第八腎功能檢查課件

第八腎功能檢查（優(yōu)選）第八版腎功能檢查腎臟的主要功能排泄功能

體內(nèi)代謝產(chǎn)物尿素

肌酐

尿酸

外來物質(zhì)藥物毒物

腎臟的主要功能

調(diào)節(jié)功能

水電解質(zhì)

滲透壓

酸堿平衡

腎臟的主要功能

內(nèi)分泌功能

腎素

腎小球旁細胞產(chǎn)生的一種酶，催化血管緊張素

原產(chǎn)生血管緊張素I，使醛固酮合成增加。

促紅細胞生成素

促進血紅蛋白合成。

腎臟的主要功能

1，25－二羥骨化醇（活性VitD3）促進鈣磷代謝前列腺素

排鈉、降壓作用激肽釋放素

促進水、鈉排出

增加腎血流量

降血壓腎臟的生理功能生成尿液水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)細胞外液量調(diào)節(jié)細胞外液滲透濃度調(diào)節(jié)酸堿平衡

內(nèi)分泌功能分泌激素:腎素腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)前列腺素族紅細胞生成素降解部分內(nèi)分泌激素作為腎外激素的靶器官腎小球濾過腎小管重吸收、排泌腎功能檢查1、腎小球功能檢查(1)血肌酐(2)內(nèi)生肌酐清除率(3)血尿素氮(4)血尿酸2、腎小管功能檢查(1)近端腎小管功能檢測(2)遠端腎小管功能檢測73m2為標準體表面積，實際體表面積(m2)＝[身高(cm)x0.腎功能分期小結(jié)(注意單位)參考值：男：268-488mmol/L腎后性疾病所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中尿素含量增高。（2）CYSC僅經(jīng)腎小球過濾而清除，可作為GFR的標志物，腎前性少尿時BUN/Cr常＞10:1。正常人的尿滲量／血漿滲量比值為(34.五：血β2－微球蛋白（β2-MG）在正常人當血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球濾過后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。3期：腎衰竭期19～10①Ccr＜100ml/min時即有α1—MG升高五：血β2－微球蛋白（β2-MG）4、意義應禁食含嘌呤豐富食物3天后測定腎臟有強大的生理功能和代償能力（2）禁飲尿滲量測定禁飲8h，清晨一次送尿檢測。失代償期178～445μmol/L腎臟有強大的生理功能和代償能力早期腎病變多無癥狀和體征腎病診斷很大程度上依賴實驗室檢查檢查項目的選擇腎功能檢查1、腎小球功能檢查(1)血肌酐(2)內(nèi)生肌酐清除率(3)血尿素氮(4)血尿酸2、腎小管功能檢查(1)近端腎小管功能檢測(2)遠端腎小管功能檢測第一節(jié)腎小球功能檢查1.腎小球濾過率(GFR)評估腎小球濾過功能的最重要參數(shù)，即單位時間(min)內(nèi)經(jīng)腎小球濾出的血漿液體量,正常120～160ml/min。2.腎血漿清除率（clearance）單位時間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除（ml/min或L/24h）清除率C=UV/PC－清除率（ml/min）V－每分鐘尿量（ml/min）U－尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）P－血中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球濾出腎小管吸收腎小管排泌評價菊粉全部不不GFR的理想試劑，能完全反應腎小球濾過率肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測定對氨馬尿酸碘銳特大部分（腎小管周圍的毛細血管）腎血流量測定試劑血肌酐Cr測定（一）原理

內(nèi)源性外源性Cr20g肌肉每天產(chǎn)生肌酐1mg，高蛋白飲食大部分經(jīng)腎小球濾過排出有較少分泌，腎小管不重吸收當GFR降至臨界點1/3時，血肌酐開始上升。可作為腎小球受損指標，但不是早期指標血肌酐Cr測定（二）方法無Cr飲食2～3天，取靜脈血檢查。（三）參考值全血肌酐88～177μmol/L；血清肌酐男性53106μmol/L女性4497μmol/L晝/夜 34:14期：尿毒癥期<10女性4497μmol/L若血和尿中均升高，反應腎小球和腎小管同時損害。滲量（osm/kgH20）=測得溶液冰點下降溫度（℃）/1.4期：尿毒癥期<10尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。成功者Ccr逐漸回升；1期：腎衰竭代償期51～80(ml/min)女89—357umol/L尿滲量在300mOsm／kg·H20時稱為等滲尿，高于血漿滲量表示尿液已經(jīng)被濃縮，此時可稱為高滲尿；（1）β2MG分子量為11800，為HLA的輕鏈蛋白組分腎小管功能試驗包括近端腎小管、遠端腎小管兩部分。[意義]在禁止飲水12小時后，尿滲量應該大于800mOsm／kg·H20，尿滲量／血漿滲量比值應該大于31評價遠端小管功能的指標腎前性＞450mosm/kgH20（3）少尿時的一次性尿滲量檢測。（1）胱抑素C（cystatinCcysC），為小分子蛋白質(zhì)，為胱氨酸蛋白酶的抑制劑由有核細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。U－尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）

正常值血清或血漿男53106umol/L

女4497umol/L臨床意義⑴評價腎小球濾過功能

急性腎衰竭肌酐進行性升高，伴或不伴少尿慢性腎功能衰竭:代償期133～177μmol/L失代償期178～445μmol/L衰竭期445～707μmol/L

尿毒癥期》707μmol/L

㈡血清肌酐（Scr）測定6/10/202317臨床意義（2）、可鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿肌酐器質(zhì)性腎功能衰竭血肌酐常超過200umol/L；腎前性少尿血肌酐常低于200umol/L。若尿素氮升高，肌酐正常，多為腎前性腎衰BUN/Cr(單位為mg/dl）的意義器質(zhì)性腎衰時BUN/Cr≤10:1；腎前性少尿時BUN/Cr常＞10:1。血肌酐Cr測定（3）生理變化（4）監(jiān)測藥物對腎損害與調(diào)整劑量（5）提供透析與移植依據(jù)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

內(nèi)生肌酐清除率是檢測腎小球濾過功能最常用的試驗。[原理]內(nèi)源性：體內(nèi)肌酸脫水外源性：食物大部分經(jīng)腎小球濾過不被小管重吸收，小管排泄少肌酐來源肌酐排泄[方法]

低蛋白飲食，禁食肉類3天并避免劇烈運動第4天留24h尿（甲苯防腐），同時取血送檢測定血中及尿中肌酐濃度計算每分鐘肌酐清除率

1.73m2為標準體表面積，實際體表面積(m2)＝[身高(cm)x0.0061]+[體重(kg)x0.0128]-0.1529或者查“杜氏”體表面積計算表[參考值]成人80～120ml/min[臨床意義]

判斷腎小球損害的敏感指標，Ccr是較早反映GFR的敏感指標（GFR下降至50%時，Ccr可低至50ml/min，BUN正常）

。評估腎功能損害程度，根據(jù)Ccr可對腎功能進行分期1期：腎衰竭代償期51～80(ml/min)2期：腎衰竭失代償期

50～203期：腎衰竭期19～10

4期：尿毒癥期<10指導臨床治療:尿毒癥期

動態(tài)觀察腎移植是否成功內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）（四）臨床意義指導治療30～40ml/min限制蛋白質(zhì)飲食30ml/min噻嗪類利尿劑無效10ml/min應進行人工透析觀察腎移植成功與否成功者Ccr逐漸回升；反之則不回升或下降。藥物腎毒性觀察及調(diào)整用藥劑量的指標生理性下降4mg/L，平均約1.藥物腎毒性觀察及調(diào)整用藥劑量的指標（2）每生生成150200mg/d，經(jīng)腎小球濾入原尿中但99.女性4497μmol/L低于血漿滲量表示尿液已被稀釋，此時的尿液稱為低滲尿。近端腎小管受損尿中β2MG升高；存在于血液中的一種低分子蛋白，相對分子量約為21000。（一）尿β2微球蛋白檢驗期損傷的評價已比較完善。近端腎小管功能包括

（二）α1微球蛋白測定Scr<178umol/LBUN<9mmol/L（三）參考值

成人3.女89—357umol/L促紅細胞生成素

促進血紅蛋白合成。血?2M廣泛存在于血漿尿滲量測定（Uosm）4期：尿毒癥期<10⑴正常人服藥后2小時，尿PH值低于5.血清胱抑素C(CystainC)外源性：食物核酸分解(20%)腎功能實質(zhì)性損傷，晚期腎臟病[評價]內(nèi)生肌酐清除率從理論上說不如菊粉，因為可有一小部分肌酐由腎小管分泌。此時測出的肌酐清除率高于實際。血漿中肌酐濃度較低時，常用的堿性苦味酸試劑顯色法（Jaffe反應），有其它干擾因素（假肌酐）存在，常使血漿測定值偏高。但作為臨床上應用，肌酐清除率仍不失為較簡便而準確的腎小球功能的指標。血清尿素氮（BUN）測定

(一)原理氨基酸代謝終產(chǎn)物胃腸道皮膚腎臟腎小球尿液血液循環(huán)血清尿素氮（BUN）測定

（二）方法取靜脈血檢測。（三）參考值

成人3.2－7.1mmol/L；兒童1.8－6.5mmol/L病理性血液BUN增加腎前性最重要的原因是失水，任何原因引起的血液濃縮都將因腎血流量減少，腎小球濾過率減低而使血液尿素濃度增加。腎性腎小球腎炎、腎病晚期、腎功能衰竭、慢性腎盂腎炎及中毒性腎炎等影響腎小球濾過的疾病都可使血液中尿素含量增高。腎后性疾病所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中尿素含量增高。血尿素濃度降低除嬰兒、孕婦以及低蛋白高糖飲食者外，常見于肝功能衰竭患者。血清尿素氮（BUN）測定

(四）臨床意義腎性增高1）不敏感，有效腎單位60～70％損傷；2）慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動脈硬化等；3）尿毒癥時有特殊價值，與病情成正比7.14~14.28mmol/L代償期14.28~21.4mmol/L失代償期21.4mmol/L尿毒癥期[評價]作為腎小球濾過率的指標來說，Scr比BUN準確、穩(wěn)定，Scr基本上不受飲食、高代謝等腎外因素影響。BUN還受蛋白質(zhì)分解或攝入過多的影響如在急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進、高蛋白飲食時BUN?？缮叨鳶cr一般不升高。在慢性腎衰竭尤其是尿毒癥時，BUN升高程度與病變嚴重性一致BUN可作為透析充分性指標的計算BUN↑,Cr↑腎功能嚴重受損BUN↑,Cr正常腎外因素引起腎功能分期小結(jié)(注意單位)腎衰竭代償期Ccr51～80ml/minScr<178umol/LBUN<9mmol/L腎衰竭失代償期Ccr50～20ml/minScr>178umol/LBUN>9mmol/L腎衰竭期Ccr<20ml/minScr>445umol/LBUN>20mmol/L四腎小球濾過功能其他指標菊粉清除率（Cin)放射性核素腎小球濾過率測定99mTc二乙三胺五醋酸（99mTcDTPA)血2微球蛋白(2MG)濃度血清胱抑素C(CystainC)1、原理血?2微球蛋白（血?2M）是體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。血?2M廣泛存在于血漿可自由通過腎小球在腎小管內(nèi)幾乎全被重吸收。

五血β2－微球蛋白（β2MG）五：血β2－微球蛋白（β2-MG）6/10/202333五血β2－微球蛋白（β2MG）（二）參考值0.8～2.4mg/L，平均約1.5mg/L。（三）臨床意義腎小球病變當腎小球濾過率降低時，血中β2MG濃度升高，因此血β2微球蛋白的可作為腎小球濾過率功能減退的指標之一；近端腎小管受損尿中β2MG升高；炎癥或腫瘤時，血、尿β2MG亦可明顯升高。六、血清胱抑素C測定1、原理（1）胱抑素C（cystatinCcysC），為小分子蛋白質(zhì)，為胱氨酸蛋白酶的抑制劑由有核細胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。（2）CYSC僅經(jīng)腎小球過濾而清除，可作為GFR的標志物，比Ccr敏感和特異。2、方法比濁法3、參考值0.5g1.03mg/L4、意義為腎小球濾過率（GFR）的敏感而特異性指標。腎小管功能試驗包括近端腎小管、遠端腎小管兩部分。

近端腎小管功能包括（一）尿?2微球蛋白測定（二）α1微球蛋白測定遠端腎小管功能㈠濃縮稀釋試驗MosenthalTest㈡尿滲量測定㈢3h尿比密試驗

第二節(jié)腎小管功能實驗6/10/202336第二節(jié)腎小管功能檢測一、近端腎小管功能檢驗（一）尿β2微球蛋白檢驗1、原理（1）β2MG分子量為11800，為HLA的輕鏈蛋白組分（2）每生生成150200mg/d，經(jīng)腎小球濾入原尿中但99.9%由近曲小管吸收，尿中含量極微小。反應腎小管功能。（3）β2MG在酸性尿中極易分解破壞。2、方法比濁法3、參考值成人尿＜3mg/L4、意義（1）增高腎小球—間質(zhì)性疾病，藥物或毒物所致早期腎小管損傷，腎移植排斥反應。（2）腎閾值β2MG為5mg/L，應同時測血清β2MG。近端腎小管功能包括

（一）尿?2微球蛋白測定1、原理?2MG是體內(nèi)有核細胞包括淋巴細胞、血小板、多形核白細胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。由于分子量小且不和蛋白結(jié)合，可自由通過腎小球，然后在近端腎小管內(nèi)幾乎全被重吸收。2、正常值正常人尿?2MG為<0.3mg/L。3、意義尿?2M可做為腎小管重吸收功能減退的早期指標。血?2MG<5mg/l,尿?2MG升高反應腎小管損傷，見于各種腎間質(zhì)病，腎移植等。若血和尿中均升高，反應腎小球和腎小管同時損害。6/10/202338（二）α1微球蛋白測定1、原理（1）α1微球蛋白（α1microglobulin,α1MG）為肝細胞和淋巴細胞產(chǎn)生的種糖蛋白，分子量26000。（2）由腎小球濾過，99%在近曲小管上皮細胞吸收，一反應腎小管功能。2、方法免疫比濁法3、參考值成人尿α1～MG＜15mg/24h，或＜10mg/gcr；成人血中游離的α1～MG1030mg/L4、意義（1）近端腎小管功能損害為早期特異、敏感指標（不受腫瘤和酸性的影響）（2）評做GFR比Ccr及β2MG更靈敏①Ccr＜100ml/min時即有α1—MG升高②血清和尿中α1—MG升高時，——表明腎小球和腎小管均受損。近端腎小管功能包括

（二）α1微球蛋白測定

1、原理α1MG是體內(nèi)淋巴細胞、肝細胞產(chǎn)生的一種小分子糖蛋白。不和蛋白結(jié)合的α1MG可自由通過腎小球，然后在近端腎小管內(nèi)99％全被重吸收。2、正常值正常人尿α1MG<15mg/24h。3、意義尿?2M可做為腎小管重吸收功能減退的早期指標。尿α1MG升高反應腎小管損傷的特異敏感指標，見于各種腎間質(zhì)病，腎移植等。不受cancer和尿ph影響，可靠性高于尿?2微球蛋白，血若血和尿中均升高，反應腎小球和腎小管同時損害。6/10/2023403、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）

存在于血液中的一種低分子蛋白，相對分子量約為21000。在正常人當血液中的RBP一旦經(jīng)腎小球濾過后，則在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。（二）尿滲量（尿滲透壓）測定1、原理（1）滲量（mosm/kgH2O）滲摩爾數(shù)量，代表溶液中一種或多種溶質(zhì)的總數(shù)量——滲透壓。（2）尿滲量（urineosmoluosm）系指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微?？倲?shù)量而言，與離子數(shù)有關(guān)。2、方法（1）冰點滲透壓計（freezingpointosmometer）——拉烏爾冰點下降的原理滲量（osm/kgH20）=測得溶液冰點下降溫度（℃）/1.86。（2）禁飲尿滲量測定禁飲8h，清晨一次送尿檢測。（3）少尿時的一次性尿滲量檢測。3、參考值（1）禁飲尿滲量600—1000mosm/kgH20（2）血漿滲量275—305mosm/kgH20（3）尿/血漿滲量比34.5/14、臨床意義（1）判斷腎濃縮功能①等滲尿與血漿滲量相等②低滲尿＜300mosm/kgH20③腎濃縮功能障礙＜600mosm/kgH20，多見于腎病累及腎小管（2）一次性尿滲量測定；鑒別腎前性和腎性少尿腎前性＞450mosm/kgH20腎小管壞死致腎性少尿＜350mosm/kgH20第三節(jié)血尿酸檢測1、原理（1）尿酸（uricacidUA）為嘌呤的代謝產(chǎn)物，來自體內(nèi)或食物中嘌呤的分解代謝。（2）肝臟中生成，由腎小球濾過，腎小管90%重吸收。（3）反應腎小球和腎小管重吸收功能2、方法酶法3、參考值成人血尿酸男；150416umol/L女89—357umol/L4、意義應禁食含嘌呤豐富食物3天后測定（1）增高①腎小球濾過功能損傷②原發(fā)性痛風——遺傳性酶缺陷③血液病，惡性腫瘤（2）減低①腎小管功能損害②肝病2、正常值正常人尿?2MG為<0.（二）方法

晚飯后禁飲8h

清晨一次送尿檢查

靜脈取血后分離血清

測定滲量（2）評做GFR比Ccr及β2MG更靈敏腎衰竭期Ccr<20ml/min血清肌酐男性53106μmol/L（2）CYSC僅經(jīng)腎小球過濾而清除，可作為GFR的標志物，或者查“杜氏”體表面積計算表評估腎功能損害程度，根據(jù)Ccr可對腎功能進行分期（三）參考值

成人3.（2）每生生成150200mg/d，經(jīng)腎小球濾入原尿中但99.成人血中游離的α1～MG1030mg/L評估腎功能損害程度，根據(jù)Ccr可對腎功能進行分期可作為腎小球受損指標，但不是早期指標腎功能實質(zhì)性損傷，晚期腎臟病尿液濃縮、稀釋試驗調(diào)節(jié)功能

水電解質(zhì)

滲透壓

酸堿平衡第三節(jié)腎小球腎小管損傷標志物的組合

分析及實驗項目的合理選擇尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。[意義]在禁止飲水12小時后，尿滲量應該大于800mOsm／kg·H20，尿滲量／血漿滲量比值應該大于31二.遠端腎單位功能試驗1）腎濃縮稀釋試驗腎濃縮和稀釋尿液功能主要在遠端小管和集合管進行評價遠端小管功能的指標在日?；蛱囟ǖ娘嬍硹l件下，觀察病人的尿量和尿比重的變化。當腎臟病變致遠端小管和集合管受損時可影響尿的濃縮稀釋功能。遠端腎小管功能

1、方法

正常進食飲食情況下，上午8Am棄尿，10Am、12N、2Pm、4Pm、6Pm、8Pm8Am各留尿1次，分別測量尿量及比重。2、判斷正常人總量10002000ml/24h 晝/夜 34:1 夜尿＜750ml 最高尿比重＞1.020 最高比重－最低比重＞0.0093、意義⑴少尿加高比重尿見于血容量不足引起的腎前性少尿.⑵多尿、低比重尿、夜尿增多或比重固定在1.010，則表明腎小管濃縮功能差。見于慢性腎炎。腎盂腎炎、腎衰。6/10/202346尿滲量測定（Uosm）

（一）定義

尿滲量指尿內(nèi)全部溶質(zhì)的微粒總數(shù)而言，

與微粒的種類及性質(zhì)無關(guān)。

它可反映溶質(zhì)和水相對排泄速度。（二）方法

晚飯后禁飲8h

清晨一次送尿檢查

靜脈取血后分離血清

測定滲量

尿滲量測定（Uosm）

(三)參考值尿滲量:600－1000mOsm／kg·H20,24h內(nèi)變化范圍401400mOsm／kg·H20血漿滲量為300mOsm／kg·H20，24h內(nèi)變化范圍275305mOsm／kg·H20正常人的尿滲量／血漿滲量比值為(34.5)1。尿滲量在300mOsm／kg·H20時稱為等滲尿，高于血漿滲量表示尿液已經(jīng)被濃縮，此時可稱為高滲尿；低于血漿滲量表示尿液已被稀釋，此時的尿液稱為低滲尿。[意義]在禁止飲水12小時后，尿滲量應該大于800mOsm／kg·H20，尿滲量／血漿滲量比值應該大于31UOsm下降，UOsm/POsm下降，意味著腎臟濃縮功能受損UOsm/POsm＝1，等滲尿，腎濃縮稀釋功能幾乎完全喪失，見于慢性腎小球腎炎UOsm/POsm<1,低滲尿，腎濃縮功能喪失，稀釋功能仍在，見于尿崩癥尿滲量測定（Uosm）

血清尿酸P348

尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的產(chǎn)物內(nèi)源性：組織核酸分解(80%)外源性：食物核酸分解(20%)腎病早期SUA首先增加，有助于早期診斷。尿毒癥期SUA升高程度與腎功能損害程度不平行。噻嗪類利尿劑腎臟疾病白血病腫瘤痛風長期禁食和糖尿病子癇尿酸核酸分解酶缺乏功能失調(diào)小管排泌血流量血管收縮血酮體參考值：男：268-488mmol/L女：178-387mmol/L腎小管酸中毒診斷試驗腎小管酸中毒是由腎小管分泌氫離子或重吸碳酸氫根離子功能減退，而產(chǎn)生的一種慢性酸中毒。分四種類型。目前常用的鑒別診斷試驗㈠氯化氨負荷試驗㈡碳酸氫離子重吸收排泄試驗

6/10/202352㈠氯化氨（酸）負荷試驗1、原理口服一定量的酸性藥物氯化氨，人為使機體產(chǎn)生酸血癥，增加遠端腎小管泌H+的負荷，如遠端腎小管功能正常，則主動泌H+，并產(chǎn)生多量氨，兩者結(jié)合為NH4，繼而生成氯化氨隨尿排出，使血PH值維持正常，尿液則明顯酸化。但遠端RTA病人則不能使尿液酸化。6/10/2023532、方法受試者禁酸、堿性食物。頓服氯化氨（0.1g/kg體重）前排盡膀胱，服藥后第3、4、5、6、7、8留尿于干凈中性容器，分別測服藥前后尿PH。3、意義⑴正常人服藥后2小時，尿PH值低于5.3;⑵如尿PH一直大于5.5，可診斷遠端腎小管酸中毒。⑶本試驗只適用于不典型或不完全的RTA，即無酸中毒全身表現(xiàn)。氯化氨（酸）負荷試驗6/10/202354第三節(jié)腎小球腎小管損傷標志物的組合

分析及實驗項目的合理選擇腎小球濾過功能一般以肌酐清除率作為常規(guī)評價指標，選擇性尿白蛋白是肌酐清除率協(xié)同指標這兩個指標的應用對腎小球濾過功能的