循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護理-心力衰竭患者的護理

急性心力衰竭概述1定義2概述由于急性心臟病變引起心排血量在短時間內急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。認識心力衰竭病因與誘因

基本病因1.急性彌漫性心肌損害2.急性而嚴重的心臟負荷增加3.嚴重心律失常誘因快速型心律失常嚴重心動過緩感染輸液過多、過快發(fā)病機制心排血量急劇下降肺毛細血管壓力突然增高肺毛細血管內液體大量滲出急性肺水腫認識心力衰竭定義心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結構和（或）功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現是呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。概述概述/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT論壇：

按發(fā)生速度分急性心力衰竭慢性心力衰竭1按發(fā)生部位分右心衰左心衰全心衰2按性質分收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭3分類概述

基本病因1.原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2.心臟負荷過重壓力負荷(后負荷)過重容量負荷(前負荷)過重誘因感染心律失常血容量增加過度體力勞動或情緒激動治療不當原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病病因概述左心衰發(fā)病機理肺循環(huán)瘀血心排血量減少左心壓力增高概述發(fā)病機制---左心衰動脈阻力↑或心肌收縮力↓左心排出量↓——左室/房淤血，壓力↑肺靜脈淤血肺毛細管淤血——滲出肺間質水腫——憋氣、干羅音水腫液漏入肺泡——濕羅音紫紺、憋氣、端坐呼吸……概述

右心壓力增高右心衰發(fā)病機理體循環(huán)瘀血概述發(fā)病機制---右心衰肺氣腫或纖維化\肺水腫肺動脈淤血，壓力↑右心排出量↓右室/房淤血，壓力↑靜脈淤血，壓力↑—滲出\水腫頸靜脈充盈-怒張皮膚黏膜水腫加重、肝大、腹水概述發(fā)病機制---全心衰左心排出量↓—肺靜脈淤血—肺毛細管淤血—肺間質水腫—水腫液漏入肺泡肺動脈淤血—右心排出量↓肺水腫一度↓，其后重新↑右室/房淤血，壓力↑靜脈淤血，壓力↑皮膚黏膜水腫、肝大、腹水概述ⅠⅡⅢⅣ指在休息和輕度體力活動時可不出現心衰的癥狀、體征。指體力活動略受限制，一般體力活動時可出現氣急心悸。體力活動明顯受限，輕體力活動即出現心衰的癥狀、體征，休息可緩解。安靜休息時即可出現心衰臨床表現，完全喪失體力活動的能力。心功能分級分級概述A期B期C期D期存在心衰危險因素（高血壓、冠心病、糖尿?。?，但尚無結構性心臟?。粺o心衰癥狀存在結構性心臟病變（即左室肥厚、射血分數降低、左室擴張），但仍無心衰癥狀存在結構性心臟病，并且有心力衰竭的癥狀（此期患者最常見）需要采取特殊治療（如LVAD、心臟移植等）的重癥心力衰竭心功能分期分期急性心力衰竭搶救與配合搶救措施搶救措施12345體位病人取坐位，兩腿下垂氧療高流量氧氣吸入（6～8L/min），可應用酒精或有機硅消泡劑。心理疏導解除焦慮、恐懼迅速開放靜脈通路，遵醫(yī)囑正確用藥病情監(jiān)測監(jiān)測生命體征、血氣分析、血流動力學指標、心電圖等正確用藥/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT論壇：

靜脈注射（3～5mg），無靜脈通道時可皮下或肌肉注射（5～10mg）嗎啡速尿（呋塞米，靜注20～40mg），2分鐘內推完快速利尿（1）硝普鈉（SNP）：為動靜脈擴張劑（2）硝酸甘油：擴張小靜脈，降低回心血量（3）重組人腦鈉肽：具有擴張靜脈和動脈、利尿、抑制RAAS和交感神經作用血管擴張劑正確用藥/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT論壇：

適用于房顫伴快速心室率和已知有左心室收縮功能不全者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者以往用過洋地黃者慎用洋地黃制劑多巴胺、多巴酚丁胺、米力農、左西孟旦等適用于低心排血量綜合征非洋地黃制劑稀釋后緩慢靜注，以解除支氣管痙攣，具有正性肌力、擴血管、利尿作用氨茶堿慢性心力衰竭護理措施護理診斷氣體交換受損與肺瘀血有關焦慮與病程長、病情反復及擔心預后有關體液過多與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關潛在并發(fā)癥與洋地黃中毒、電解質紊亂有感染的危險與肺淤血有關活動無耐力與心排出量下降有關21護理措施休息與活動飲食護理口腔護理皮膚護理保持大便通暢一般護理生命體征、神志、面色、水腫、尿量的變化情況病情觀察藥物的應用及護理協助治療疾病知識指導飲食、休息與活動遵醫(yī)囑用藥自我監(jiān)測健康指導休息與活動01020304評估病人過去和現在的活動能力制定合理的活動目標和計劃監(jiān)測活動中反應協助和指導病人生活自理休息與活動不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能Ⅰ級適當限制體力活動，增加午睡時間，強調下午多休息，可不影響輕體力工作和家務勞動。心功能Ⅱ級嚴格限制一般的體力活動，每天有充分的休息時間，增加臥床休息時間。日常生活可以自理或在他人協助下自理。心功能Ⅲ級絕對臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧，待病情好轉后活動量逐漸增加。心功能IV級飲食護理飲食要求限鹽限水低熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化及不脹氣的飲食避免刺激性食物，少量多餐

Ⅰ度心衰-每日2g左右（相當于氯化鈉5g）Ⅱ度心衰-每日1g（相當于氯化鈉2.5g）；

Ⅲ度心衰-每日0.4g（相當于氯化鈉1g）；大量利尿的病人，鹽的攝入量應小于5g/d。協助治療（1）（2）（3）（4）（5）洋地黃類藥物的應用及護理利尿劑的應用及護理β-受體阻滯劑的應用及護理血管擴張劑的應用及護理ACEI的應用及護理□洋地黃毒性反應主要有（1）胃腸道反應（2）神經系統(tǒng)癥狀（3）視覺異常（4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導阻滯洋地黃類藥物護理洋地黃類藥物護理洋地黃中毒的處理（1）立即停用洋地黃為首要措施。（2）有低血鉀者應給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑。（3）糾正心律失常，快速型心律失常首選苯妥因鈉或利多卡因；對緩慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時起搏器。利尿劑護理利尿劑的應用及護理□給藥時間：盡量白天□觀察記24小時出入量（尿量）有無低血鉀（低血鉀是最主要的副作用）有無高尿酸體重是否減輕其他類藥物護理β-受體阻滯劑的應用及護理血壓、血糖、支氣管哮喘、心律、血脂及心功能等。血管擴張劑的應用及護理觀察血壓和脈搏，嚴格掌握滴速。硝普鈉應現用現配、避光輸液，避免長期大劑量使用。ACEI的應用及護理觀察血壓、血鉀、干咳、腎功能健康指導01020304用藥指導與病情監(jiān)測照顧者指導疾病預防指導疾病知識指導慢性心力衰竭治療要點治療目的緩解癥狀----糾正血流動力學改善生活質量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療要點治療要點（一）（二）（三）（四）（五）病因治療藥物治療非藥物治療舒張性心力衰竭的治療難治性心力衰竭的治療病因治療病因治療如高血壓和甲狀腺功能亢進的藥物控制，通過介入或冠狀動脈旁路手術改善冠心病心肌缺血，心臟瓣膜病瓣膜置換和先天性心血管畸型的糾正手術等。

最常見誘因是感染、心律失常、肺梗死、貧血及水電解質紊亂等因素

藥物治療135246利尿劑β受體阻滯劑擴血管藥血管緊張素轉換酶抑制劑正性肌力藥其它利尿劑/moban//hangye//jieri//sucai//beijing//tubiao//xiazai//powerpoint//word//excel//ziliao//kejian//fanwen//shiti//jiaoan/PPT論壇：

噻嗪類利尿劑氫氯噻嗪：作用于遠曲小管，抑制鈉的再吸收1袢利尿劑速尿：作用于Henle袢的升支，排鈉排鉀2鉀利尿劑：安體舒通：作用于腎遠曲小管氨苯喋啶：排鈉保鉀阿米諾利：直接作用于腎遠曲小管3洋地黃藥理作用抑制心肌細胞膜上的Na+-K+ATP酶，增強心肌收縮力一般治療劑量可抑制心臟傳導系統(tǒng)，減慢心率。大劑量時可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性迷走神經興奮作用，對抗心衰時交感神經興奮的不利影響洋地黃適應證禁忌證肺心病慎用肥厚型心肌病禁用對冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰較好對代謝異常而發(fā)生的高排血量心衰欠佳，如貧血性心臟病，甲亢性心臟病等洋地黃常用藥物地高辛：2～3小時血濃度高峰，4～8小時獲最大效應毛花甙丙：靜脈注射后10分鐘起效，1～2小時達高峰，0.2～0.4mg稀釋后靜注毒毛花甙K5分鐘起效洋地黃洋地黃中毒影響因素：低鉀、腎功能不全、心血管藥物如胺碘酮、異博定、阿司匹林等降低地高辛腎排泄率而致中毒中毒表現：各類心律失常，胃腸道反應，中樞神經的癥狀洋地黃血藥濃度中毒處理：立即停藥；對快速性心律失常，低血鉀者靜脈補鉀補鎂；血鉀不低者用利多卡因或苯妥英鈉；對傳導阻滯及緩慢性心律失常，阿托品，必要時安置臨時起搏器非洋地黃類正性肌力藥物藥物種類多巴胺：較小劑量增加心肌收縮力、血管擴張、腎小動脈擴張、心率加快不明顯多巴酚丁胺：興奮1受體增加心肌收縮力、血管擴張不明顯

抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內流增加，心肌收縮力增加，代表藥物：米力農非藥物治療01020304細胞替代治療心臟移植左室輔助裝置

心臟再同化治療

急性心力衰竭臨床表現臨床表現突發(fā)嚴重呼吸困難，呼吸頻率可達30~50次/分端坐呼吸，頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。臨床表現面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷，尿量顯著減少。肺水腫早期血壓一過性升高，病情如不緩解可持續(xù)下降，甚至休克。臨床表現聽診兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率快，心尖部可可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。慢性心力衰竭輔助檢查1血液檢查2生化指標血常規(guī)，尿常規(guī)，腎功能，電解質，肝功能，甲狀腺功能，腦鈉素（BNP）。輔助檢查心電圖1.心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等2.PtfV1<-0.03mm.s輔助檢查X線檢查1.心影大小及外形2.肺淤血的有無及其程度輔助檢查輔助檢查（1）早期肺靜脈壓↑時：肺門血管影增強，上肺血管影增多與下肺影密度相仿。（2）肺動脈高壓時：右肺下動脈增寬。（3）間質性肺水腫：使肺野模糊。（4）肺小葉間隔積液：出現KerleyB線（肺野外側可見的水平線狀影）。是慢性肺淤血特征性表現。（5）急性肺泡性肺水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合陰影。輔助檢查心臟和大血管：正常X線改變—后前位升主動脈及上腔靜脈右心房下腔靜脈主動脈弓肺動脈段左心室輔助檢查心臟大血管基本病變：左心室增大輔助檢查心臟大血管基本病變：肺充血輔助檢查肺淤血KerleyB線心臟大血管基本病變：肺瘀血超聲心動圖收縮功能：方便實用以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數（EF值）正常EF值＞50％，EF值﹤40％為收縮性心力衰竭的診斷標準輔助檢查放射性核素檢查1.有助于判斷心室腔大小。2.以收縮末期和舒張末期的心室影像差別計算EF值。3.通過記錄放射活性—時間曲線計算左室最大充盈速度—反映心臟舒張功能。輔助檢查心一肺運動試驗在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量,更能說明心臟的功能狀態(tài)。本試驗僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。最大耗氧量（ml/(min.kg):心功能正常---->20輕至中度心功能受損---16~20中至重度損害---10~15極重損害---<10輔助檢查心一肺運動試驗在運動狀態(tài)下測定患者對運動的耐受量,更能說明心臟的功能狀態(tài)。本試驗僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者。最大耗氧量（ml/(min.kg):心功能正常---->20輕至中度心功能受損---16~20中至重度損害---10~15極重損害---<10輔助檢查有創(chuàng)性血流動力學檢查漂浮導管經靜脈插管直至肺小動脈測定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP）直接反映左心室功能正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg輔助檢查慢性心力衰竭臨床表現臨床表現肺循環(huán)淤血表現為主。癥狀：（1）程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫臨床表現癥狀（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、頭昏、心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀體征（1）肺部濕性啰音（2）心臟體征(心臟擴大、奔馬律)臨床表現（1）（2）體循環(huán)淤血表現為主癥狀消化道癥狀勞力性呼吸困難臨床表現01020304體征水腫：對稱性、下垂性、凹陷性心臟體征：除原有基礎心臟病體征外，可出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音頸靜脈征：頸靜脈怒張、充盈，肝頸靜脈回流征陽性肝大：肝淤血而腫大、伴壓痛臨床表現癥狀右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰當右心衰出現后，肺淤血癥狀反而減輕體征擴張型心肌病等左、右心室同時衰竭者肺淤血征不嚴重左心衰的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征全心衰心力衰竭知識點總結定義心力衰竭(heartfailure)是各種心臟結構和（或）功能性疾病導致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現是呼吸困難、體力活動受限和體液潴留。知識點總結知識點總結（一）（二）（三）（四）（五）基本病因臨床表現治療要點誘因護理措施知識點總結基本病因1.原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病2.心臟負荷過重壓力負荷(后負荷)過重容量負荷(前負荷)過重誘因感染心律失常血容量增加過度體力勞動或情緒激動治療不當原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病知識點總結ⅠⅡⅢⅣ指在休息和輕度體力活動時可不出現心衰的癥狀、體征。指體力活動略受限制，一般體力活動時可出現氣急心悸。體力活動明顯受限，輕體力活動即出現心衰的癥狀、體征，休息可緩解。安靜休息時即可出現心衰臨床表現，完全喪失體力活動的能力。心功能分級知識點總結左心衰肺循環(huán)淤血表現為主癥狀1.程度不同的呼吸困難2.咳嗽、咳痰、咯血3.乏力、疲倦、頭昏、心慌4.少尿及腎功能損害癥狀體征1.肺部濕性啰音2.心臟體征(心臟擴大、奔馬律)知識點總結右心衰體循環(huán)淤血表現為主癥狀1.消化道癥狀2.呼吸困難體征1.水腫2.頸靜脈征3.肝大4.心臟體征知識點總結病因治療藥物治療難治性心力衰竭的治療非藥物

治療舒張性心力衰竭的治

療知識點總結洋地黃藥理作用正性肌力作用：抑制心肌細胞膜上的Na+-K+ATP酶，增強心肌收縮力電生理作用：一般治療劑量可抑制心臟傳導系統(tǒng)，減慢心率。大劑量時可提高心房、交界區(qū)及心室的自律性迷走神經興奮作用，對抗心衰時交感神經興奮的不利影響知識點總結洋地黃常用藥物地高辛：2-3小時血濃度高峰，4-8小時獲最大效應；85%腎臟排泄，10-15%膽道排泄，半衰期1.6天，7天血濃度達到穩(wěn)態(tài)毛花甙丙：靜脈注射后10分鐘起效，1-2小時達高峰

0.2-0.4mg稀釋后靜注毒毛花甙K5分鐘起效知識點總結洋地黃中毒影響因素：低鉀、腎功能