城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第1頁
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第2頁
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡(jiǎn)介

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書申請(qǐng)人信息姓名：性別：出生年月：身份證號(hào)：家庭住址：聯(lián)系電話：家庭成員信息姓名：與申請(qǐng)人關(guān)系：年齡：身份證號(hào)：工作（學(xué)業(yè)）情況：收入情況：疾病情況疾病名稱：疾病診斷時(shí)間：就診醫(yī)院及科室：醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估：是否已經(jīng)報(bào)銷或申請(qǐng)其他醫(yī)療救助：申請(qǐng)理由請(qǐng)?jiān)诖苏f明您申請(qǐng)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的理由和情況：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您的經(jīng)濟(jì)困難程度，是否已經(jīng)嘗試通過其他途徑解決醫(yī)療費(fèi)用問題，以及疾病對(duì)您和家庭的影響等情況。）申請(qǐng)材料清單申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件；家庭成員身份證原件及復(fù)印件；申請(qǐng)人戶口本原件及復(fù)印件；疾病診斷證明原件及復(fù)印件；門診病歷或住院病歷原件及復(fù)印件；醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄔ皬?fù)印件；其他相關(guān)證明材料。申請(qǐng)人聲明本人聲明所填寫的以上內(nèi)容真實(shí)、完整、合法，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)一切法律后果。簽字申請(qǐng)人簽字：_________________日期：_________家庭成員簽字：_________________日期：_________提交材料及聯(lián)系方式請(qǐng)將以上申請(qǐng)材料及本申請(qǐng)書交至當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行?、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。聯(lián)系方式：社保中心電話：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心電話：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院電話：（以上聯(lián)系

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間，僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請(qǐng)與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評(píng)論

0/150

提交評(píng)論