腎癌病例討論

腎癌病例討論第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要李××，男性，49歲，廣東廣州人，2008年11月入院病歷摘要第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎腫物10天

第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要現(xiàn)病史：患者10天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)右腎占位病變，無腰痛、血尿，無發(fā)熱，無咳嗽、咳血?；颊咦园l(fā)病以來飲食、睡眠、大便正常，體重?zé)o明顯減輕。第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要既往史：3個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹壁、背部腫物，未診未治，余無特殊第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要查體體溫36.9℃，血壓130/80mmHg，左側(cè)腹壁、背部各見直徑2-3厘米腫物，表面光滑，活動(dòng)尚可，余無特殊。泌尿外科檢查：無陽性體征第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要化驗(yàn)檢查血、尿常規(guī)、PT、生化檢查、感染篩查正常。血沉：18mm/hr（0-20mm/hr）第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要輔助檢查胸片：未見異常骨掃描：未見異常B超：右腎上極8cm×5cm不均質(zhì)回聲占位。右腎癌可能性大B超：左側(cè)腹壁、背部腫物，于皮下層內(nèi)，血供豐富B超：肝膽脾胰未見異常。第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要輔助檢查KUB+IVP：右腎上盞受壓CT：右腎上極5.4cm×6.6cm×8.2cm腫物，平掃CT值40Hu，強(qiáng)化CT值83Hu。提示：右腎癌普外會(huì)診：左側(cè)腹壁、背部腫物，可以手術(shù)治療第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要進(jìn)一步檢查？診斷？治療？第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要診斷右腎癌左側(cè)腹壁、背部皮下腫物第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要治療右腎根治性切除術(shù)左側(cè)腹壁、背部皮下腫物切除術(shù)第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后病理腎臟：右腎透明細(xì)胞癌，G3，未侵犯周圍組織淋巴清掃：11個(gè)淋巴結(jié)均為陰性。左側(cè)腹壁、背部皮下腫物：符合腎透明細(xì)胞癌表現(xiàn)，G3術(shù)后病理分期：pT2aN0M1The2009TNMstagingclassificationsystem第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后輔助治療？第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后輔助治療甘樂能（300萬單位）+白介素-2（一周）患者不耐受第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后輔助治療甘樂能（干擾素a-2b）300萬單位，2周，耐受600萬單位，耐受900萬單位，不耐受600萬單位，隔天一次，每三個(gè)月休息，持續(xù)第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后復(fù)查每3個(gè)月復(fù)查一次，一年每6個(gè)月復(fù)查一次，四年復(fù)查包括生化全項(xiàng)，血尿常規(guī)，血沉，血壓，胸片，骨掃描，超聲檢查第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后復(fù)查是否還需要其他進(jìn)一步檢查？第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后復(fù)查2011年2月發(fā)現(xiàn)右鼻竇內(nèi)腫物，常規(guī)復(fù)查指標(biāo)無異常，于我院行鼻竇內(nèi)腫物切除術(shù)術(shù)后病理：符合腎臟透明細(xì)胞癌表現(xiàn)進(jìn)一步復(fù)查頭顱CT、MRI：右額葉、右小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，考慮轉(zhuǎn)移瘤第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后復(fù)查是否應(yīng)當(dāng)常規(guī)行頭顱CT/MRI檢查？治療？第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要輔助治療停甘樂能，應(yīng)用索坦兩個(gè)月后患者反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，復(fù)查頭顱CT：右額葉、右頂葉，雙側(cè)小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑3.4厘米，中線左偏，考慮轉(zhuǎn)移瘤治療索坦+甘樂能（600萬單位隔日）第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后復(fù)查患者頭痛減輕，惡心、嘔吐消失復(fù)查頭顱CT：右額葉、右頂葉，雙側(cè)小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑2厘米，中線居中，考慮轉(zhuǎn)移瘤第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三病歷摘要術(shù)后復(fù)查患者頭痛減輕，惡心、嘔吐消失復(fù)查頭顱CT：右額葉、右頂葉，雙側(cè)小腦多發(fā)病灶，密度不均勻，最大直徑2厘米，中線居中，考慮轉(zhuǎn)移瘤第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療：應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段

⒈手術(shù)治療：對(duì)體能狀態(tài)良好，低危險(xiǎn)因素的患者首選外科手術(shù)，切除腎臟原發(fā)灶可提高IFN-α或(和)IL-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對(duì)腎腫瘤引起嚴(yán)重血尿、疼痛等癥狀的患者可選擇姑息性腎切除術(shù)、腎動(dòng)脈栓塞以緩解癥狀，提高生存質(zhì)量。2.轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對(duì)根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、行為狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。對(duì)伴發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，可視患者的身體狀況與腎臟手術(shù)同時(shí)進(jìn)行或分期進(jìn)行。文獻(xiàn)綜述2009年中國腎細(xì)胞癌治療指南第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)綜述Tumournephrectomyiscurativeonlyifsurgerycanexcisealltumourdeposits.Forthemajorityofpatientswithmetastaticdisease,tumournephrectomyispalliativeandothersystemictreatmentsarenecessary.Tumournephrectomyincombinationwithinterferon-alpha(IFN-alpha)improvesthesurvivalofpatientswithmetastaticRCC(mRCC)andgoodperformancestatusTumournephrectomyisrecommendedformetastaticRCCpatientswithgoodperformancestatuswhencombinedwithIFN-alpha2010年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)綜述轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療腎臟本身能夠完整切除腎臟及腫瘤必須聯(lián)合輔助治療聯(lián)合應(yīng)用IFN-alpha的患者預(yù)后更好對(duì)于能夠耐受手術(shù)的MRCC患者推薦切除腎臟腫瘤同時(shí)應(yīng)用IFN-alphaJochamD,RichterA,HoffmannL,etal.Adjuvantautologousrenaltumourcellvaccineandriskoftumourprogressioninpatientswithrenal-cellcarcinomaafterradicalnephrectomy:phaseIII,randomisedcontrolledtrial.Lancet2004Feb;363(9409):594-9.FlaniganRC,MickischG,SylvesterR,etal.Cytoreductivenephrectomyinpatientswithmetastaticrenalcancer:acombinedanalysis.JUrol2004Mar;171(3):1071-6.第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)綜述轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療轉(zhuǎn)移腫瘤的治療Completeremovalofmetastaticlesionscontributestoanimprovementofclinicalprognosis.2010年歐洲腎細(xì)胞癌治療指南第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)綜述轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的手術(shù)治療轉(zhuǎn)移腫瘤的治療對(duì)于可以徹底切除的轉(zhuǎn)移腫瘤，需要手術(shù)治療FlaniganRC,MickischG,SylvesterR,etal.Cytoreductivenephrectomyinpatientswithmetastaticrenalcancer:acombinedanalysis.JUrol2004Mar;171(3):1071-6.LjungbergB,LandbergG,AlamdariFI.Factorsofimportanceforpredictionofsurvivalinpatientswithmetastaticrenalcellcarcinoma,treatedwithorwithoutnephrectomy.ScandJUrolNephrol2000Aug;34(4):246-51.PongraczN,ZimmermanR,KotzR.Orthopaedicmanagementofbonymetastasesofrenalcancer.SeminSurgOncol1988;4(2):139-42.TongaonkarHB,KulkarniJN,KamatMR.Solitarymetastasesfromrenalcellcarcinoma:areview.JSurgOncol1992Jan;49(1):45-8.vanderPoelHG,RoukemaJA,HorenblasS,etal.Metastasectomyinrenalcellcarcinoma:Amulticenterretrospectiveanalysis.EurUrol1999;35(3):197-203第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三干擾素免疫治療機(jī)制抗微血管形成（Antiangiogenic）免疫調(diào)節(jié)（Immunomuodulatory）抗增殖/凋亡（antiproliferative/apoptosis）第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)綜述常用的劑型IFN-α-2aIFN-α-2b常用劑量（歐洲）SC/IMweek1；3×MIUweek2；9×MIUweek3；3×18MIU無法耐受：降至×9MIU第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)綜述靶向+免疫治療(尚需進(jìn)一步證據(jù))索拉菲尼+干擾素聯(lián)合應(yīng)用耐受性好5%完全反應(yīng)率，32%部分反應(yīng)率，47%病情穩(wěn)定率索拉菲尼聯(lián)合應(yīng)用白介素-2聯(lián)合應(yīng)用索拉菲尼和IL-2并不能夠比單用索拉菲尼改善治療效果但是聯(lián)合應(yīng)用高劑量的IL-2可以改善患者的PFS貝伐單抗+干擾素聯(lián)合治療效果良好總體反應(yīng)率31%EscudierB,PluzanskaA,KoralewskiP,etal;AVORENTrialinvestigators.Bevacizumabplusinterferonalfa-2afortreatmentofmetastaticrenalcellcarcinoma:arandomised,double-blindphaseIIItrial.Lancet2007Dec;370(9605):2103-11BrJCancer，2011，104(8):1256-61IntJClinOncol，2011，84（3）：Web第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期三文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)治療推薦靶向序貫治療以及聯(lián)合應(yīng)用干擾素治療2010年歐洲腎細(xì)胞癌指南