臨床藥師參與安全用藥實踐及案例分享

引言1.合理用藥的基本原則2.臨床藥師參與合理用藥的關鍵點？3.案例：妊娠期用藥、Stevens-Johnson綜合征4.具體化、拓展學習方法當前第1頁\共有53頁\編于星期二\17點當前第2頁\共有53頁\編于星期二\17點一例妊娠婦女的用藥安全性分析

病例討論當前第3頁\共有53頁\編于星期二\17點現(xiàn)病史患者，女性，27歲，1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，于4月10日急診就診。診為“闌尾炎”，行抗炎治療（用藥附后），當日癥狀緩解不明顯，后收入院治療。當前第4頁\共有53頁\編于星期二\17點既往史和個人史既往史：既往健康，無家族性疾病史，無手術及外傷史，無藥物過敏史。個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。月經(jīng)史：初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-15當前第5頁\共有53頁\編于星期二\17點T：37.8°CP：87次/分R：21次/分BP：110/75mmHg一般情況可。急性痛苦面容。營養(yǎng)中等。被動體位，查體合作。結膜無蒼白。左鎖骨上未捫及腫大淋巴結。雙肺呼吸音清。心律齊。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型，右下腹麥氏點壓痛+，反跳痛+，肌緊張-，肝脾肋下未捫及，叩診肝上界在胸骨右緣第5肋間，肝區(qū)及雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音6次/分。雙下肢無水腫。體格檢查當前第6頁\共有53頁\編于星期二\17點常規(guī)檢查WBC：14.17×109/LN%：85.2%淋巴細胞百分率：9.9%嗜酸性粒細胞百分率：0.1%白血紅蛋白：111g/LPCT：0.31ng/mlPT：13.9sAPTT:28.2SAPTT比值：1.08當前第7頁\共有53頁\編于星期二\17點診斷和用藥情況住院診斷：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療：急診手術治療用藥史：急診用藥：2011年4月10日用藥1天0.9%氯化鈉注射液250ml左氧氟沙星注射劑0.3givdripqd0.9%氯化鈉注射液100ml西咪替丁注射液0.2givdripqd當前第8頁\共有53頁\編于星期二\17點用藥情況急診用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml拉氧頭孢注射劑1.5givdripbid替硝唑注射液100mlivdripqd鹽酸山莨菪堿注射液10mgimst當前第9頁\共有53頁\編于星期二\17點住院用藥：麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml0.9%氯化鈉注射液250ml頭孢西丁鈉粉劑2givdripbid共用3天4月12-14日住院后4月17日查出懷孕。用藥情況

當前第10頁\共有53頁\編于星期二\17點問題討論1.妊娠期抗感染藥物應用原則？2.FDA妊娠用藥分級為B類的抗感染藥物有哪些？3.本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響？病人咨詢是否需要終止妊娠應如何回答？當前第11頁\共有53頁\編于星期二\17點妊娠期抗感染應用原則（1）可單獨用藥的不聯(lián)合用藥。（2）用結論較確切的藥物（如無孕婦禁忌），不用不了解的新藥。（3）能用小劑量不用大劑量。根據(jù)不同孕周盡量避開“致敏高度敏感期”，多考慮對胎兒的影響。當前第12頁\共有53頁\編于星期二\17點FDA對妊娠的危險性等級標準

A類：設對照組的藥物研究中，在妊娠首3個月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后的6個月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對胎兒的影響甚微。

妊娠期患者可安全使用。

當前第13頁\共有53頁\編于星期二\17點

B類：在動物繁殖研究中（未進行孕婦的對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影響?；蛟趧游锓敝承匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設對照組的、妊娠首3個月的婦女中得到證實（也沒有在其后的6個月具有危害性的證據(jù)）。有明確指征時慎用。FDA對妊娠的危險性等級標準當前第14頁\共有53頁\編于星期二\17點C類：動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無設對照的妊娠婦女研究，或尚無對妊娠婦女及動物進行研究。只有在權衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。FDA對妊娠的危險性等級標準當前第15頁\共有53頁\編于星期二\17點

D類：已有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴重疾?。１苊鈶?，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用。FDA對妊娠的危險性等級標準當前第16頁\共有53頁\編于星期二\17點X類：對動物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有危害，而且孕婦應用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的患者。

妊娠期禁用。FDA對妊娠的危險性等級標準當前第17頁\共有53頁\編于星期二\17點1.妊娠危險性2.用藥時間3.給藥途徑4.研究進展FDA危險性等級相關因素當前第18頁\共有53頁\編于星期二\17點妊娠期常用B類抗感染藥物

青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素，兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，甲硝唑、呋喃妥因是否B類妊娠期就可以使用？？？當前第19頁\共有53頁\編于星期二\17點頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

頭孢氨芐干混懸劑禁用資料顯示，孕婦口服本品500mg后，羊水和臍帶血中均可獲得有效濃度，故孕婦禁用；哺乳期婦女口服本品500mg后乳汁中濃度約為5mg/L，故哺乳期婦女應慎用或暫停哺乳。

SFDA藥品說明書范本當前第20頁\共有53頁\編于星期二\17點頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

鹽酸頭孢他美酯片

1.由于缺乏有關人類胎兒的臨床數(shù)據(jù)，婦女妊娠期間，不推薦使用本品。若有對該藥敏感的微生物嚴重感染時，必須充分權衡利弊

2.在乳汁中尚未發(fā)現(xiàn)本品的代謝物。

SFDA藥品說明書范本當前第21頁\共有53頁\編于星期二\17點頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌

注射用頭孢地嗪鈉：妊娠期和哺乳期婦女不宜使用。

汕頭金石粉針劑有限公司當前第22頁\共有53頁\編于星期二\17點頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌注射用硫酸頭孢匹羅禁用體外研究已證實頭孢匹羅可通過人的胎盤，因此妊娠期間應禁用本品。試驗動物研究尚未發(fā)現(xiàn)對于生殖、胚胎或胎兒發(fā)育、妊娠過程及圍產(chǎn)期、產(chǎn)后發(fā)育的直接或間接的有害影響。本品可經(jīng)人乳排出，故應中止本品治療或停止喂乳。蘇州東瑞制藥有限公司當前第23頁\共有53頁\編于星期二\17點1.受精后1周著床，2周形成胚泡：這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2.受精后3-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結構和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。4.孕16周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能異?；虺錾笊孢m應不良。當前第24頁\共有53頁\編于星期二\17點人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期不敏感期：受孕后2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-28天）敏感期：受孕后3-8周（末次月經(jīng)的第5-10周）。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。低敏感期：受孕后9-38周（末次月經(jīng)的第11-40周）。

當前第25頁\共有53頁\編于星期二\17點人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程受精4-5天植入:受精11～12天完成著床:受精后6-8天當前第26頁\共有53頁\編于星期二\17點不敏感期受孕后2W敏感期受孕后3-8W低敏感期受孕后9-38W妊娠12周末以前稱早期妊娠；第13-27周末稱中期妊娠；第28周及其后稱晚期妊娠。當前第27頁\共有53頁\編于星期二\17點該孕婦用藥分析左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C類，西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B。

初次月經(jīng)為14歲月經(jīng)期3-5/28末次月經(jīng)為2011-3-15用藥時間4月10日

依次推算出排卵日期---推算出受孕日期---推算出用藥時間是否是致畸敏感當前第28頁\共有53頁\編于星期二\17點終止妊娠與否相關因素1.藥物及外來影響的評估2.年齡3.既往生育史（流產(chǎn)史）4.個人意愿。。。。。。綜上，確定本例病人建議當前第29頁\共有53頁\編于星期二\17點請您評價會診意見

產(chǎn)科會診意見：1.注意尿孕檢查2.保胎無憂片4片口服每日三次3.葉酸片0.4mg口服每天一次應該用保胎藥物么？當前第30頁\共有53頁\編于星期二\17點小結1.簡單病例引出妊娠期用藥安全的問題

2.具體化、拓展學習方法

其他藥物的妊娠用藥分級當前第31頁\共有53頁\編于星期二\17點當前第32頁\共有53頁\編于星期二\17點一例Stevens-Johnson綜合征當前第33頁\共有53頁\編于星期二\17點2008年10月29日-30日，黃XX（女，20歲）在北京某三甲醫(yī)院使用了某藥廠藥品——甲磺酸帕珠沙星氯化鈉注射液（0.3g)。輸液后第一天，開始出現(xiàn)眼睛疼痛、怕光、無法睜開等癥狀。二次輸液后當晚，患者在學校宿舍出現(xiàn)半昏迷，且身體表面開始起紅點、紅斑、水泡等。后經(jīng)過北京市佑安醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院的診斷，確定為Stevens-Johnson綜合征(SJS)。當前第34頁\共有53頁\編于星期二\17點Stevens-Johnson綜合征(SJS)當前第35頁\共有53頁\編于星期二\17點Stevens-Johnson綜合征(SJS)當前第36頁\共有53頁\編于星期二\17點Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)多形糜爛性紅斑的一型免疫復合物所致的一種過敏性疾病主要表現(xiàn)：嚴重的多形性紅斑，可累及皮膚與粘膜，包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜嚴重的系統(tǒng)性疾病死亡率3-15%當前第37頁\共有53頁\編于星期二\17點病損可能持續(xù)2-3周偽膜可引起結瘢和受累器官的功能障礙食管廣泛受累者會發(fā)生食管狹窄呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭眼睛的并發(fā)癥：角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可導致失明，發(fā)生率為3-10%Stevens-Johnsonsyndrome(SJS)當前第38頁\共有53頁\編于星期二\17點病史、癥狀、體征

典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼吸道感染

1）通常有1-14天的前驅(qū)癥狀，期間可有發(fā)熱、喉嚨痛、畏寒、頭痛和全身不適2）有時嘔吐和腹瀉是顯著的前驅(qū)癥狀

當前第39頁\共有53頁\編于星期二\17點

皮膚粘膜的損害特點：突然急性發(fā)生的，在2-4周最為嚴重，典型的皮膚損害是無搔癢性?？谇皇芾酆?或粘膜受累可能會非常嚴重，以致于不能吃喝。泌尿生殖器受累的患者常訴說排尿困難或不能完全排空。

病史、癥狀、體征當前第40頁\共有53頁\編于星期二\17點典型的癥狀：咳嗽，有厚的膿性痰，頭痛，不舒服，關節(jié)痛。

皮疹：開始是斑疹，以后發(fā)展為丘疹、小囊泡、大水皰、風疹塊、或融合性的紅斑。

病史、癥狀、體征當前第41頁\共有53頁\編于星期二\17點SJS病因

可能與多種藥物、病毒感染和惡性腫瘤有關成人或中年以上人群與藥物與腫瘤顯著相關兒童與感染顯著相關

約有一半的案例與藥物引起有關，常引起藥物有NSAIDS、抗癲癇藥物、降尿酸藥、磺胺類當前第42頁\共有53頁\編于星期二\17點可引起SJS的藥物

當前第43頁\共有53頁\編于星期二\17點

氟康唑、制霉菌素、伏立康唑