fù)通氣時。14編輯版ppt2.3阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓高危人群的識別

1)肥胖；

2)伴鼻咽及頜面部解剖結(jié)構(gòu)異常；

3)睡眠過程中打鼾、白天嗜睡明顯、晨起頭痛、口干；

4)難治性、隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”15編輯版ppt5)夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛

6)夜間難以糾正的心律失常；

7)頑固性充血性心力衰竭；

8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗,

9)不明原因的肺動脈高壓；

10)不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。16編輯版ppt3體格檢查

一般狀況：:包括身高、體質(zhì)量、頸圍、腹圍，計算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，以判斷患者肥胖程度；

頜面部、鼻咽部解剖異常。

有以下特征，應(yīng)高度懷疑有OSAHS:

肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、小頜畸形及下頜后縮等。17編輯版ppt4實驗室檢測

4.1PSG

4.1.1整夜PSG監(jiān)測是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，包括雙導(dǎo)聯(lián)腦電圖、雙導(dǎo)聯(lián)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度(saturationoxygen，SpO2)，體位、鼾聲及頸前肌肌電圖等，正規(guī)監(jiān)測一般需整夜>7h的睡眠。18編輯版ppt19編輯版pptPSG臨床應(yīng)用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS相關(guān)高血壓患者；

②其他癥狀體征支持患有睡眠呼吸障礙，如夜間哮喘或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；20編輯版ppt③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；

④原因不明的心律失常、夜間心絞痛和肺動脈高壓；

⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評價各種治療手段對OSAHS的治療效果。21編輯版ppt4.1.2夜間分段PSG監(jiān)測

同一晚上前2-4h行PSG監(jiān)測,之后行至少3h以上CPAP通氣壓力調(diào)定,僅以下情況采用：

患者呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI,指平均每小時呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和,是呼吸暫停嚴(yán)重程度的測量指標(biāo))>15次/h,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?伴有嚴(yán)重低氧血癥,后期快動眼睡眠相(REM)增多,CPAP通氣壓力調(diào)定時間應(yīng)>3h,當(dāng)患者處于平臥位時,CPAP通氣壓力可完全消除快動眼及非快動眼睡眠期的所有呼吸暫停,低通氣及鼾聲22編輯版ppt4.1.3午后短暫睡眠的PSG監(jiān)測

對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2?4h的睡眠時間（包括快動眼和非快動眼睡眠相）才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。

23編輯版ppt4.2 睡眠評估

打鼾程度評估、白天嗜睡評估。

4.2.1打鼾程度評估

①睡眠時有無打鼾

②評價打鼾程度(分級：輕度鼾聲較常人呼吸聲音粗重；中等度鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音；重度打鼾為鼾聲響亮，以致同一房間的人無法入睡)；

③鼾聲是否規(guī)律，有無呼吸暫停，估計暫停持續(xù)時間；24編輯版ppt④是否反復(fù)覺醒，

⑤是否夜尿增多；

⑥晨起是否精神不佳、頭暈、頭痛；是否記憶力進(jìn)行性下降、性格變化，如急躁、行為異常。25編輯版ppt4.2.2嗜睡程度的評估

①嗜睡的主觀評價：多采用Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscale,ESS),見表1。

26編輯版ppt

表１Epworth嗜睡評分量表（分）1?8分為正常，9?15分為嗜睡，16?24分為過度嗜睡。27編輯版ppt②嗜睡的客觀評價：可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗（multiplesleeplatencytest，MSIX)。

白天每2小時測試1次，每次持續(xù)30min，計算患者入睡平均潛伏時間及異?？靹友鬯叱霈F(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡，?10min為可疑嗜睡，>10min者為正常。此外，還可作醒覺維持試驗。28編輯版ppt4.3初篩診斷

便攜式，用PSG部分監(jiān)測指標(biāo)組合，如單純SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+鼾聲+SpO2監(jiān)測+胸腹運動等，

主要適用于基層

篩查。

有一定局限性。29編輯版ppt4.4ABPM

對于血壓升高/血壓節(jié)律明顯紊亂，伴有打鼾者，可與PSG同時進(jìn)行ABPM，以了解隨呼吸暫停血壓的變化。

4.5其他實驗室檢查：

紅細(xì)胞計數(shù)、壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度,動脈血氣分析,血液流變學(xué),血脂,血糖,X光頭影測量(咽喉部),胸片,心電圖,心臟超聲30編輯版ppt5阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷

5.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：

診室血壓>140/90mmHg

家庭血壓>135/85mmHg，

24h動態(tài)血壓均值>130/80mmHg。

31編輯版ppt5.2OSAHS診斷：

根據(jù)病史、體征、PSG監(jiān)測結(jié)果。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分>9分)等癥狀；查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI>5次/h者。

對日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI>10或>5次/h，存在認(rèn)知障礙、冠心病、腦血管病、糖尿病和失眠等1項或1項以上合并癥者亦可診斷。32編輯版ppt5.3 阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷

高血壓同時合并有OSAHS。

血壓可持續(xù)升高、清晨高或夜間高，或血壓伴隨呼吸暫停呈周期性的升高，或睡眠時血壓的水平與呼吸暫停的發(fā)生、睡眠時相、低氧程度、呼吸暫停持續(xù)時間明顯相關(guān)。

針對OSAHS治療降壓效果明顯改善33編輯版ppt

5.4阻塞性睡眠呼吸暫停病情分度表2成人OSAHS病情程度判斷依據(jù)34編輯版ppt5.5簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)病史、體檢、SPO2監(jiān)測等，標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)至少有2項主要危險因素，尤其是肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體II度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能減低、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。

(2)中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察應(yīng)不少于15min)。35編輯版ppt(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂,特別是頻繁覺醒.

(4)白天嗜睡（ESS評分>9分）。

(5)SpO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和度指數(shù)（每小時氧飽和度下降>4%的次數(shù)）>10次/h。

(6)引發(fā)1個或1個以上重要器官損害。

符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件可進(jìn)一步行PSG監(jiān)測。36編輯版ppt5.6除外診斷

除外其他繼發(fā)性高血壓，如：

原發(fā)性醛固酮增多癥、

腎動脈狹窄、

嗜鉻細(xì)胞瘤等；

有打鼾、白天嗜睡等表現(xiàn)的疾?。簡渭凎Y、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動等37編輯版ppt6臨床診斷流程注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；ESS：Epworth嗜睡量表；ABPM：24ｈ動態(tài)血壓監(jiān)測；AHI：呼吸暫停低.通氣指數(shù)；PSG：多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測；CPAP：持續(xù)氣道正壓38編輯版ppt7治療

針對OSAHS治療:非常重要

針對高血壓藥物治療。

OSAHS的治療，包括：

生活方式、習(xí)慣改變?nèi)鐪p肥、體位治療、戒煙酒和慎用鎮(zhèn)靜催眠藥；

無創(chuàng)氣道正壓通氣治療；

手術(shù)治療和口腔矯治器等治療。

個體化治療方案。39編輯版ppt7.1病因治療

糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如甲減等。

7.2改變生活方式

是OSAHS相關(guān)性高血壓治療的基礎(chǔ)，一般包括減肥、戒煙、戒酒、白天避免過于勞累

慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可引起或加重OSAHS的藥物、改仰臥位為側(cè)位睡眠等。40編輯版ppt7.3無創(chuàng)氣道正壓通氣治療

最肯定。包括CPAP通氣和雙水平持續(xù)氣道正壓通氣，CPAP最常用,有CO2潴留明顯者建議雙水平持續(xù)氣道正壓通氣。

睡眠時戴鼻面罩，由呼吸機(jī)產(chǎn)生強(qiáng)制氣流增加上呼吸道內(nèi)壓力，使上氣道始終保持開放，根據(jù)個人病情調(diào)整輸送壓力，合并慢阻肺者可用雙水平持續(xù)氣道正壓通氣。

血壓達(dá)標(biāo)后應(yīng)及時減/停用降壓藥，并鼓勵患者增強(qiáng)對CPAP通氣治療的依從性.41編輯版ppt42編輯版pptCPAP通氣的適應(yīng)證為：

①中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h);

②輕度OSAHS(AHI5-15次/h)患者，但癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，合并心腦血管病、糖尿病等；

③手術(shù)前、后輔助治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療；

④口腔矯正器治療后仍存在OSAHS者。

以下慎用：腦脊液鼻漏、肺大泡、氣胸昏迷、嚴(yán)重循環(huán)血量不足、青光眼等。43編輯版ppt設(shè)定合適的CPAP通氣壓力水平是保證療效的關(guān)鍵，CPAP治療中要對CPAP通氣壓力進(jìn)行調(diào)定。

其療效體現(xiàn)在睡眠期鼾聲/憋氣消退,無間歇性缺氧,SpO2正常，如應(yīng)用PSG監(jiān)測時,最佳效果要求AHI<5次/h,最低SpO2>90%;白天嗜睡明顯改善/消失,其他伴隨癥狀如抑郁癥顯著好轉(zhuǎn)/消失；

相關(guān)并發(fā)癥如高血壓/冠心病/心律失常/糖尿病和腦卒中等得到改善。44編輯版ppt7.4口腔矯正器

適用于單純鼾癥及輕中度OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。

對不能耐受CPAP通氣、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP通氣治療的補(bǔ)充治療。

禁忌證：重度顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者。

優(yōu)點:無創(chuàng)、價低；

缺點:由于矯正器性能不同及不同患者耐受情況不同，效果也不同。對重度患者療效欠佳。45編輯版ppt7.5外科治療

手術(shù)方式:懸雍垂腭咽成形術(shù)及改良術(shù)、下頜骨前徙術(shù),頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)。

這類外科治療僅適合于上氣道口咽部阻塞并且AHI〈20次/h者；而對肥胖者及AHI>20次/h者不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應(yīng)用CPAP通氣治療1?2月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行懸雍垂腭咽成形術(shù)治療。如手術(shù)失敗，應(yīng)使用CPAP治療46編輯版ppt7.6藥物治療

7.6.1 抗高血壓藥物治療

應(yīng)該使24h晝夜血壓平穩(wěn)控制，尤其夜間血壓增高患者，降低其夜間血壓更為重要。

針對交感神經(jīng)、腎素/血管緊張素/醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，采用抑制藥物治療，降壓同時可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障礙。47編輯版ppt7.6.1.1可選用的藥物

①首推ACEI或ARB。

纈沙坦、氯沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)合制劑能有效地降低呼吸暫停后血壓升高,同時減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)、降低迷走/交感神經(jīng)張力。

②鈣拮抗劑雖有一定的治療作用，但對REM的血壓無明顯降低作用。48編輯版ppt7.6.1.2不宜選用的藥物

①β受體阻滯劑。

②可樂定