DB33-T 2568-2023 定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理與服務(wù)規(guī)范

ICS

03.100CCS

C

0033 DB33/T

2568—2023定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障管理與服務(wù)規(guī)范

for

organization's

and

service 浙江省市場監(jiān)督管理局發(fā)

布DB33/T

2568—2023 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T

—《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本標(biāo)準(zhǔn)的某些內(nèi)容可能涉及專利。本標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布機構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本標(biāo)準(zhǔn)由浙江省醫(yī)療保障局提出并組織實施。本標(biāo)準(zhǔn)由浙江省醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會歸口。州市醫(yī)療保障管理服務(wù)中心、慈溪市衛(wèi)生健康局。紅葉、應(yīng)信忠。DB33/T

2568—20231范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障的組織與人員、目錄維護與管理、價格管理、基金內(nèi)控管理、就醫(yī)服務(wù)、信息化保障、安全與應(yīng)急、溝通協(xié)調(diào)、評價與改進、檔案管理等內(nèi)容。使用。2 規(guī)范性引用文件標(biāo)準(zhǔn)。GB/T

標(biāo)志用公共信息圖形符號 第6部分：醫(yī)療保健符號GB/T

公共信息導(dǎo)向系統(tǒng) 設(shè)置原則與要求

第6部分：醫(yī)療場所GB/T

20008 信息安全技術(shù)

操作系統(tǒng)安全評估準(zhǔn)則GB/T

20269 信息安全技術(shù)

信息系統(tǒng)安全管理要求GB/T

公共服務(wù)領(lǐng)域英文譯寫規(guī)范 第7部分：醫(yī)療衛(wèi)生GB/T

31458 醫(yī)院安全技術(shù)防范系統(tǒng)要求WS

445（所有部分） 電子病歷基本數(shù)據(jù)集WS/T

電子病歷共享文檔規(guī)范 第32部分：住院病案首頁WS/T

電子病歷共享文檔規(guī)范 第33部分：中醫(yī)住院病案首頁國家醫(yī)療保障局令第2號 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法醫(yī)保發(fā)〔2021〕50號 國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄3 術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1定點醫(yī)療機構(gòu) fixed

organization自愿與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)。[來源：國家醫(yī)療保障局令第2號

《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第五十一條]4 組織與人員4.1 組織管理4.1.1 應(yīng)根據(jù)醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等主管部門印發(fā)的相關(guān)政策文件，結(jié)合機構(gòu)實際需要，建立機構(gòu)醫(yī)保管理和服務(wù)制度，包括目錄管理、價格管理、就醫(yī)管理、病案管理、信息化管理等內(nèi)容。DB33/T

2568—20234.1.2 應(yīng)制定專（兼）職醫(yī)保管理崗位手冊，明確崗位職責(zé)、工作規(guī)范等內(nèi)容。4.1.3 應(yīng)對醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士等醫(yī)保管理和服務(wù)相關(guān)人員進行資質(zhì)審核、信息申報、登記備案、變更等。4.2人員要求醫(yī)保管理和服務(wù)人員應(yīng)符合以下基本要求：——具備大專及以上學(xué)歷，具有醫(yī)療、公共衛(wèi)生、社會保障、經(jīng)濟管理、統(tǒng)計、信息化等相關(guān)專業(yè)知識；——熟知醫(yī)保管理相關(guān)法律法規(guī)、政策文件以及機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理和服務(wù)制度、業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程；——醫(yī)務(wù)人員、參保人員等溝通協(xié)調(diào)的能力；——具備醫(yī)保管理和服務(wù)所需的職業(yè)道德素養(yǎng)、工作責(zé)任感、服務(wù)意識以及團隊協(xié)作精神，誠實守信、廉潔自律，穿戴整潔、言行舉止文明得體；——主動學(xué)習(xí)新知識、新技能、新政策，參加醫(yī)保管理和服務(wù)相關(guān)政策、專業(yè)知識、崗位技能等的教育培訓(xùn)，并通過考核。5 目錄維護與管理5.1藥品目錄5.1.1 應(yīng)根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》），制訂并及時調(diào)整、優(yōu)化機構(gòu)內(nèi)部藥品目錄。5.1.2 應(yīng)安排藥學(xué)專職人員負責(zé)機構(gòu)內(nèi)部藥品目錄的日常維護，根據(jù)相關(guān)規(guī)定動態(tài)維護藥品編碼、規(guī)格、劑型、價格、適應(yīng)癥（含醫(yī)保限定使用范圍）、處方量等關(guān)鍵信息和數(shù)據(jù)，實行雙人核對和檢查，數(shù)據(jù)審核中應(yīng)保留審核或修改痕跡，相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)與國家、省藥品目錄保持一致。5.1.3 應(yīng)根據(jù)會計制度有關(guān)規(guī)定建立相應(yīng)的會計賬目，實行藥品“進、銷、存”管理。5.1.4 應(yīng)按照國家和省級醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理要求，召開藥事管理委員會相關(guān)會議，按照不同醫(yī)療機構(gòu)談判藥品配比要求，增減談判藥品品種。5.1.5醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)過程中，在保證診療效果的前提下優(yōu)先使用《藥品目錄》范圍和國家、省集中采購的藥品。5.1.6 應(yīng)遵循《藥品目錄》內(nèi)藥品的限定使用范圍，并留存用藥依據(jù)。5.1.7 應(yīng)制定特藥、出國（境）帶藥的備案流程，明確備案條件、辦理部門、所需資料、劑量限制等要求。5.1.8 應(yīng)開展各類重點藥品監(jiān)控、輔助用藥提醒和點評等，開發(fā)各類重點藥品監(jiān)控、輔助用藥提醒等功能模塊，定期統(tǒng)計和分析機構(gòu)用藥情況，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時整改。5.2 醫(yī)用耗材目錄5.2.1 應(yīng)根據(jù)國家和省醫(yī)保相關(guān)政策，建立醫(yī)用耗材采購、銷售、儲存、使用等管理制度，實行醫(yī)用耗材“進、銷、存”管理。5.2.2應(yīng)安排專職人員負責(zé)醫(yī)用耗材廠家、編碼、規(guī)格、價格、適用癥等醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)的動態(tài)維護，醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)應(yīng)與國家、省醫(yī)用耗材目錄保持一致。DB33/T

2568—20235.2.3

應(yīng)實行雙人核對和檢查，保留醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)審核或修改痕跡。5.2.4

應(yīng)按規(guī)定調(diào)整醫(yī)用耗材庫的品種結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)用耗材成本。5.2.5

應(yīng)優(yōu)先使用國家及省級集中采購的醫(yī)用耗材，不應(yīng)串換醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施收費。5.2.6

應(yīng)開展各類重點醫(yī)用耗材的監(jiān)控，定期統(tǒng)計和分析各科室醫(yī)用耗材使用情況。5.3 醫(yī)療服務(wù)項目目錄5.3.1 應(yīng)根據(jù)《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》等規(guī)定，安排專職人員動態(tài)維護機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)目信息數(shù)據(jù)與國家、省醫(yī)療服務(wù)項目目錄保持一致。5.3.2 應(yīng)實行雙人核對和檢查，保留醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)據(jù)審核或修改痕跡。5.3.3 應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)項目（包括自主定價項目）內(nèi)部增減與調(diào)整的審批制度，制定醫(yī)療服務(wù)項目目錄準(zhǔn)入流程。6 價格管理6.1 項目新增與完善6.1.1 應(yīng)制定醫(yī)療服務(wù)項目價格新增申報審批流程，明確申請環(huán)節(jié)、辦理部門、所需資料、時間周期等要求。6.1.2 應(yīng)根據(jù)上級主管部門要求及臨床需求，申報新增醫(yī)療服務(wù)項目，開展項目成本測算。6.1.3 應(yīng)制定新增、調(diào)整與停用醫(yī)用耗材收費項目流程，及時維護醫(yī)用耗材目錄。6.1.4 對于臨床申報新增的醫(yī)療服務(wù)項目，未經(jīng)立項的不應(yīng)擅自收費。6.2 價格執(zhí)行6.2.1 應(yīng)執(zhí)行價格主管部門發(fā)布的醫(yī)療服務(wù)項目價格、醫(yī)保藥品、耗材支付標(biāo)準(zhǔn)等文件。6.2.2 應(yīng)遵照醫(yī)囑或護理記錄收費，規(guī)范醫(yī)療收費行為，不應(yīng)分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時糾正。6.2.3 因診療計劃變動，對于已收取但未發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)按原途徑退還。6.2.4

200元以下但累計超過

元以上的）應(yīng)實行事先告知并征得參保人員同意。6.2.5 應(yīng)定期開展藥品、醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務(wù)項目價格自查、匯總、分析和記錄，對自查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。6.3價格公示及投訴處理6.3.1 應(yīng)通過官方網(wǎng)站、公示欄、電子屏幕、電腦查詢系統(tǒng)等渠道公示藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目的名稱、計價單位、單價等信息，并告知投訴途徑。6.3.2 應(yīng)向參保人員如實提供醫(yī)保結(jié)算單、項目明細費用價格清單等材料。6.3.3 7 基金內(nèi)控管理7.1 應(yīng)落實醫(yī)保主管部門的基金管理要求，管理本機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)?；鹗褂们闆r。DB33/T

2568—20237.2 應(yīng)建立藥品、醫(yī)用耗材合理使用與醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范開展的服務(wù)管理制度，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定制定操作規(guī)程。7.3 應(yīng)安排專人負責(zé)醫(yī)?；鹗褂玫淖圆樽约m。7.47.5 應(yīng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求開展日對賬、月對賬，按時向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療費用撥付。7.6 對于醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)扣的不合理醫(yī)療費用，業(yè)務(wù)科室相關(guān)人員或醫(yī)保兼職管理人員應(yīng)及時提供申展扣款原因分析及整改。7.7 應(yīng)根據(jù)醫(yī)保支付方式改革的要求，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下開展成本管理與費用控制。8 就醫(yī)服務(wù)8.1 基本要求8.1.1 應(yīng)在基本醫(yī)療保險服務(wù)項目和醫(yī)保協(xié)議規(guī)定范圍內(nèi)，根據(jù)因病施治、合理檢查、合理治療等原則為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。8.1.2 應(yīng)查驗參保人員在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的診療結(jié)果，實現(xiàn)診療信息互認。8.1.3 就醫(yī)服務(wù)時應(yīng)通過醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，核驗醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)返回的參保人員身份，做到身份相符、信息完整。8.1.4 應(yīng)制定異地參保人員的就醫(yī)服務(wù)流程。8.1.5 應(yīng)運用信息化技術(shù)和終端開展電子病歷應(yīng)用，規(guī)范書寫病歷病案，做到完整清楚、真實準(zhǔn)確、妥善保管，并符合

（所有部分）、WS/T

、

WS/T

500.33

等的規(guī)定。8.1.6 應(yīng)建立參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，明確備案部門、科室、人員以及正常、非正常、急診情況下轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所需的手續(xù)、材料、范圍。8.1.7 應(yīng)暢通雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院通道，及時為符合條件的參保人辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。8.1.8提供外傷診療的機構(gòu)應(yīng)制定外傷參保人員就醫(yī)備案流程，審核外傷參保人員傷情原因、經(jīng)過等內(nèi)容并備案。8.1.9 應(yīng)為參保人員提供醫(yī)療費用實時結(jié)算服務(wù)，包括窗口結(jié)算、自助機結(jié)算、移動終端結(jié)算、診間結(jié)算等多種結(jié)算方式。8.1.10應(yīng)制定并公開醫(yī)保結(jié)算流程，并明確醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)、支付類別、支付比例等內(nèi)容。8.1.11 應(yīng)開展醫(yī)保電子憑證結(jié)算服務(wù)，開通“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！币苿又Ц斗?wù)功能，支持醫(yī)保電子憑證在線預(yù)約掛號、就醫(yī)、醫(yī)保信息查詢、費用結(jié)算等功能。8.1.12 不應(yīng)收集、留存參保人員醫(yī)保有效憑證。8.2 窗口服務(wù)8.2.1 窗口設(shè)置8.2.1.1 應(yīng)設(shè)置醫(yī)保相關(guān)服務(wù)窗口，提供醫(yī)保咨詢、醫(yī)保備案等服務(wù)。其中：——醫(yī)保咨詢服務(wù)包括醫(yī)保政策、價格政策、就醫(yī)流程、醫(yī)藥費用、醫(yī)保結(jié)算等信息的告知與答疑服務(wù)；——醫(yī)保備案服務(wù)包括門慢特病、特檢特治特藥、罕見病、外傷、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等醫(yī)保業(yè)務(wù)的備案服務(wù)。8.2.1.2 應(yīng)制定醫(yī)保窗口服務(wù)規(guī)范和醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程，規(guī)范窗口崗位職責(zé)和服務(wù)用語。DB33/T

2568—20238.2.2 標(biāo)識標(biāo)志8.2.2.1 應(yīng)在機構(gòu)內(nèi)外部懸掛“醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)”專用標(biāo)識標(biāo)牌。8.2.2.2醫(yī)保專用標(biāo)識標(biāo)牌設(shè)計應(yīng)與機構(gòu)視覺形象識別系統(tǒng)相統(tǒng)一，并符合

GB/T

、GB/T15566.6

等要求。8.2.3 信息公開8.2.3.1 應(yīng)制定機構(gòu)醫(yī)保信息公開目錄，做到應(yīng)公開盡公開。8.2.3.2 醫(yī)保信息公開內(nèi)容應(yīng)根據(jù)政策文件、醫(yī)療服務(wù)項目情況等及時調(diào)整，公開內(nèi)容包括醫(yī)保政策文件、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)保服務(wù)就醫(yī)流程、咨詢電話、投訴方式等。8.2.3.3 應(yīng)通過機構(gòu)網(wǎng)站、公示欄、電子屏幕、電腦查詢系統(tǒng)、醫(yī)保宣傳資料等渠道公開醫(yī)保政策、醫(yī)保管理和服務(wù)相關(guān)信息。8.2.3.4 醫(yī)保信息英文譯寫應(yīng)符合

GB/T

的規(guī)定。8.3 門診服務(wù)8.3.1 應(yīng)為參保人員提供線上和線下預(yù)約掛號、就診及結(jié)算服務(wù)。8.3.2 8.3.3門診診療結(jié)算時，應(yīng)按照醫(yī)保主管部門要求，規(guī)范上傳各項診療信息及編碼。8.3.4 應(yīng)備案門慢特病患者信息，因病施治，規(guī)范開具門慢特病處方。8.3.5提供家庭醫(yī)生簽約的機構(gòu)應(yīng)組建以全科醫(yī)生為主體的家庭醫(yī)生團隊，按照簽約服務(wù)內(nèi)容，為參保人員提供健康管理、疾病診療等服務(wù)。8.3.6 應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)范用藥，執(zhí)行門診處方外配制度，完善處方流轉(zhuǎn)流程。除因正當(dāng)理由不宜外配的情況，應(yīng)允許參保人員到定點零售藥店購藥。8.4住院服務(wù)8.4.1 提供住院服務(wù)的機構(gòu)應(yīng)明確收治指征，制定出入院流程，按照各類疾病診療技術(shù)規(guī)范提供診療服務(wù)。8.4.2 應(yīng)向參保人員提供醫(yī)保入院須知或就醫(yī)注意事項、住院手續(xù)辦理、醫(yī)保結(jié)算流程、轉(zhuǎn)院和省外異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算等信息。8.4.3 應(yīng)按規(guī)定及時為符合入院指征的參保人員辦理住院，為符合出院條件的參保人員及時辦理出院結(jié)算。8.4.4 應(yīng)執(zhí)行出入院收治標(biāo)準(zhǔn)，按照統(tǒng)一的國際疾病分類（ICD-10）的疾病名稱填寫疾病診斷，不應(yīng)以誘導(dǎo)、欺騙等方式將不符合住院條件的就診人員收住入院。8.4.5應(yīng)為參保人員提供窗口結(jié)算、自助結(jié)算、床邊結(jié)算、移動結(jié)算等出院結(jié)算方式。8.4.6 應(yīng)按規(guī)定向出院參保人員提供出院記錄、費用清單、財務(wù)發(fā)票等材料。9 信息化保障9.1 信息系統(tǒng)建設(shè)9.1.1 應(yīng)建立醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，并納入醫(yī)院管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，實現(xiàn)與本機構(gòu)醫(yī)保管理部門、臨床科室醫(yī)生工作站、護士工作站及醫(yī)技科室等部門聯(lián)網(wǎng)。9.1.2 應(yīng)制定符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保主管部門的醫(yī)保數(shù)據(jù)交換、診療信息共享、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算和審核等功能，做到及時、全面、準(zhǔn)確。DB33/T

2568—20239.1.3 醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備風(fēng)險預(yù)警，內(nèi)置事前提醒、事中管控、事后追蹤等功能。9.1.4 應(yīng)安排專職人員負責(zé)醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)軟硬件維護和管理。9.1.5 應(yīng)按照財政主管部門要求完善電子發(fā)票系統(tǒng)建設(shè)，及時準(zhǔn)確上傳相關(guān)信息。9.2 信息數(shù)據(jù)管理9.2.1 應(yīng)執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則，動態(tài)維護醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保門慢特病病種、醫(yī)保按病種結(jié)算病種、醫(yī)保日間手術(shù)病種等信息，上傳信息應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求保持一致。9.2.2 應(yīng)建立并動態(tài)維護醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目及服務(wù)設(shè)施、疾病病種等基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同。9.2.3 應(yīng)按要求實時準(zhǔn)確上傳參保人員就診結(jié)算相關(guān)信息。10 安全與應(yīng)急10.1 安全風(fēng)險防范10.1.1 應(yīng)建立醫(yī)?；鸢踩c風(fēng)險防范制度。10.1.2 應(yīng)建立醫(yī)保失信行為信息采集、記錄和報告制度，實行醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全風(fēng)險預(yù)警。10.1.3 全生命周期安全管理，保護參保人員個人隱私，并符合

GB/T

20008、GB/T

20269、GB/T

31458

等的規(guī)定。10.1.4 應(yīng)按照醫(yī)保信息系統(tǒng)技術(shù)和接口要求，及時調(diào)整醫(yī)保接口功能，并通過測試驗收。10.1.5 應(yīng)配備醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)設(shè)備，實行網(wǎng)絡(luò)隔離與設(shè)備隔離，維護醫(yī)保數(shù)據(jù)傳輸安全。10.2 響應(yīng)處置10.2.1 措施。10.2.2 應(yīng)及時處理醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)保醫(yī)師、科室等的違規(guī)行為，并履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議義務(wù)。11 溝通協(xié)調(diào)11.1 內(nèi)部溝通協(xié)調(diào)11.1.1 建立本機構(gòu)醫(yī)保管理部門與各業(yè)務(wù)部門的日常醫(yī)保業(yè)務(wù)溝通聯(lián)絡(luò)機制。11.1.2各業(yè)務(wù)部門應(yīng)配合本機構(gòu)醫(yī)保管理部門及時反饋并