急性創(chuàng)傷及搶救流程

急性創(chuàng)傷及搶救流程當(dāng)前第1頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對(duì)人類(lèi)提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國(guó)，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國(guó)城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農(nóng)村則為第四位死因，可見(jiàn)創(chuàng)傷對(duì)人類(lèi)的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開(kāi)始處理傷員對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。當(dāng)前第2頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)1、相關(guān)理論2、搶救流程學(xué)習(xí)內(nèi)容當(dāng)前第3頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)一、創(chuàng)傷的概念

創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分，廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。

狹義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴(yán)重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。當(dāng)前第4頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)二、創(chuàng)傷分類(lèi)（一）按致傷原因分類(lèi)1．刺傷因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深，可刺到深部體腔，而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟，可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔；刺人心臟，可立即致死。刺傷一般污染輕，如不傷及重要血管與內(nèi)臟，治愈較快。當(dāng)前第5頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（一）按致傷原因分類(lèi)2．火器傷由槍、炮、火箭等用火藥作動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷，包括彈丸傷和彈片傷。當(dāng)前第6頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（一）按致傷原因分類(lèi)

3．?dāng)D壓傷人體肌肉豐富的肢體，受重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓(一般>1～6小時(shí))造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死，有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。當(dāng)前第7頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（一）按致傷原因分類(lèi)3．?dāng)D壓傷在受到嚴(yán)重?cái)D壓的傷員中，除局部病變外，還可發(fā)生擠壓綜合征，即以肌紅蛋白尿和高血鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。當(dāng)前第8頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（一）按致傷原因分類(lèi)

4．玻璃碎片傷(glassfragmentinjury)簡(jiǎn)稱(chēng)“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。當(dāng)前第9頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（一）按致傷原因分類(lèi)

5．鈍挫傷(contusion)因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較大時(shí)，其力的強(qiáng)度不足以造成皮膚破裂，但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷，表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血，嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向，則引起捻挫傷，損傷程度將更重。

當(dāng)前第10頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi)

1．閉合傷(closedinjury)

皮膚保持完整性，表面無(wú)傷口者。

如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。當(dāng)前第11頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)

（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi)

1．閉合傷(closedinjury)

傷情并不一定很輕，其難點(diǎn)在于確定有無(wú)體腔臟器損傷。如腹部閉合傷，可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷，可引起胸腔內(nèi)器官損傷，如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷，可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。當(dāng)前第12頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi)

2．開(kāi)放傷

有皮膚完整性遭到破壞，甚至可引起深部器官損傷者，如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、火器傷等。

開(kāi)放傷有外出血，受傷時(shí)細(xì)菌侵人，感染機(jī)會(huì)增多。當(dāng)前第13頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（二）按創(chuàng)傷有無(wú)傷口分類(lèi)

2．開(kāi)放傷按有無(wú)穿透體腔分：

(1)非穿透?jìng)?/p>

投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。

(2)穿透?jìng)和渡湮锎┩阁w腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。

當(dāng)前第14頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（三）按受傷部位分類(lèi)根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。當(dāng)前第15頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)創(chuàng)傷分類(lèi)（四）按傷情輕重和需要緊急救治先后分類(lèi)

1．輕傷主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，無(wú)生命危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。

2．中等傷主要是廣泛軟組織傷、四肢長(zhǎng)骨骨折及一般的腹腔臟器傷等，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)。

3．重傷指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者，如嚴(yán)重休克，內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。當(dāng)前第16頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)三、易混淆的概念1.多發(fā)傷：指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂，從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查，以免漏診。治療上，首先是保全生命，其次是保全肢體。

當(dāng)前第17頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)易混淆的概念2.多處傷：指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折，一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。戰(zhàn)傷統(tǒng)計(jì)時(shí)，常將多發(fā)傷與多處傷合稱(chēng)為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。當(dāng)前第18頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)混淆的概念

3．多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是多發(fā)傷，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷，創(chuàng)傷分類(lèi)統(tǒng)計(jì)時(shí)，一般不作為專(zhuān)門(mén)的分類(lèi)詞應(yīng)用。當(dāng)前第19頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)易混淆的概念4．聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見(jiàn)的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷，因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔，有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因此，往往把此兩處傷稱(chēng)為聯(lián)合傷。從廣義上講聯(lián)合傷亦稱(chēng)多發(fā)傷。當(dāng)前第20頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)易混淆的概念

5．合并傷：

兩處以上損傷時(shí)，除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷；肝破裂合并脾臟被膜下血腫，脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類(lèi)詞應(yīng)用。當(dāng)前第21頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)易混淆的概念6．復(fù)合傷(combinedinjuries)：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。當(dāng)前第22頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理

1．致傷因素與臨床特征多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多，傷情嚴(yán)重，組織破壞廣泛，生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。當(dāng)前第23頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理

較局限的沖擊：常致腹內(nèi)空腔臟器傷，如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷裂、腸系膜血管破裂等。但有時(shí)致傷暴力作用的部位與方式不易判斷，亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下，如平地跌倒、從自行車(chē)跌下等，當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷，但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況，如肝脾延遲性破裂，胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。當(dāng)前第24頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理

2．機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈由于多發(fā)傷失血，導(dǎo)致低血容量性休克，頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈壁壓力感受器興奮，通過(guò)中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，釋放去甲腎上腺素和腎上腺素，使心跳加快加強(qiáng)，提高心排出量。外周小血管收縮，內(nèi)臟、皮膚及四肢血流量減少，血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來(lái)調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化，以保證心腦能得到較好的血液灌注。當(dāng)前第25頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理

低血容量又使腎血流量減少，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收和增加排鉀，從而促進(jìn)水份的重吸收；另外，下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素，促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收，與醛固酮協(xié)同作用維持血容量。當(dāng)前第26頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理這些應(yīng)激反應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)機(jī)體有利，但如失血量大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，失血得不到及時(shí)糾正，上述保護(hù)性措施減弱和血管收縮延長(zhǎng)，組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì)，如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等，使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步丟失。當(dāng)前第27頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理由于缺氧，ATP減少，鈉泵衰竭，又使細(xì)胞內(nèi)液增加，因此造成嚴(yán)重血容量丟失，外周循環(huán)灌注低下，使血流動(dòng)力學(xué)受損。當(dāng)前第28頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理

3．免疫功能抑制，易繼發(fā)感染機(jī)體遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷后，破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物，導(dǎo)致異常炎性反應(yīng)，抑制免疫功能，尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。當(dāng)前第29頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理

近年研究證明，創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來(lái)源于腸腔。正常腸道內(nèi)寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌構(gòu)成腸道微生物，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫，局部壞死，腸道機(jī)械屏障遭到破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌穿過(guò)腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層，侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身，這個(gè)過(guò)程叫“細(xì)菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。當(dāng)前第30頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理

4．高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激性反應(yīng)。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應(yīng)，可持續(xù)14～21天。當(dāng)前第31頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的變化，一般表現(xiàn)為心率加快，心輸出量增加，外周循環(huán)阻力下降，血中白細(xì)胞增加，靜息能耗增加，氧耗量增加，糖類(lèi)、脂類(lèi)和氨基酸的利用增加；糖代謝紊亂，糖原分解、脂肪動(dòng)員，血糖升高；肌肉蛋白嚴(yán)重分解，尿氮丟失，血尿素氮升高，負(fù)氮平衡顯著。因此，高代謝狀態(tài)若不控制，將發(fā)展成為多器官功能衰渴。當(dāng)前第32頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理

5．易發(fā)生多器官功能衰竭多發(fā)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指?jìng)捌鞴俟δ芰己玫慕】等巳菏艿絿?yán)重創(chuàng)傷后，在治療過(guò)程中序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能衰竭。

當(dāng)前第33頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理氧自由基在多器官功能衰竭發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。氧自由基是一類(lèi)化學(xué)性質(zhì)十分活躍、具有強(qiáng)烈毒性的氧代謝中間產(chǎn)物，一旦生成，便即刻與周?chē)M織細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，并具有連鎖性而使損傷反應(yīng)不斷擴(kuò)大。當(dāng)前第34頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理缺血后再灌注產(chǎn)生大量氧自由基，且由于內(nèi)源性自由基清除能力下降，大量自由基在組織內(nèi)蓄積，并對(duì)組織細(xì)胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物質(zhì)進(jìn)行攻擊，啟動(dòng)一系列自由基的連鎖反應(yīng)，使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，加重缺血組織的損傷。當(dāng)前第35頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病理生理胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細(xì)菌能通過(guò)腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。在休克基礎(chǔ)上并發(fā)感染加速多器官功能衰竭的進(jìn)程。因此，有人稱(chēng)胃腸道是多器官功能衰竭的“始動(dòng)部位”。另外，高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應(yīng)均促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。當(dāng)前第36頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)五、臨床特點(diǎn)1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?。?dāng)前第37頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)

1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性

肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋。僅有1根肋骨骨折稱(chēng)為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱(chēng)為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱(chēng)為單處骨折，有兩處以上折斷者稱(chēng)為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血?dú)庑睾托貎?nèi)臟器和結(jié)構(gòu)損傷者稱(chēng)為單純性肋骨骨折。

當(dāng)前第38頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，易刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸和血?dú)庑亍?/p>

當(dāng)前第39頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化，稱(chēng)為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重，浮動(dòng)胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷，引起動(dòng)靜脈分流和低氧血癥，是引起呼吸功能障礙的重要原因。當(dāng)前第40頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高，損傷的胸壁浮動(dòng)凸出，這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)方向相反，稱(chēng)為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”當(dāng)前第41頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第42頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留；還可引起“縱隔擺動(dòng)”，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。當(dāng)前第43頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第44頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性胸膜腔內(nèi)積氣稱(chēng)為氣胸(pneumothorax)。氣胸可以分為閉和性氣胸、開(kāi)放性氣胸和張力性氣胸三類(lèi)。胸膜腔積血稱(chēng)為血胸（hemothorax)，可與氣胸同時(shí)存在。當(dāng)前第45頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)1．各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性開(kāi)放性氣胸時(shí)，外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱(chēng)為胸部吸吮傷口?？砂榭v隔擺動(dòng)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱(chēng)為高壓性氣胸。張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。當(dāng)前第47頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)當(dāng)前第48頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)腹部創(chuàng)傷常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。當(dāng)前第49頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)2．休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。當(dāng)前第50頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)

3．感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。當(dāng)前第51頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)4．嚴(yán)重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。當(dāng)前第52頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)

5．易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開(kāi)始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)臟器衰竭死亡率為25％，兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50％，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75％，四個(gè)以上臟器衰竭無(wú)一生存。當(dāng)前第53頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)

6．容易漏診多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上，開(kāi)放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時(shí)間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限等，容易發(fā)生漏診。當(dāng)前第54頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床特點(diǎn)

主要原因：

未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行；被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺(jué)的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán)重的創(chuàng)傷；某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。當(dāng)前第55頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)六、臨床診斷多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡(jiǎn)捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。當(dāng)前第56頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

1．迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象---初步評(píng)估在搶救現(xiàn)場(chǎng)或傷員剛送到急診室時(shí)，應(yīng)首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無(wú)呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

當(dāng)前第57頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷首先確定氣道是否通暢，如不通暢，先試圖用手法解除阻塞。

氣道阻塞的常見(jiàn)原因是：①舌后墜；②脫落牙齒或異物；③面部或口腔出血；④?chē)I吐物；⑤頜骨骨折。

要特別注意，開(kāi)放氣道時(shí)，傷員有無(wú)頸椎損傷的可能性，避免過(guò)度伸屈頸部以免造成或加重脊髓損傷。

當(dāng)前第58頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

特別注意三種異常呼吸情況的存在，即張力性氣胸、開(kāi)放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。回答下列問(wèn)題：傷員有無(wú)呼吸停止及氣道阻塞的可能？有無(wú)呼吸困難？程度如何？是否清醒？有無(wú)誤吸的可能？?jī)蓚?cè)胸壁對(duì)稱(chēng)否？有無(wú)胸壁活動(dòng)受限和反常呼吸？胸部有無(wú)傷口、擦傷、瘀斑及范圍，有無(wú)吸吮性傷口？

當(dāng)前第59頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì)，有時(shí)時(shí)間不允許測(cè)量血壓，要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來(lái)估計(jì)血壓和組織灌注情況。

當(dāng)前第60頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

評(píng)估脈搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應(yīng)考慮有血容量不足，但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。

當(dāng)前第61頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷脈搏部位與血壓的相關(guān)性：脈搏部位估計(jì)最低血壓

頸部60mmHg股部70mmHg撓部80mmHg當(dāng)前第62頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。人體對(duì)休克的代償首先是保證心腦灌注。因此，直到血壓降至30～50mmHg時(shí)，才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安，或躁動(dòng)不合作，這是血容量不足的早期表現(xiàn)。當(dāng)前第63頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

迅速評(píng)估傷員的意識(shí)水平、瞳孔大小及反應(yīng)。一種簡(jiǎn)單的方法稱(chēng)AVPU法，即先迅速回答以下四個(gè)問(wèn)題：

1.A（Alert）：傷員是否完全清醒？2.V（Vocal）：傷員對(duì)語(yǔ)言是否有反應(yīng)？3.

P（Pain）：傷員對(duì)疼痛刺激有無(wú)反應(yīng)？4.U（Unresponsive）：傷員是否對(duì)任何刺激都無(wú)反應(yīng)？

當(dāng)前第64頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng)。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡(jiǎn)單、迅速而可靠的指標(biāo)之一。

意識(shí)障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度。如果傷者的清醒程度較低，瞳孔大小不一、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，提示傷者出現(xiàn)腦部傷患，如腦出血或腦水腫。

當(dāng)前第65頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

2．進(jìn)一步檢查在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療。當(dāng)前第66頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

(1)病史采集：可詢問(wèn)病人、護(hù)送人員或事故目擊者，必須問(wèn)清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過(guò)、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)師作出準(zhǔn)確的判斷。當(dāng)前第67頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)病史采集可先采集一些簡(jiǎn)單的但卻非常有用的病史，如AMPLE病史：A：=allergies（過(guò)敏反應(yīng)）M:=medicationscurrentlyused（現(xiàn)時(shí)所服藥物）P:=pastillness/pregnancy（既往史/懷孕）L:=lastmeal（最后進(jìn)食時(shí)間）E:=events/environmentrelatedtotheinjury（與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境）當(dāng)前第68頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

(2)體格檢查：“CRASHPLAN”C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(動(dòng)脈)，N=Nerves(神經(jīng))。當(dāng)前第69頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)體格檢查許多調(diào)查顯示，體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個(gè)被忽略了的出血傷口，會(huì)導(dǎo)致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后，應(yīng)在妥善固定頸部的基礎(chǔ)上，為傷者進(jìn)行翻身及檢查背部。當(dāng)前第70頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：多發(fā)傷傷員一送到急診室，必須立即查血型和交叉配血，作動(dòng)脈血?dú)夥治?，測(cè)定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，還需測(cè)定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復(fù)多次測(cè)定，以評(píng)估出血情況。當(dāng)前第71頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

(4)特殊檢查：如傷員全身情況允許，可以搬動(dòng)，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則，則不允許搬動(dòng)，有條件可進(jìn)行床旁攝片、床旁B超檢查。另外，胸腔穿刺、腹腔穿刺方法簡(jiǎn)單，可反復(fù)多次進(jìn)行。當(dāng)前第72頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

3．多發(fā)傷的再估計(jì)多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。當(dāng)前第73頁(yè)\共有83頁(yè)\編于星期三\0點(diǎn)臨床診斷

4．多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)價(jià)一個(gè)病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一個(gè)依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重