無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(NIPPV模式)介紹課件

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（NIPPV模式）介紹新生兒科1背景：1、新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）常見于早產(chǎn)兒，是由于肺泡Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育不成熟，或缺氧、酸中毒、低溫等抑制表面活性物質(zhì)（pulmonarysurfactant，PS）的合成。臨床表現(xiàn)有進(jìn)行性呼吸困難、呼氣性呻吟、青紫和呼吸衰竭等，結(jié)合胸部X線檢查可確診，典型表現(xiàn)為毛玻璃樣改變及支氣管充氣征，發(fā)生率及病死率病死率較高。2、胎糞吸入、肺炎、ARDS、毛支等發(fā)生率也較高。2氣管插管機(jī)械通氣治療NRDS有顯著療效，但可引發(fā)較多相關(guān)并發(fā)癥，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）、氣漏、肺出血等。如何提高存活兒的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生?31971年經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（nasalcontinuouspositiveairwaypressure，NCPAP）技術(shù)治療NRDS在新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心（neonatalintensivecareunit，NICU）得到重視，且療效顯著。然而，大量臨床研究顯示，很多重癥NRDS的患兒盡管使用了NCPAP治療，最后仍需氣管插管機(jī)械通氣。4近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外高度重視應(yīng)用經(jīng)鼻間歇正壓通氣（nasalintermittentpositivepressureventilation,NIPPV）治療NRDS，在對(duì)英國(guó)95家NICU有關(guān)NIPPV使用的調(diào)查中顯示，48%使用NIPPV后認(rèn)為并發(fā)癥減少，59%作為撤機(jī)后常規(guī)使用，16%作為初始治療方式。一些國(guó)外研究結(jié)果表明，NIPPV較NCPAP可顯著降低早產(chǎn)兒拔管后再次插管的比例，可以看作NCPAP的增強(qiáng)。NIPPV已逐漸被嘗試作為呼吸支持治療的初始模式。有研究證明，NRDS患兒給予NIPPV治療療效顯著，其效果優(yōu)于NCPAP。5與NCPAP效果對(duì)比6NIPPV與NCPAP對(duì)于胎齡＜35周作為初始治療支持模式比較7NIPPV與NCPAP治療28-34周早產(chǎn)兒療效比較8NIPPV與NCPAP對(duì)GA＜30周NRDS治療效果比較9GA＜30周NRDS使用insure技術(shù)NIPPV與NCPAP對(duì)治療效果比較10NIPPV與NCPAP支持后BPD發(fā)生率對(duì)比11氣管插管拔管后使用NIPPV與NCPAP效果比較12有研究表明使用NCPAP輔助通氣失敗患兒使用NIPPV可明顯減低氣管插管率.（呼吸支持強(qiáng)度高于NCPAP輔助通氣）13與氣管插管機(jī)械通氣比較研究1、氣管插管機(jī)械通氣與NIPPV輔助呼吸均可顯著改善患兒PaO2、FiO2、SaO2、P/F、a/APO2，從而改善患兒氧合狀況及肺部通換氣功能，兩種通氣方法治療呼吸窘迫綜合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）患兒均是有效的；2、NIPPV輔助呼吸與氣管插管機(jī)械通氣相比，可以明顯降低VAP、氣漏的發(fā)生率，且未增加肺出血、顱內(nèi)出血的發(fā)生率，考慮與NIPPV為無(wú)創(chuàng)輔助通氣，避免了氣管插管，減少了肺部損傷，更符合生理狀態(tài)有關(guān)，具體作用機(jī)制尚需探討；3、NIPPV輔助通氣在未增加死亡率的前提下，較氣管插管機(jī)械通氣減少了上機(jī)時(shí)間及住院費(fèi)用，減輕了患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且使氧暴露時(shí)間明顯縮短，是臨床醫(yī)師治療早產(chǎn)兒RDS可以首選的一種無(wú)創(chuàng)通氣方法；14技術(shù)要求：15使用指證：臨床出現(xiàn)以下情況時(shí)可考慮使用：（1）對(duì)于頻發(fā)呼吸暫停和嚴(yán)重呼吸暫停的新生兒，推薦使用NIPPV治療。（2）作為初始呼吸支持：對(duì)于輕、中度呼吸困難患兒，需要無(wú)創(chuàng)呼吸支持時(shí)，可優(yōu)先考慮應(yīng)用NIPPV。（3）作為拔管后呼吸支持：對(duì)于機(jī)械通氣患兒，拔管后可優(yōu)先考慮應(yīng)用NIPPV。16調(diào)整參數(shù)建議：1、考慮通氣成功逐步降低參數(shù)的建議：PIP<14cmH2O，PEEP<4cmH2O，RR<25次／min，F(xiàn)iO2<0.30，在此基礎(chǔ)上臨床癥狀和血?dú)饨Y(jié)果在可接受范圍內(nèi)，維持病情平穩(wěn)至少12小時(shí)。17調(diào)整參數(shù)建議：2、考慮通氣失敗需要插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣的建議：（1）頻繁呼吸暫停：需要刺激的呼吸暫停>3次／h，或者需要面罩正壓通氣的呼吸暫停>1次，咖啡因或氨茶堿治療不能緩解；（2）低氧血癥：FiO2>0.50時(shí)，PaO2<50mmHg；（3）嚴(yán)重高碳酸血癥：間隔30分鐘以上的兩次血?dú)鈖H<

7.2；間隔30分鐘以上的兩次血?dú)釶aCO2

>

9

kPa（68

mm

Hg）；（4）出現(xiàn)頻繁嘔吐、消化道大出血；（5）意識(shí)狀態(tài)惡化或煩躁不安；（6）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、低血壓、嚴(yán)重心律失常。18禁忌癥：1、無(wú)自主呼吸；2、呼吸困難進(jìn)行性加重；3、先天畸形：先天性膈疝、氣管-食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等；4、心血管系統(tǒng)：心跳、呼吸驟停，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如休克、嚴(yán)重心律失常、低血壓等）；5、上消化道大出血，鼻腔黏膜受損，上氣道損傷或阻塞；6、其他：如氣胸、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、腸梗阻等也視為相對(duì)禁忌癥。19科室現(xiàn)狀：我科尚無(wú)帶有此通氣模式無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。早產(chǎn)兒較多，NRDS、肺炎發(fā)生率高，無(wú)創(chuàng)通氣使用率高。NCPAP輔助通氣失敗后只能機(jī)械通氣。我科醫(yī)生已熟練掌握使用技術(shù)及應(yīng)用/禁用指證。20預(yù)計(jì)效果目前早產(chǎn)兒有創(chuàng)通氣并發(fā)癥高，后