骨腫瘤分期課件

Enneking-MusculoskeletalTumorStagingSystem骨與軟組織腫瘤TNMG分期系統(tǒng)AJCC(AmericanJointCommitteeonCancer)提出復雜，對手術(shù)治療無指導價值很少使用肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤的外科分期

（MTS分期系統(tǒng)）佛羅里達大學，Enneking，1977MTS(MusculoskeletalTumorSociety)試用ClinicalOrthopedicsandRelatedResearch,1980AJC(AmericanJointCommittee)修訂IUCC(InternationalUnionAgainstCancer)國際推廣外科分期目的治療的要求：手術(shù)時機、手術(shù)方法、切除范圍的選擇；輔助治療方法的選擇預后判斷標準化的要求：統(tǒng)一標準、有利于治療資料和療效的交流(interinstitutionalandinterdisciplinarycommunication)適用范圍

肌肉、骨骼系統(tǒng)起源于間充質(zhì)組織的腫瘤排除范圍來源于骨髓、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織的腫瘤白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤、未分化小圓細胞肉瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤Enneking──G-T-M外科分期系統(tǒng)G（HistologicGrade)：分級──腫瘤的外科分級T(AnatomicSite)：腫瘤與解剖學間室的關(guān)系M(Metastasis)：腫瘤有無轉(zhuǎn)移，包括區(qū)域和遠處轉(zhuǎn)移反應(yīng)帶超出原發(fā)間室Assessdiseaseinareasnoteasilyvisualizedwithradiography,eg,thespineandpelvisAssessinglocalspreadoftumor(EnnekingsitesT1andT2).G1──低度惡性病變Moreaccuratethanchestradiographs反應(yīng)帶超出原發(fā)間室反應(yīng)帶超出原發(fā)間室一些缺乏阻止腫瘤擴散的內(nèi)在屏障的解剖學部位，如腹股溝等臨床：有疼痛等癥狀，生長快，，侵襲性強，迅速穿破屏障而播散組織學表現(xiàn)：細胞分化極差，基質(zhì)細胞多，核分裂相多見Provideadditionalinformationregardingneurovascularbundleinvolvement.Grade2lesionsarelow-grademalignantlesionswithinvasivefeatures,particularlythosewithtotalpenetrationofthecortex.有反應(yīng)骨包圍但偏向于松質(zhì)骨，內(nèi)部皮質(zhì)有嵴，覆蓋的皮質(zhì)有變形（LodwickⅠB)同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致CT和MRI：病灶不均質(zhì)，早期就可能超出間室擴散同位素掃描：攝取增加，范圍超過平片所示的病灶范圍臨床：腫瘤可向囊外生長，但生長速度較慢，可有軟組織腫塊，偶有遠處轉(zhuǎn)移Grade1A,1B,and1Clesionsrepresentbenignlesionswithedgecharacteristicsrangingfromwelldefinedtopoorlydefined.Benignlesionsarewelldefinedandsharplydemarcatedfromthesurroundinghealthytissue.PenetrationofcortexbylesionEnneking分期良性骨腫瘤

1期：潛隱性

2期：活動性

3期：侵襲性惡性骨腫瘤

Ⅰ期（ⅠAⅠB

）：低度惡性

Ⅱ期（ⅡAⅡB

）：高度惡性

Ⅲ期（ⅢAⅢB

）：有局部和遠處轉(zhuǎn)移

A：間室內(nèi)；B：間室外外科分級──G臨床或外科分級在惡性腫瘤反映生物學侵襲程度組織學、放射和臨床三結(jié)合≠組織學分級──Broder’s分級≠放射學分級──Lodwick’s分級G0：良性病變；G1：低度惡性；G2：高度惡性惡性腫瘤外科分級通常依從于組織學分級。但是，如組織學表現(xiàn)偏良性而放射和臨床表現(xiàn)為高度侵襲性者應(yīng)定為高度惡性組織學細針穿刺活檢影像引導下穿刺活檢如FluoroscopywithC-armguidance，CT-guidedbiopsy切取活檢切除活檢影像學：X-rayLodwick放射學分級Grade1A,1B,and1Clesionsrepresentbenignlesionswithedgecharacteristicsrangingfromwelldefinedtopoorlydefined.Grade2lesionsarelow-grademalignantlesionswithinvasivefeatures,particularlythosewithtotalpenetrationofthecortex.Grade3lesionsarehigh-grademalignantlesionswithinvasive,permeative,anddestructivefeatures重要的放射學征象Patternofdestruction(geographicornotgeographic,appearanceofmarginalinterfacezone)PenetrationofcortexbylesionAbsenceorpresenceofascleroticrimAbsenceorpresenceandextent(ifpresent)oftheexpandedcorticalshellSundaram分級系統(tǒng)Group1lesionsareradiographicallybenignanddonotrequirefurtherinvestigationortreatment.Group2lesionshaveahighlikelihoodforbeingbenign,butthisfindingshouldbeconfirmedbymeansofclinicalorradiographicfollow-upexamination.Group3lesionsarebenignlesionsthatrequiresurgicalresectionbecauseofaggressivebehaviororriskofpathologicfracture.Group4lesionsareaggressive-appearinglesionsthatshouldbeconsideredmalignant.Biopsyshouldbeperformedtoconfirmthehistologicgradeandthediagnosis.影像學：CTEvaluationoflocaldiseaseindetailAssessingthelungsforpulmonarymetastasesCTinevaluationoflocaldiseaseComplementsradiographyAssessdiseaseinareasnoteasilyvisualizedwithradiography,eg,thespineandpelvisCTisbetterinassessingthetypeofcorticaldestructionandthepresenceofmatrixmineralization.CTisalsohelpfulindeterminingtheinternalcontentsofsomelesions.CTinevaluatingthelungsformetastasesMoreaccuratethanchestradiographsMayproducefalse-positiveresultswhensmalllungnodulesaredetected.Follow-upCTscansareusefulinmonitoringthenodules.影像學：MRIaccuratedepictionofthesofttissuesallowssensitivedetectionofsofttissueextensionandmedullaryinvolvementbytumorMRI良惡性影像學特征Benignlesionsarewelldefinedandsharplydemarcatedfromthesurroundinghealthytissue.Malignantlesionsaretypicallymoreextensiveandinvolvesurroundingtissuetoagreaterextentthandobenignlesions.MRIsignalintensityaloneisnotreliableindistinguishingbenigntumorsandmalignanttumors.MRI對分期的價值A(chǔ)ssessinglocalspreadoftumor(EnnekingsitesT1andT2).Accuratelydetectingtumorinvolvementofneurovascularstructures,musclecompartments,growthplates,andjoints.UsuallyaccuratelydepictsintramedullaryspreadandsofttissueextensionoftumorMRAProvideadditionalinformationregardingneurovascularbundleinvolvement.Assessingperipheralvascularbranchesandtumorneovascularity.其他影像學檢查RadionuclidebonescansUltrasonographyAngiographyPositronEmissionTomographyX線平片：界清，邊界有時不規(guī)則；CT和MRI：證實病變位于間室內(nèi)1期：潛隱性（latent)---G0T0M0G1──低度惡性病變腫瘤主體或其反應(yīng)帶穿出原發(fā)間室Evaluationoflocaldiseaseindetail皮質(zhì)骨內(nèi)，未穿破骨膜和骨髓腔臨床：無癥狀，無功能障礙，無意中發(fā)現(xiàn)，緩慢增大，有接觸抑制，無骨皮質(zhì)變形臨床：有疼痛等癥狀，生長快，，侵襲性強，迅速穿破屏障而播散同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致但是，如組織學表現(xiàn)偏良性而放射和臨床表現(xiàn)為高度侵襲性者應(yīng)定為高度惡性肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤的外科分期

（MTS分期系統(tǒng)）意外創(chuàng)傷和不恰當?shù)氖中g(shù)切除污染多個間室白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤、未分化小圓細胞肉瘤AJC(AmericanJointCommittee)修訂M0：無局部和遠處轉(zhuǎn)移組織學：基質(zhì)分化成熟好，細胞－基質(zhì)比例接近1：1。同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致CTinevaluationoflocaldiseaseGroup4lesionsareaggressive-appearinglesionsthatshouldbeconsideredmalignant.Biopsyshouldbeperformedtoconfirmthehistologicgradeandthediagnosis.外科分級──GG0──良性病變臨床：腫瘤邊界清，有完整包膜，極少遠處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：腫瘤界清，囊內(nèi)生長呈膨脹性，罕見穿破囊壁者組織學表現(xiàn)：細胞分化良好，基質(zhì)細胞比例正常，核分裂相極少見外科分級──GG1──低度惡性病變臨床：腫瘤可向囊外生長，但生長速度較慢，可有軟組織腫塊，偶有遠處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：腫瘤界欠清，呈侵襲性生長組織學表現(xiàn)：細胞分化中等，基質(zhì)細胞較多，可見核分裂相但較少外科分級──GG2──高度惡性病變臨床：癥狀明顯，腫瘤生長快，有跳躍性生長和軟組織腫塊，常早期就發(fā)生局部和遠處轉(zhuǎn)移X線表現(xiàn)：病變侵襲破壞明顯，骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊組織學表現(xiàn)：細胞分化極差，基質(zhì)細胞多，核分裂相多見腫瘤與解剖學間隙的關(guān)系──TT0：良性囊內(nèi)和間室內(nèi)病變T1：間室內(nèi)病變T2：間室外病變間室內(nèi)──T1無真性包膜，但有假包膜反應(yīng)帶內(nèi)有指狀突起或衛(wèi)星灶原發(fā)病灶和反應(yīng)帶均局限在病灶的原發(fā)間室內(nèi)間室內(nèi)──T1皮質(zhì)骨內(nèi)，未穿破骨膜和骨髓腔關(guān)節(jié)內(nèi)，未穿破關(guān)節(jié)囊骨旁間隙內(nèi)，未進入骨皮質(zhì)，未穿破骨膜侵犯肌、筋膜間室外──T2間室內(nèi)病變穿破解剖學間室：腫塊本身穿出反應(yīng)帶超出原發(fā)間室意外創(chuàng)傷和不恰當?shù)氖中g(shù)切除污染多個間室病變或其反應(yīng)帶臨近或侵犯主要血管、神經(jīng)束者一些缺乏阻止腫瘤擴散的內(nèi)在屏障的解剖學部位，如腹股溝等M0：無局部和遠處轉(zhuǎn)移M0：無局部和遠處轉(zhuǎn)移組織學表現(xiàn)：細胞分化極差，基質(zhì)細胞多，核分裂相多見同位素掃描：攝取增加，范圍超過平片所示的病灶范圍臨床：腫瘤邊界清，有完整包膜，極少遠處轉(zhuǎn)移腫瘤細胞可直接破壞正常組織，僅有小部分假包膜或沒有包膜。Ultrasonography1期：潛隱性臨床：腫瘤持續(xù)、穩(wěn)定生長，引起癥狀，有接觸抑制但反應(yīng)性低于正常CT和MRI：證實間室外侵犯但是，如組織學表現(xiàn)偏良性而放射和臨床表現(xiàn)為高度侵襲性者應(yīng)定為高度惡性2期：活動性(active)---G0T0M0Accuratelydetectingtumorinvolvementofneurovascularstructures,musclecompartments,growthplates,andjoints.同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致ComplementsradiographyAssessdiseaseinareasnoteasilyvisualizedwithradiography,eg,thespineandpelvis2期：活動性(active)---G0T0M0同位素掃描：攝取增加，范圍擴大，但限于病灶的原發(fā)間室內(nèi)同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致間室外──T2骨內(nèi)病變向軟組織侵犯骨旁病變侵犯骨皮質(zhì)侵犯髓腔肘窩、腋窩、guo窩、腹股溝、骨盆內(nèi)病變范圍的確定臨床資料常規(guī)X線檢查CTMRI血管造影同位素掃描轉(zhuǎn)移──M跳躍轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移M0：無局部和遠處轉(zhuǎn)移M1：有局部和遠處轉(zhuǎn)移良性骨腫瘤1期：潛隱性（latent)---G0T0M02期：活動性(active)---G0T0M03期：侵襲性(aggressive)---G0T1

或T2M0

或M1

1期──G0T0M0

，良性潛隱性臨床：無癥狀，無功能障礙，無意中發(fā)現(xiàn)，緩慢增大，有接觸抑制，無骨皮質(zhì)變形放射學：平片示病灶界限清楚、形狀和邊界規(guī)則，有皮質(zhì)骨樣反應(yīng)骨包圍（LodwickⅠA)；CT示病灶呈均質(zhì)性，無骨皮質(zhì)穿破組織學：基質(zhì)成熟，分化好，細胞－基質(zhì)比例低，無惡性細胞學表現(xiàn)，如：細胞核深染、核分裂相、間變、多行性；病灶被成熟的纖維組織或皮質(zhì)骨包圍，極少反應(yīng)性間質(zhì)浸潤、炎癥反應(yīng)和新生血管形成1期（G0T0M0）肌肉、骨骼系統(tǒng)起源于間充質(zhì)組織的腫瘤同位素掃描：攝取增加，范圍擴大，但限于病灶的原發(fā)間室內(nèi)腫瘤主體或其反應(yīng)帶穿出原發(fā)間室臨床：腫瘤邊界清，有完整包膜，極少遠處轉(zhuǎn)移臨床：有疼痛等癥狀，生長快，，侵襲性強，迅速穿破屏障而播散X線表現(xiàn)：病變侵襲破壞明顯，骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊Radionuclidebonescans來源于骨髓、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織的腫瘤白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤、未分化小圓細胞肉瘤有反應(yīng)骨包圍但偏向于松質(zhì)骨，內(nèi)部皮質(zhì)有嵴，覆蓋的皮質(zhì)有變形（LodwickⅠB)臨床：無癥狀，無功能障礙，無意中發(fā)現(xiàn)，緩慢增大，有接觸抑制，無骨皮質(zhì)變形組織學：基質(zhì)分化成熟好，細胞－基質(zhì)比例接近1：1。同位素掃描：反應(yīng)帶超出原發(fā)間室Moreaccuratethanchestradiographs反應(yīng)帶超出原發(fā)間室同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致Grade2lesionsarelow-grademalignantlesionswithinvasivefeatures,particularlythosewithtotalpenetrationofthecortex.Mayproducefalse-positiveresultswhensmalllungnodulesaredetected.Assessingthelungsforpulmonarymetastases治療的要求：手術(shù)時機、手術(shù)方法、切除范圍的選擇；1期（G0T0M0）2期──G0T0M0，良性活動性臨床：腫瘤持續(xù)、穩(wěn)定生長，引起癥狀，有接觸抑制但反應(yīng)性低于正常X線平片：界清，邊界有時不規(guī)則；有反應(yīng)骨包圍但偏向于松質(zhì)骨，內(nèi)部皮質(zhì)有嵴，覆蓋的皮質(zhì)有變形（LodwickⅠB)同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致CT和MRI：病灶均質(zhì)，反應(yīng)帶完整但不規(guī)則組織學：細胞－基質(zhì)比例平衡，基質(zhì)分化好，分布均勻，細胞學表現(xiàn)為良性，可能有薄層纖維、血管組織浸潤反應(yīng)帶，骨吸收是因為破骨細胞作用而非腫瘤細胞2期（G0T0M0）2期（G0T0M0）2期(G0T0M0)2期(G0T0MO)3期──G0T1～2M0～1，良性侵襲性臨床：有癥狀，中度創(chuàng)傷就可致病理性骨折，生長快，偶有紅斑和硬結(jié)X線平片：侵襲性強，與周邊正常骨界面呈破碎狀，骨皮質(zhì)破壞明顯，有骨膜反應(yīng)和Codman’s三角同位素掃描：攝取增加，范圍超過平片所示的病灶范圍CT和MRI：病灶不均質(zhì)，早期就可能超出間室擴散組織學：基質(zhì)分化好，不同程度的成熟度，可能有細胞核深染，但無細胞學惡性表現(xiàn)，可能有核分裂相，病變可穿破假包膜，可見衛(wèi)星灶良性骨腫瘤的GTM分期與治療措施的選擇

惡性骨腫瘤Ⅰ期（ⅠAⅠB

）：低度惡性Ⅱ期（ⅡAⅡB

）：高度惡性Ⅲ期（ⅢAⅢB

）：有局部和遠處轉(zhuǎn)移

A：間室內(nèi)；B：間室外ⅠA期──G1T1MO

，間室內(nèi)低度惡性臨床：生長緩慢，無疼痛等癥狀，緩慢穿過間隔而非破壞間隔X線平片：周圍反應(yīng)骨呈松質(zhì)骨樣，骨內(nèi)膜呈扇貝樣，可有Codman’s三角同位素掃描：攝取增加，范圍擴大，但限于病灶的原發(fā)間室內(nèi)CT和MRI：證實病變位于間室內(nèi)組織學：基質(zhì)分化成熟好，細胞－基質(zhì)比例接近1：1。有肯定的細胞學惡性表現(xiàn)，包括間變、多形性（Broder’s1級，偶爾2級）。有假包膜，有衛(wèi)星灶肌肉、骨骼系統(tǒng)起源于間充質(zhì)組織的腫瘤同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致Follow-upCTscansareusefulinmonitoringthenodules.G1──低度惡性病變AbsenceorpresenceofascleroticrimGrade2lesionsarelow-grademalignantlesionswithinvasivefeatures,particularlythosewithtotalpenetrationofthecortex.組織學：細胞－基質(zhì)比例平衡，基質(zhì)分化好，分布均勻，細胞學表現(xiàn)為良性，可能有薄層纖維、血管組織浸潤反應(yīng)帶，骨吸收是因為破骨細胞作用而非腫瘤細胞UltrasonographyAccuratelydetectingtumorinvolvementofneurovascularstructures,musclecompartments,growthplates,andjoints.組織學：細胞－基質(zhì)比例平衡，基質(zhì)分化好，分布均勻，細胞學表現(xiàn)為良性，可能有薄層纖維、血管組織浸潤反應(yīng)帶，骨吸收是因為破骨細胞作用而非腫瘤細胞骨旁間隙內(nèi)，未進入骨皮質(zhì)，未穿破骨膜侵犯肌、筋膜惡性腫瘤任何級別，無論間室內(nèi)外，只要有轉(zhuǎn)移，均為Ⅲ期AJC(AmericanJointCommittee)修訂組織學：基質(zhì)分化好，不同程度的成熟度，可能有細胞核深染，但無細胞學惡性表現(xiàn)，可能有核分裂相，病變可穿破假包膜，可見衛(wèi)星灶3期：侵襲性(aggressive)---G0T1或T2M0或M1來源于骨髓、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織的腫瘤腫瘤主體或其反應(yīng)帶穿出原發(fā)間室跳躍轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移T(AnatomicSite)：腫瘤與解剖學間室的關(guān)系同位素檢查：攝取增加，范圍與平片上病灶范圍一致ⅠB期──G1T2MO

，間室外低度惡性臨床表現(xiàn)、組織學表現(xiàn)與ⅠA期相似腫瘤主體或其反應(yīng)帶穿出原發(fā)間室ⅠB(G1T2M0)ⅠB(G1T2M0)ⅠB(G1T2M0)ⅡA期──G2T1MO

，間室內(nèi)高度惡性臨床：有疼痛等癥狀，生長快，，侵襲性強，迅速穿破屏障而播散X線平片：病灶邊界不清，可根據(jù)形成的基質(zhì)判斷其組織來源同位素掃描：攝取增加，范圍明顯大于平片顯示的病灶范圍，但局限在原發(fā)間室內(nèi)組織學：核深染，核分裂相多見，細胞－基質(zhì)比例高，新生血管浸潤，常見壞死和出血。腫瘤細胞可直接破壞正常組織，僅有小部分假包膜或沒有包膜。相當于Broder’s2、3、4級ⅡB期──G2T2MO

，間室外高度惡性大部分高度惡性腫瘤表現(xiàn)為ⅡB期，偶有病理骨折X線平片：骨皮質(zhì)破壞，早期就有軟組織擴散，骨膜反應(yīng)常被快速生長的腫瘤破壞同位素掃描：反應(yīng)帶超出原發(fā)間室CT和MRI：證實間室外侵犯組織學：同ⅡA期ⅡB(G2T2M0)ⅡB(G2T2M0)ⅡB(G2T2M0)ⅡB(G2T2M0)Ⅲ期惡性腫瘤任何級別，無論間室內(nèi)外，只要有轉(zhuǎn)移，均為Ⅲ期胸部X線平片和CT檢查應(yīng)作為常規(guī)以發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移灶同位素掃描可顯示遠處或跳躍性骨轉(zhuǎn)移灶MRI縱向掃描可顯示跳躍轉(zhuǎn)移體格檢查可發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移惡性骨腫瘤GTM分期與治療措施的選擇外科分期目的治療的要求：手術(shù)時機、手術(shù)方法、切除范圍的選擇；輔助治療方法的選擇預后判斷標準化的要求：統(tǒng)一標準、有利于治療資料和療效的交流(interinstitutionalandinterdisciplinarycommunication)轉(zhuǎn)移──M跳躍轉(zhuǎn)移、區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移M0：無局部和遠處轉(zhuǎn)移M1：有局部和遠處轉(zhuǎn)移良性骨腫瘤1期：潛隱性（latent)---G0T0M02期：活動性(active)---G0T0M03期：侵襲性(aggressive)---G0T1

或T2M0

或M1

1期（G0T0M0）2期──G0T0M0，良性活動性臨床：腫瘤持續(xù)、穩(wěn)定生長，引起癥狀，有接觸抑制