氣管及支氣管內(nèi)插管術(shù)課件

氣道的管理一．氣管插管的定義狹義：通過(guò)口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的方法。廣義：將特制的導(dǎo)管插入氣管的方法，包括氣管切開(kāi)放置特制的氣管導(dǎo)管。二．氣管插管的目的

為何要?dú)夤懿骞埽保褂眉∷蓜┑那闆r下，用呼吸機(jī)２．控制呼吸３．開(kāi)胸手術(shù)、腹部、神經(jīng)外科手術(shù)４．頜面外科：口腔、眼、耳、鼻、喉部等手術(shù)５．心、肺、腦復(fù)蘇在頸部可見(jiàn)到喉結(jié)被曳動(dòng)而不能將導(dǎo)管拔出。原因：多在直喉鏡片置入過(guò)深直達(dá)環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致，拔管后聲啞或不能出聲，持久不愈。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較氣管內(nèi)插管?。伙@露聲門(mén)后，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后，輕柔地插入氣管內(nèi)，直至套囊全進(jìn)入聲門(mén)或使導(dǎo)管尖端位于聲門(mén)與隆突間中點(diǎn)原因：淺麻下拔管時(shí)偶爾并發(fā)喉痙攣而“挾住”導(dǎo)管，使拔管困難。如氣管內(nèi)腫瘤引起狹窄、插管前應(yīng)先用纖維鏡檢查，并以其作引導(dǎo)進(jìn)行清醒插管。飽胃及未禁食病人應(yīng)禁用，因?yàn)楹碚植荒芊乐狗戳髡`吸，也不易進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。處理：適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，?yīng)用適也有按法制（F）標(biāo)號(hào)：為何要?dú)夤懿骞?．在心肺復(fù)蘇中可迅速完成喉罩正壓通氣，由于不需喉鏡，操作簡(jiǎn)便易學(xué)，便于急救員推廣使用；３．開(kāi)胸手術(shù)、腹部、神經(jīng)外科手術(shù)平穩(wěn)：保證足夠氧儲(chǔ)備，維持循環(huán)平穩(wěn)６．困難插管時(shí)反復(fù)操作，喉頭水腫左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，輕柔地將舌體擋向左側(cè)，再把喉鏡片移至正中，先見(jiàn)到懸雍垂三．適應(yīng)癥、禁忌癥1．適應(yīng)癥目前已非常廣泛，其優(yōu)點(diǎn)在于：⑴．減少近一半的氣道死腔量，增大有效肺泡通氣量．⑵．解決全麻下咽喉肌松弛及舌后墜造成的氣道梗阻、咽喉刺激引起的吼痙攣及無(wú)齒病人用面罩控制呼吸的困難．⑶．充氣套囊可防止嘔吐物、胃內(nèi)容物的反流或口鼻腔手術(shù)時(shí)膿血等誤吸，并可防止正壓通氣時(shí)漏氣。⑷．對(duì)一些特殊手術(shù)體位如附臥位、側(cè)臥位、過(guò)度頭低位，應(yīng)用氣管插管可改善病人通氣。處理：應(yīng)排除原因，吸入鹵烴類(lèi)吸入麻醉藥或靜注氯胺酮，均很有效。２．喉水腫或聲門(mén)下水腫擬行鼻插管的病人應(yīng)詢問(wèn)鼻腔通暢情況，并分別堵塞單側(cè)鼻孔測(cè)試呼吸；2號(hào)用于3～6個(gè)月(6．5～25kg)嬰兒；處理：應(yīng)再加深麻醉，充分給氧后即可拔管，個(gè)別需要用肌松藥協(xié)助拔管。成人氣管內(nèi)徑小于5mm時(shí)才出現(xiàn)呼吸困難癥狀。處理：困難插管時(shí)停止操作找原因處理：盡量暴露聲門(mén)，集中精神，喉鏡取出前眼睛不離開(kāi)聲門(mén)，確定插管成功后記住門(mén)齒對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管刻度。原因：喉鏡置入及插管本身即可引起，從導(dǎo)管銜接管口可聽(tīng)到呼吸聲；⑸纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管原因：困難插管、導(dǎo)管滑脫后再送入；（二）氣管插管用具及準(zhǔn)備1．根據(jù)病人清醒與否分為然后一手將病人的頭向后推，一手將氣囊排氣后的喉罩置入口內(nèi)；2．禁忌癥只有在病人患喉水腫及氣道急性炎癥時(shí)禁忌氣管內(nèi)插管；患有胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管常使受壓氣管壁菲薄脆弱，插管時(shí)有可能損傷動(dòng)脈瘤壁出血。患有嚴(yán)重出血素質(zhì)的病人，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎氣管插管，盡量挑選柔軟稍細(xì)導(dǎo)管、輕柔操作、避免嗆咳、掙扎、平順地完成插管3．插管時(shí)機(jī)

（特指病房搶救時(shí)的氣管插管時(shí)機(jī)）⑴．全身麻醉：應(yīng)在足夠的誘導(dǎo)麻醉深度以及心血管系統(tǒng)的平穩(wěn)維持下行插管術(shù)；⑵．病房急救：在全身麻醉插管原則下盡量做到盡早：應(yīng)在病人呼吸心跳停止前插管盡快：爭(zhēng)分奪秒，盡快建立通暢的人工通氣平穩(wěn)：保證足夠氧儲(chǔ)備，維持循環(huán)平穩(wěn)四．準(zhǔn)備工作（一）病人的準(zhǔn)備：

（術(shù)前檢查和估計(jì)）1．頭頸活動(dòng)度：寰枕關(guān)節(jié)及頸椎的活動(dòng)度頭頸前屈后伸——口、咽、喉三軸線接近重疊；正常頭頸伸屈范圍在165°~90°；后伸不足80°，即可使插管操作困難；常見(jiàn)與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、頸椎結(jié)核、頸椎骨折脫位等，個(gè)別肥胖病人頸短或頸背脂肪過(guò)后也可影響后伸。2．口齒情況：正常張口可達(dá)4～5cm，如張口小于2.5cm（2橫指寬）可妨礙喉鏡置入；顳頜關(guān)節(jié)退行性變或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及小頜癥；上切牙前突、臉面瘢痕攣縮及巨舌癥可妨礙喉鏡置入；活動(dòng)義齒應(yīng)取下，取下后應(yīng)保護(hù)牙齦；松動(dòng)或即將脫落的牙齒應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，嚴(yán)防其掉入口腔及氣管內(nèi)；3．鼻腔、咽喉：擬行鼻插管的病人應(yīng)詢問(wèn)鼻腔通暢情況，并分別堵塞單側(cè)鼻孔測(cè)試呼吸；詢問(wèn)既往有無(wú)損傷、鼻衄史及鼻咽部手術(shù)史等；咽喉部檢查有否腫皰、入扁桃體肥大、咽后壁膿腫及喉炎等，嚴(yán)重時(shí)在全麻誘導(dǎo)即可出現(xiàn)窒息而不能插入氣管導(dǎo)管而致死亡。應(yīng)充分認(rèn)識(shí)。4．氣管：術(shù)前了解有否氣管狹窄；通常頸部巨大腫皰、甲狀腺腫、主動(dòng)脈瘤等長(zhǎng)期壓迫氣管、常使氣管軟骨軟化、管腔變窄，也可能氣管創(chuàng)傷后狹窄；參考X線片測(cè)量氣管內(nèi)徑、按內(nèi)徑縮小25%來(lái)準(zhǔn)備導(dǎo)管為宜；如氣管內(nèi)腫瘤引起狹窄、插管前應(yīng)先用纖維鏡檢查，并以其作引導(dǎo)進(jìn)行清醒插管。（二）氣管插管用具及準(zhǔn)備1．氣管導(dǎo)管：型號(hào)通常以導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）稱(chēng)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm。也有按法制（F）標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管外徑（OD）×3.1416=F號(hào)或使（ID）×4+2=F號(hào)６．困難插管時(shí)反復(fù)操作，喉頭水腫飽胃及未禁食病人應(yīng)禁用，因?yàn)楹碚植荒芊乐狗戳髡`吸，也不易進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。通氣罩呈橢圓形隆起罩，由軟膠制成周邊圍繞氣囊，可經(jīng)注氣管向內(nèi)注入氣體膨脹；具體情況而定患有胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管常使受壓氣管壁菲薄脆弱，插管時(shí)有可能損傷動(dòng)脈瘤壁出血。從鼻孔滴入地卡因、3％麻黃堿或苯福林減少鼻出血，并做鼻腔及口咽部表面麻醉；除心肺復(fù)蘇外，喉罩使用前應(yīng)像氣管內(nèi)插管一樣充分麻醉；通氣導(dǎo)管類(lèi)似氣管導(dǎo)管，用硅膠制成；⑵：需要切斷一側(cè)支氣管擬行鼻插管的病人應(yīng)詢問(wèn)鼻腔通暢情況，并分別堵塞單側(cè)鼻孔測(cè)試呼吸；但術(shù)中痰量過(guò)多或肺切除血液流入氣管內(nèi)，必須及時(shí)多次勤吸處理：應(yīng)排除原因，吸入鹵烴類(lèi)吸入麻醉藥或靜注氯胺酮，均很有效。６．困難插管時(shí)反復(fù)操作，喉頭水腫處理：務(wù)必及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理；此外長(zhǎng)時(shí)間插管，應(yīng)定時(shí)放松套囊以恢復(fù)局部粘膜血流，避免缺血壞死。氣管導(dǎo)管的選擇年齡內(nèi)徑外徑F型號(hào)切牙至氣管中段(cm)早產(chǎn)兒2~2.53.3~410~1210足月兒2.5~34~4.712~14111~6月3.55.316116~12月4.06.018122歲4.56.720134歲5.07.322146歲5.58.02415~168歲6.08.72616~1710歲6.59.32817~1812歲7.010.03018~1914歲7.510.73219~2016歲以上8.0~9.011.3~12.734~3820~24小兒氣管導(dǎo)管的選擇還可參考①6.5歲以內(nèi)小兒選用導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)=歲/3+3.56.5歲以上小兒選用導(dǎo)管內(nèi)徑(mm)=歲/4+4.5②按F型號(hào)=歲+18

導(dǎo)管長(zhǎng)度(cm)=歲/2+12雙腔氣管導(dǎo)管雙腔管的作用：⑴：分隔肺通氣⑵：需要切斷一側(cè)支氣管⑶：一側(cè)肺病變時(shí)治療、沖洗雙腔氣管導(dǎo)管雙腔管的選擇：⑴：在無(wú)左右分支要求時(shí)，原則上選擇右進(jìn)管，如食道手術(shù)；⑵：肺葉切除時(shí)，原則上選擇健側(cè)進(jìn)管；⑶：左肺選擇右進(jìn)，右肺選擇左進(jìn)；2．套囊或塞布3．麻醉喉鏡：4．其它用具⑴．銜接管⑵．導(dǎo)管芯⑶．牙墊⑷．噴霧器⑸．吸痰管⑹．送管鉗⑺．聽(tīng)診器⑻．纖維支氣管鏡喉麻管5．準(zhǔn)備工作重點(diǎn)插管前應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具；氣管導(dǎo)管至少應(yīng)準(zhǔn)備相近2個(gè)型號(hào)，小兒插管應(yīng)準(zhǔn)備3個(gè)鄰近型號(hào)；需套囊時(shí)應(yīng)預(yù)先充氣實(shí)驗(yàn)有否漏氣；喉鏡應(yīng)檢查電珠是否明亮；合適的吸引器；及供給正壓通氣的麻醉機(jī)及氧氣也時(shí)必不可少的；五．氣管插管的操作方法1．根據(jù)病人清醒與否分為⑴．清醒插管法：經(jīng)口法；經(jīng)鼻法⑵．麻醉后插管：經(jīng)口法；經(jīng)鼻法2．根據(jù)插管的途徑可分為⑴．經(jīng)口腔插管：①明視法；②纖支鏡法；③可視喉鏡法⑵．經(jīng)鼻腔插管：①明視法；②纖支鏡法；③盲探法；③可視喉鏡法3．氣管插管的操作步驟及方法⑴經(jīng)口明視插管法經(jīng)口、經(jīng)咽及經(jīng)喉三軸線接近重疊，即自切牙至聲門(mén)徑路近乎直線；插管前應(yīng)用軟枕使病人頭位墊高10cm，肩背仍緊靠手術(shù)臺(tái)，麻醉者用右手推病人前額，務(wù)使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極后伸，同時(shí)張口稍許。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開(kāi)下唇；喉鏡置入時(shí)避免下唇卷入擠傷。插管前還應(yīng)調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)高度，使病人臉面與麻醉者劍突平齊，便于操作；左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，輕柔地將舌體擋向左側(cè)，再把喉鏡片移至正中，先見(jiàn)到懸雍垂沿舌背弧度將喉鏡正中置入咽部、可見(jiàn)到會(huì)厭，如用直喉鏡片應(yīng)挑起會(huì)厭，此時(shí)鏡柄應(yīng)與病人身體垂直，沿鏡柄縱軸上提喉鏡即可顯露聲門(mén)顯露聲門(mén)后，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)后，輕柔地插入氣管內(nèi)，直至套囊全進(jìn)入聲門(mén)或使導(dǎo)管尖端位于聲門(mén)與隆突間中點(diǎn)經(jīng)鼻插管的準(zhǔn)備從鼻孔滴入地卡因、3％麻黃堿或苯福林減少鼻出血，并做鼻腔及口咽部表面麻醉；環(huán)甲膜穿刺表面麻醉效果更佳；由于經(jīng)鼻徑路較窄、成人導(dǎo)管宜選用F30或F32號(hào)、導(dǎo)管前1／3應(yīng)涂滑潤(rùn)劑經(jīng)右鼻孔插管，導(dǎo)管斜口正對(duì)著鼻中隔，可減少對(duì)鼻甲的損傷。經(jīng)左鼻孔插管，導(dǎo)管尖端易接近聲門(mén)容易插入氣管。導(dǎo)管與面部垂直⑵經(jīng)鼻盲探插管法保證病人有自主呼吸；右手持氣管導(dǎo)管插入鼻孔，與鼻縱線垂直沿鼻底經(jīng)總鼻道出鼻后孔；從導(dǎo)管銜接管口可聽(tīng)到呼吸聲；左手托起病人頭部調(diào)整頭位，右手持導(dǎo)管并傾聽(tīng)導(dǎo)管近口吸氣聲最響亮?xí)r迅速進(jìn)行探插——套住氣流走；如清醒探插常出現(xiàn)嗆咳，證明插管成功；全麻盲探也應(yīng)保持自主呼吸，判斷聲門(mén)位置，插管成功較少嗆咳，但導(dǎo)管口有連續(xù)呼吸氣流。⑶經(jīng)鼻明視插管法明視下用氣管插管鉗把出鼻后孔的鼻導(dǎo)管挾住送入聲門(mén)內(nèi)⑷可視喉鏡插管法特點(diǎn)：①直觀②損傷?、鄢晒β矢撷軐?dǎo)管彎曲度大⑸纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管四：注意事項(xiàng)１．操作前檢查２．導(dǎo)管的彎曲度３．暴露聲門(mén)４．插入深度５．鼻插管６．減少損傷：牙齒；氣道；口腔粘膜；下滑到位；上提喉鏡時(shí)切忌以上門(mén)牙為支點(diǎn)，做撬的動(dòng)作五．插管后管理1．深度2．管腔3．套囊4．接頭5．呼吸機(jī)的調(diào)整6．麻醉深度的調(diào)整六．并發(fā)癥及處理原則氣管插管的并發(fā)癥已顯著減少，其有利點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)很少發(fā)生的并發(fā)癥臨床上所發(fā)生的并發(fā)癥多為麻醉者對(duì)并發(fā)癥的原因不夠熟悉，以致操作或管理不當(dāng)所致（一）氣管插管即時(shí)并發(fā)癥１．牙齒損傷及口腔軟組織損傷原因：多為操作動(dòng)作粗暴所致處理：輕柔操作，術(shù)前充分估計(jì)２．高血壓及心動(dòng)過(guò)速原因：多與血中去甲腎上腺素濃度增高有關(guān)處理：適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，?yīng)用適當(dāng)擴(kuò)血管藥物如硝普鈉等３．心律失常原因：麻醉過(guò)淺或過(guò)深，缺氧，病人本身心臟疾患處理：術(shù)前充分治療和估計(jì)，足夠的氧儲(chǔ)備，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋矗B內(nèi)壓增高原因：喉鏡置入及插管本身即可引起，一般影響不大，但對(duì)于顱內(nèi)壓已經(jīng)很高的病人則很危險(xiǎn)處理：靜注利多卡因1～1.5mg/kg及過(guò)度通氣可有效防治５．氣管導(dǎo)管誤入食管原因：困難插管、導(dǎo)管滑脫后再送入；警惕性不高、插管手法不正確；處理：務(wù)必及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理；肺部聽(tīng)診、胃部聽(tīng)診、觀察腹部；呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)多能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；６．困難插管時(shí)反復(fù)操作，喉頭水腫原因：病人本身情況不佳術(shù)前估計(jì)不足粗暴的操作處理：困難插管時(shí)停止操作找原因或另請(qǐng)高手（二）留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間的并發(fā)癥１．氣管導(dǎo)管梗阻原因：導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼、導(dǎo)管打折、痰液粘稠結(jié)痂套囊充氣后導(dǎo)管變形處理：插入吸痰管試探梗阻部位，或套囊放氣，移動(dòng)導(dǎo)管等，時(shí)間允許可用纖支鏡檢查原因并作處理。２．導(dǎo)管脫出原因：固定不牢、插入過(guò)淺時(shí)變動(dòng)體位；麻醉過(guò)淺，病人自動(dòng)拔管（小兒多見(jiàn)）處理：確定每個(gè)病人的最適應(yīng)插入深度，牢固固定，體位變動(dòng)后肺部聽(tīng)診，適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋常畬?dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管原因：導(dǎo)管插入過(guò)深，困難插管時(shí)未見(jiàn)到聲門(mén)，插管時(shí)慌亂、心不在焉處理：盡量暴露聲門(mén)，集中精神，喉鏡取出前眼睛不離開(kāi)聲門(mén)，確定插管成功后記住門(mén)齒對(duì)應(yīng)的導(dǎo)管刻度。迅速聽(tīng)診右肺上葉呼吸音是否消失及快速使套囊充氣，同時(shí)觸摸胸骨上凹套囊膨脹感是否消失。確診后應(yīng)及時(shí)將導(dǎo)管退至氣管內(nèi)。４．嗆咳動(dòng)作原因：麻醉過(guò)淺未用肌松藥進(jìn)行氣管插管，常出現(xiàn)劇烈的變相“咳嗽”，既增加耗氧量又妨礙通氣，易產(chǎn)生動(dòng)脈低氧血癥、顱內(nèi)壓及血壓增高和縫合創(chuàng)口撕裂；杓狀軟骨的用力內(nèi)收，挾閉導(dǎo)管還可使喉創(chuàng)傷或使導(dǎo)管脫出。處理：調(diào)節(jié)麻醉誘導(dǎo)和維持深度，足量的肌松藥加鎮(zhèn)靜劑或良好的氣管表面麻醉均可防治嗆咳動(dòng)作５．支氣管痙攣原因：在淺麻醉下進(jìn)行氣管插管或插管后肌松藥物作用消失偶爾出現(xiàn)支氣管痙攣。病人出現(xiàn)紫紺，而貯氣囊難以向肺內(nèi)擠入氣體。聽(tīng)診有明顯喘鳴音，可能為導(dǎo)管插入過(guò)深刺激隆突或誤吸反流胃酸所致。處理：應(yīng)排除原因，吸入鹵烴類(lèi)吸入麻醉藥或靜注氯胺酮，均很有效。

６．吸痰操作氣管內(nèi)麻醉時(shí)如導(dǎo)管內(nèi)無(wú)分泌物及濕羅音，不宜常規(guī)用吸痰管吸痰，以免逆行感染但術(shù)中痰量過(guò)多或肺切除血液流入氣管內(nèi)，必須及時(shí)多次勤吸血性液體可能凝成支氣管管狀凝塊，吸出困難，必要時(shí)需隨吸痰管吸住后一起拖出切忌持續(xù)吸痰時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起嚴(yán)重低氧血癥，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩甚至心跳驟停新生兒吸痰時(shí)間過(guò)久，有發(fā)生突然死亡危險(xiǎn)（三）氣管拔管即時(shí)并發(fā)癥１．喉痙攣原因：淺麻下拔管時(shí)偶爾并發(fā)喉痙攣而“挾住”導(dǎo)管，使拔管困難。在頸部可見(jiàn)到喉結(jié)被曳動(dòng)而不能將導(dǎo)管拔出。處理：應(yīng)再加深麻醉，充分給氧后即可拔管，個(gè)別需要用肌松藥協(xié)助拔管。也有在拔管后出現(xiàn)喉痙攣窒息，應(yīng)即用雙手托起下頜，用密閉面罩加壓給氧，多能自行緩解。２．拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞原因：飽食或腸梗阻病人，拔管時(shí)易誘發(fā)嘔吐導(dǎo)致誤吸。處理：應(yīng)待病人完全清醒后拔管較妥。如拔管前即有嘔吐，待病人吐盡嘔吐物及消除口咽嘔吐物后，再放開(kāi)套囊拔管，必要時(shí)可在側(cè)臥或半俯臥位下拔管?？谇活M面手術(shù)，遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等，拔管后也有可能堵塞聲門(mén)。下頜手術(shù)后鋼絲固定不能開(kāi)口，應(yīng)讓術(shù)者用尼龍絲穿透舌體牽引至口邊，以防拔出鼻導(dǎo)管后舌后退窒息，必要時(shí)還應(yīng)插入并留滯吸痰管后再拔管，以防出現(xiàn)窒息時(shí)，可再用經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管沿吸痰管引導(dǎo)插管。３．拔管后氣管萎陷原因：頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過(guò)久，容易引起氣管軟化。切除腫瘤后氣管失去周?chē)M織的支持，拔管后吸氣時(shí)即可產(chǎn)生氣管塌陷，出現(xiàn)完全窒息意外。處理：所以拔管時(shí)應(yīng)預(yù)置吸痰管，以便拔管后出現(xiàn)窒息時(shí)重新引導(dǎo)插管或氣管造口。（四）拔管后并發(fā)癥１．咽炎、喉炎原因：氣管拔管后發(fā)生咽炎多為咽部粘膜上皮受損，發(fā)病率為5．7％～90％。主訴為咽痛，不需治療48～72小時(shí)即可自行消失。女性較男性多見(jiàn)，因聲門(mén)后的粘膜女性較薄。處理：咽痛發(fā)病率可能還與琥珀膽堿的肌震顫及套囊壓迫氣管范圍增寬有關(guān)。喉炎發(fā)病率更少，僅3％。自訴咽喉發(fā)緊，聲音嘶啞，也可自行恢復(fù)。

２．喉水腫或聲門(mén)下水腫原因：多發(fā)生在嬰幼兒，拔管后逐漸發(fā)生呼吸困難，因?yàn)閶胗變狠p度喉水腫，即可顯著縮小喉腔孔徑，如新生兒喉粘膜水腫lmm，即可減少喉腔橫斷面積65％，而成人水腫1mm僅出聲嘶啞而已。小兒喉水腫的發(fā)生機(jī)理主要為嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱，疏松，易受插管及導(dǎo)管過(guò)粗損傷，又嬰幼兒喉頭呈漏斗狀、更易出現(xiàn)聲門(mén)下水腫。處理：一旦出現(xiàn)喉水腫，即應(yīng)使病兒鎮(zhèn)靜、安定、局部用霧化吸入或并用地塞米松5mg及麻黃堿30mg霧化吸入。嚴(yán)重阻塞時(shí)還應(yīng)做氣管造口急救。３．聲帶麻痹原因：?jiǎn)渭円驓夤懿骞芤鸬膬蓚?cè)聲帶麻痹極為少見(jiàn)，偶爾出現(xiàn)單側(cè)聲帶麻痹，發(fā)生機(jī)制不清，可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫喉返神經(jīng)分支于甲狀軟骨上。左側(cè)聲帶麻痹比右側(cè)多2倍，男性又比女性多7倍。主要癥狀為聲音嘶啞及說(shuō)話困難，間接喉鏡可確診單側(cè)聲帶麻痹。處理：一般嚴(yán)～8周多可恢復(fù)聲帶功能或?yàn)閷?duì)側(cè)聲帶所代償。無(wú)癥狀的喉返神經(jīng)麻痹也可能在插管前已存在，可能誤認(rèn)為插管所致。４．杓狀軟骨脫臼原因：多在直喉鏡片置入過(guò)深直達(dá)環(huán)狀軟骨后上提喉鏡所致，拔管后聲啞或不能出聲，持久不愈。間接喉鏡可見(jiàn)到杓狀軟骨悅向側(cè)位或后位，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，受損聲帶外展，內(nèi)收受限使聲帶不能正常振顫而發(fā)聲。處理：治療上應(yīng)及早行脫臼整復(fù)、也可行環(huán)杓關(guān)節(jié)固定術(shù)。５．上頜竇炎原因：多發(fā)生在經(jīng)鼻插管后及全身性菌血癥，主要是鼻腔內(nèi)細(xì)菌隨導(dǎo)管帶入氣管或經(jīng)損傷鼻粘膜入血。臨床上多在術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱。7～8天后X線片即顯示上頜竇影象模糊，有時(shí)有氣液面，處理：應(yīng)選用敏感抗生素及鼻腔滴麻黃堿收縮鼻粘膜血管，以利膿汁引流，約數(shù)周才能痊愈。６．肺感染原因：不一定由氣管插管引起，然而口咽鼻腔內(nèi)細(xì)菌并不存在于氣管內(nèi)。處理：良好的口腔衛(wèi)生及治好齲齒確可減少肺感染。氣管導(dǎo)管的消毒。７．氣管狹窄原因：是最嚴(yán)重的延滯并發(fā)癥。氣管插管及充氣套囊的滯留時(shí)間延長(zhǎng)，套囊壓力過(guò)高，使受壓氣管壁粘膜缺血。如置管時(shí)間過(guò)久(超過(guò)48小時(shí))、并用高頻通氣使氣管不斷移動(dòng)與套囊壁磨擦，細(xì)菌感染或持久低血壓，可進(jìn)行性使氣管粘膜壞死，直至破壞氣管軟骨環(huán)，潰瘍愈合形成環(huán)狀瘢痕攣縮，使部分氣管狹窄。成人氣管內(nèi)徑小于5mm時(shí)才出現(xiàn)呼吸困難癥狀。處理：所以臨床上應(yīng)盡量采用高容低壓套囊，使氣管粘膜勿受壓過(guò)度。此外長(zhǎng)時(shí)間插管，應(yīng)定時(shí)放松套囊以恢復(fù)局部粘膜血流，避免缺血壞死。某些病人可進(jìn)行氣管擴(kuò)張治愈，但嚴(yán)重狹窄多需進(jìn)行狹窄段氣管切除成形術(shù)七．拔管及處理要點(diǎn)（一）全身麻醉后拔管：

主要是掌握拔管指針１．潮氣量２．肌力恢復(fù)情況３．吞咽、咳嗽等反射恢復(fù)４．清醒與否：對(duì)于腦外科術(shù)后根據(jù)具體情況而定５．病人對(duì)導(dǎo)管的耐受程度（二）重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)病人的拔管參見(jiàn)《機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用》中的通氣機(jī)的脫機(jī)部分八．有待討論的問(wèn)題１．檢查導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)的方法：按壓胸廓、肺部聽(tīng)診２．誘導(dǎo)插管前托下頜的方法：氣體從口腔進(jìn)還是從鼻腔進(jìn)３．助手進(jìn)行手控呼吸時(shí)的手法：潮氣量、頻率、氣道壓４．導(dǎo)管的選擇：?jiǎn)吻还艿拇旨?xì)、雙腔管的號(hào)數(shù)(附)喉罩的應(yīng)用

喉罩通氣道(LaryngealMaskAirway)簡(jiǎn)稱(chēng)喉罩(LMA)是近年來(lái)使用的一種新型通氣道，介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具，插入咽喉部罩在聲門(mén)上方，氣囊充氣后在喉周?chē)纬擅芊馊?，由通氣?dǎo)管開(kāi)口連接麻醉機(jī)或通氣機(jī)，可讓病人自主呼吸，也可施行正壓通一、喉罩的結(jié)構(gòu)和引導(dǎo)器結(jié)構(gòu)由通氣罩和通氣導(dǎo)管組成；通氣導(dǎo)管類(lèi)似氣管導(dǎo)管，用硅膠制成；通氣罩呈橢圓形隆起罩，由軟膠制成周邊圍繞氣囊，可經(jīng)注氣管向內(nèi)注入氣體膨脹；罩的凹面面向喉側(cè)，其中有數(shù)條縱行裂條，背面與通氣導(dǎo)管相通；喉罩按大小分為4種型號(hào)：1號(hào)用于3個(gè)月以下(<6.5kg)嬰兒；2號(hào)用于3～6個(gè)月(6．5～25kg)嬰兒；3號(hào)用于<25kg小兒或較小成年人；4號(hào)可用于正常成人。引導(dǎo)器有韌性的2mm寬不銹鋼條，其一端呈調(diào)羹狀，在另一端切一個(gè)2—3cm孔，孔遠(yuǎn)端形成一紡錘形邊緣，以便向上提會(huì)厭時(shí)減少損傷。將引導(dǎo)器置于通氣導(dǎo)管上使導(dǎo)管彎曲，遠(yuǎn)端置于喉罩的凹陷處，退出引導(dǎo)器，使會(huì)厭自動(dòng)上提，避免插入喉罩時(shí)將會(huì)厭下推引起氣道梗阻二、喉罩的使用方法除心肺復(fù)蘇外，喉罩使用前應(yīng)像氣管內(nèi)插管一樣充分麻醉；然后一手將病人的頭向后推，一手將氣囊排氣后的喉罩置入口內(nèi)；沿中顎向前推進(jìn)直到有阻力時(shí)，可見(jiàn)頸前部喉節(jié)也向前移動(dòng)，呈橢圓形隆起；使氣囊充氣并用聽(tīng)診器聽(tīng)頸前部及雙肺呼吸音，以確定通氣情況；如有阻塞應(yīng)即拔出，用引導(dǎo)器協(xié)助重新探插三、優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證1．在心肺復(fù)蘇中可迅速完成喉罩正壓通氣，由于不需喉鏡，操作簡(jiǎn)便易學(xué)，便于急救員推廣使用；2．可作為一般病人麻醉時(shí)的通氣道使用，不需托下頜即可維持氣道通暢，并可行間斷正壓通氣；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較氣管內(nèi)插管?。?．經(jīng)喉罩便于纖維支氣管鏡檢查氣管、聲帶及喉部病變；

4．在氣管插管困難病人中有時(shí)可代替氣管插管維持通氣。也可經(jīng)喉罩先插一有彈性引導(dǎo)管進(jìn)入氣管，然后退出喉罩，經(jīng)引導(dǎo)管協(xié)助插入氣管導(dǎo)管；四、缺點(diǎn)及禁忌證飽胃及未禁食病人應(yīng)禁用，因?yàn)楹碚植荒芊乐狗戳髡`吸，也不易進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。氣管受壓或氣管軟化病人或咽喉部腫瘤、膿腫均應(yīng)禁用。慢性支氣管疾病或氣道阻力較高需用2．5～3kPa正壓通氣，易發(fā)生漏氣，導(dǎo)致胃膨脹，也應(yīng)慎用。不能張口或需行單肺通氣者也不能使用喉罩。麻醉過(guò)淺插入喉罩可能發(fā)生喉痙攣，操作不當(dāng)也可能損傷咽喉壁及懸雍垂，導(dǎo)致咽喉