足月兒RDS最終修改7

擇期剖宮產(chǎn)與足月兒呼吸窘迫綜合征貴州省婦幼保健院新生兒科劉玲當(dāng)前第1頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)一、前言

世界衛(wèi)生組織一項(xiàng)全球性調(diào)查顯示，目前亞洲總體剖宮產(chǎn)率為27.3％，中國剖宮產(chǎn)率超過其他國家，達(dá)46.2％.20紀(jì)50年代我國剖宮產(chǎn)率僅1～2％，到80年代后期上升到20～30％，近20年仍呈逐年上升趨勢，多在40～60％，有些醫(yī)院高達(dá)75.75％。而我國擇期剖宮產(chǎn)出生的新生兒在所有分娩方式中占28.9%，居亞洲首位。LumbiganonP,Lancet,2010當(dāng)前第2頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)

近年文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)尤其是擇期剖宮產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS)發(fā)生率明顯上升，且病情重，病死率高，需特別重視。常立文，實(shí)用兒科臨床雜志，2009二、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的發(fā)生率當(dāng)前第3頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，胎齡在37～39周的擇期剖宮產(chǎn)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率明顯高于自然分娩出生的新生兒，患病風(fēng)險(xiǎn)隨胎齡增長而下降。HansenAK,BMJ,2008當(dāng)前第4頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)

有研究發(fā)現(xiàn)，與自然分娩相比，經(jīng)剖宮產(chǎn)出生的晚期早產(chǎn)兒和足月新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增加了1.8倍。但當(dāng)胎齡在39～40周時(shí)，無論何種分娩方式，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率都是最低的。Luca,Pediatrics,2009當(dāng)前第5頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)另有統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)超過50%的擇期剖宮產(chǎn)在39周之前進(jìn)行，而呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率在37～、38～、39～周分別為6.8％、3.5％和2.1％。與39～周相比，37周和38周OR分別為3.2和1.7，提示37～38周剖宮產(chǎn)兒更易發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病。

Wilmink,FA,AmJObstesGynecol,2010當(dāng)前第6頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)

國外學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)大型多中心研究結(jié)果表明：在胎齡39周前剖宮產(chǎn)，新生兒RDS發(fā)病率隨胎齡減小而升高；而將擇期剖宮產(chǎn)時(shí)間推遲至41周及41周以后也增加新生兒RDS發(fā)病率。因此，建議最好在胎齡39～40周擇期剖宮產(chǎn)。TitaAT,NEJM,2009當(dāng)前第7頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)二、胎兒生理胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體：分泌：近足月兒4-5ml/min/kg吸收：產(chǎn)前分泌減少35%、30%產(chǎn)時(shí)、35%產(chǎn)后在宮內(nèi)，胎兒依靠胎盤進(jìn)行氣體交換當(dāng)前第8頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)胎兒期肺動脈收縮流經(jīng)肺的血流少大部分肺動脈的血液經(jīng)動脈導(dǎo)管分流到主動脈當(dāng)前第9頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)肺動脈擴(kuò)張肺血流增加生后肺泡和血液動力學(xué)的改變肺泡內(nèi)液體被吸收肺泡擴(kuò)張充氣血氧含量升高當(dāng)前第10頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)血氧水平升高動脈導(dǎo)管收縮臍帶結(jié)扎，體循環(huán)血壓升高，肺動脈擴(kuò)張，肺循環(huán)壓力下降，血液流經(jīng)肺組織進(jìn)行血?dú)饨粨Q當(dāng)前第11頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)1.肺液清除延遲:2.孕母缺乏分娩應(yīng)激反應(yīng)：兒茶酚胺釋放確切機(jī)制還不是很清楚，可能與以下因素相關(guān)：3．醫(yī)源性早產(chǎn)：4．其他因素：如男嬰、窒息、代謝性酸中毒、低體溫等三、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前第12頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)四、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的臨床特點(diǎn)1．起病時(shí)間：早產(chǎn)兒12h內(nèi)，足月兒1-72h，甚至24-36h;2．合并癥：新生兒PPHN、氣胸、肺出血

3．與濕肺的關(guān)系：濕肺-RDS-PPHN當(dāng)前第13頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)五、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的診斷

剖宮產(chǎn)兒生后不久即出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、呼吸衰竭，雖及時(shí)處理但無好轉(zhuǎn)，病情呈進(jìn)行性加重，排除了先天性的肺組織發(fā)育異常及感染、缺氧等內(nèi)科因素后，結(jié)合胸片肺透亮度下降甚至白肺等可診斷本病。當(dāng)前第14頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)感染性肺炎肺的發(fā)育異常：膈疝、食管氣管瘺PPHN先天性心臟病六、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的鑒別診斷當(dāng)前第15頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)1.機(jī)械通氣：及時(shí)呼吸支持，CPAP或呼吸機(jī)治療

七、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的治療要點(diǎn)：對于剖宮產(chǎn)生后出現(xiàn)呼吸苦難的患兒，密切觀察呼吸，及時(shí)給予呼吸支持；根據(jù)患兒情況可選擇CPAP、氣管插管常頻或高頻模式；密切隨訪胸片的改變。RDS合并氣胸參數(shù)調(diào)整：除閉式引流外，治療矛盾，呼吸機(jī)參數(shù)如何調(diào)整？通氣模式的選擇？當(dāng)前第16頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)2.肺表面活性物質(zhì)：作用：促進(jìn)肺擴(kuò)張，減輕肺損傷，保護(hù)肺組織用法：早用、足量（200mg/kg）可能需多次重復(fù)用藥，且需要劑量偏大，參數(shù)調(diào)整：開肺策略（結(jié)合血?dú)?、胸片）并發(fā)肺出血后能應(yīng)用PS嗎？七、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的治療當(dāng)前第17頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)3.對癥支持：維持生命征（T、P、R、BP)穩(wěn)定

多巴胺5ug/min/kg、多巴酚丁胺5ug/min/kg維持血?dú)饧八釅A平衡：擴(kuò)容、糾酸維持電解質(zhì)在正常范圍病情嚴(yán)重時(shí)暫禁食、液體量、TPN,穩(wěn)定后盡早開奶新生兒肺動脈高壓時(shí)予NO氣體吸入七、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的治療當(dāng)前第18頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)PPHN：NO+呼吸機(jī)肺出血：呼吸機(jī)支持，待出血停止后予PS氣胸（縱隔氣腫+張力性氣胸）：閉式引流？+高頻呼吸機(jī)

4.并發(fā)癥的處理：七、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的治療當(dāng)前第19頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)八、剖宮產(chǎn)新生兒RDS并發(fā)癥的預(yù)防

及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)支持，盡早應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)，正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)前第20頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)

與機(jī)械通氣開始支持的時(shí)間、并發(fā)癥的處理等有關(guān)。及時(shí)予以呼吸支持，及時(shí)應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)、正確調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)治療肺動脈高壓及氣胸、肺出血等并發(fā)癥，可減少死亡的發(fā)生。九、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的預(yù)后當(dāng)前第21頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)十、剖宮產(chǎn)新生兒RDS的預(yù)防1．盡量避免在胎齡39周前行擇期剖宮產(chǎn)2．確實(shí)需要在胎齡35～38周行擇期剖宮產(chǎn)，建議產(chǎn)前給母親使用1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素，可降低新生兒RDS發(fā)生率SweetDG,Neonatology,2010當(dāng)前第22頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)

楊代芳孩，男，漢族因“生后呻吟7+小時(shí)”由外院轉(zhuǎn)入患兒生后持續(xù)呻吟，院外鼻導(dǎo)管上氧無緩解母親：不規(guī)律產(chǎn)檢5次，產(chǎn)前2天有咳嗽（未予診治）體查：T：37.4℃；P:135次/分；R：50次/分；BP64/37（41）mmHg；體重：3050g；持續(xù)呻吟，反應(yīng)遲鈍，膚色尚紅潤，眼瞼可見針尖樣出血點(diǎn)，鼻煽，口唇發(fā)紺，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，可聞及散在中粗性啰音，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音，四肢肌張力稍低，原始反射引出欠完全家族遺傳病史：無特殊病例分析當(dāng)前第23頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)輔助檢查末梢血糖：3.9mmol/L血?dú)夥治觯篜H7.43，PCO220mmHg,PO2

71mmHg,HCO3-13.3mmol/L,BE-11.1mmol/L,（FO240%）X光胸片：1.新生兒肺炎？2.新生兒濕肺？當(dāng)前第24頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)入院診斷：新生兒呼吸困難查因：1.新生兒濕肺；

2.新生兒肺炎；入院后處理：告病危，氣管插管機(jī)械通氣，血糖血壓監(jiān)測，氨芐西林、頭孢噻鈉抗感染，對癥支持治療，完善血常規(guī)、血培養(yǎng)，血生化等檢查，動態(tài)監(jiān)測血?dú)饧靶仄?。入院后化?yàn)回報(bào)：

血常規(guī)：WBC19.6,RBC3.88，L15.3%N74.4%，Hgb138g/L,PLT230，

肝、腎功能、血電解質(zhì)正常；當(dāng)前第25頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)

診療經(jīng)過抗感染：氨芐西林鈉、頭孢噻肟鈉呼吸機(jī)輔助通氣：條件：模式SIMV，壓力19/6cmH2O，RR35次/分，Ti0.35sFiO230%，對癥：止血、擴(kuò)容、糾酸胸片（9+h）：①新生兒肺炎②新生兒濕肺血常規(guī)：WBC19.6RBC3.88L15.3%N74.4%HGB138g/LPLT230

AST10ALT81BUN3.87Cr58Na+135K+5.94Ca2+2.09PH7.41PCO230PO271BE-11.0當(dāng)前第26頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)入院后病情演變?nèi)朐汉笾委煟汉粑鼨C(jī)輔助通氣下病情穩(wěn)定，條件19/6mmHg,FiO230%,RR35bpm,Ti0.35s,TcSO290-95%,

入院后2小時(shí)后復(fù)查血?dú)猓?/p>

PH7.39,PCO232,PO265,HCO319.4,BE-5.6;入院12小時(shí)后：患兒病情突然變化，TcSO2下降至75%左右，聽診雙肺呼吸音不對稱，清理呼吸道經(jīng)皮氧未見上升，立即床旁胸片示：RDS（Ⅲ-Ⅳ）并右側(cè)氣胸，肺壓縮30-40%；當(dāng)前第27頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)血?dú)夥治觯篜H7.31，PCO234，

PO229，BE-9.2胸腔閉式引流胸片（下）：①右側(cè)氣胸明顯好轉(zhuǎn)；②RDS（Ⅳ級）較前進(jìn)展

但呼吸機(jī)輔助通氣下，無論常頻、高頻呼吸機(jī)輔助通氣，TcSO2繼續(xù)下降，用復(fù)蘇囊加壓給氧：但需關(guān)閉減壓閥，氧濃度100%，可使TcSO2維持在90%以上，因此采用人工正壓通氣約8小時(shí)。

當(dāng)前第28頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)因?yàn)榧覍俳?jīng)濟(jì)原因，在入院24+h、28h后才予豬肺磷脂720mg氣管內(nèi)給藥，共2次SIMV模式：PIP50cmH2O，PEEP13cmH2OFiO2100%，RR40次/分，Ti0.4S臨床：經(jīng)皮氧仍不穩(wěn)定，下降至80%

導(dǎo)管前后TcSO2差異8-10%胸片（上）：①雙肺病變較前稍有好轉(zhuǎn)②右側(cè)少量縱膈氣腫可疑血?dú)猓篜H7.37，PCO232，PO2

83，BE-6.8一氧化氮吸入（29h，15ppmSIMV模式：PIP32cmH2O

PEEP15cmH2OFiO280%，RR35次/分，Ti0.35s胸片（下）：①雙肺透光度、含氣量較前增加②目前未見明顯氣胸表現(xiàn)當(dāng)前第29頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)①雙肺透光度較前降；②縱膈積氣（中量）（37+h）HFOV模式+NO：MAP14mmHg，F(xiàn)11HzFiO245%①縱膈氣腫稍吸收；②雙肺病變無顯著改變③右側(cè)少量氣胸基本吸收。（55+h）HFOV模式+NO：MAP10mmHg，F(xiàn)11HzFiO250%當(dāng)前第30頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)哌拉西林、頭孢哌酮舒巴坦(3d)一氧化氮持續(xù)吸入82小時(shí)HFOV模式：MAP8mmHgF11HzFiO230%SIMV模式：PIP18cmH2O，PEEP5cmH2OFiO235%，RR30次/分，Ti0.35s呼吸機(jī)治療模式：SIMV2d→HFOV4d→SIMV1d→NIPPV4d→NCPAP9d輸注懸浮紅細(xì)胞：HGB106g/L胸片：雙肺病灶稍好轉(zhuǎn)（153+h）

當(dāng)前第31頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)呼吸機(jī)輔助通氣+PS+NO氣體吸入治療當(dāng)前第32頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)頭顱MRI：缺氧缺血性腦病改變新生兒行為評分：37分心臟彩超：1.卵圓孔未閉可能；2.房間隔缺損？耳聲發(fā)射：雙耳未通過，42天復(fù)查；胸片：雙肺病變好轉(zhuǎn)，紋理稍多（369+h）臨床檢查：患兒一般情況明顯好轉(zhuǎn)，神志清楚，反應(yīng)好，自行吸奶好，肌張力可，擁抱握持反射可引出。住院期間檢查當(dāng)前第34頁\共有40頁\編于星期日\16點(diǎn)出院診斷新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒持續(xù)性肺動脈高壓新生兒氣漏綜合征新生兒肺炎新生兒貧血（中度）新生兒缺