婦產(chǎn)科查房肩難產(chǎn)的預防和處理

查房目的1、識別艱難產(chǎn)的高危因素，預防肩難產(chǎn)發(fā)生2、應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)3、正確處理肩難產(chǎn)并發(fā)癥，預防后遺癥發(fā)生4、通過案例分析，使護理人員了解護理缺陷所承擔的法律責任

當前第1頁\共有51頁\編于星期二\21點

查房程序一、病歷匯報二、相關(guān)知識學習三、產(chǎn)前評估四、討論（現(xiàn)存的護理診斷、護理措施、效果評價和此病例存在的護理缺陷以及所承擔的法律責任）五、掌握肩難產(chǎn)的緊急處理方法.六、總結(jié)當前第2頁\共有51頁\編于星期二\21點重點內(nèi)容掌握1.≥4000g的胎兒均需剖宮產(chǎn)？2.肩難產(chǎn)的風險評估？3.肩難產(chǎn)的處理方法？4.如何避免新生兒損傷？當前第3頁\共有51頁\編于星期二\21點一、病歷匯報：產(chǎn)婦，孔鳳云，女，29歲，于2010年9月8號7：50由家屬陪同不行入院。主訴：“孕足月，不規(guī)律腹陣痛1小時”。待產(chǎn)婦來時面色紅，精神佳，足月妊娠腹，有不規(guī)律宮縮，陰道無流血及流水，胎動如常。待產(chǎn)婦平素月經(jīng)規(guī)律，，末次月經(jīng)：2009年12月7日，停經(jīng)40天化驗尿HCG陽性，孕4月自感胎動持續(xù)至今，孕50天出現(xiàn)發(fā)熱1天，體溫38.5攝氏度，口服板藍根沖劑三天后痊愈。孕晚期無頭暈、眼花及雙下肢浮腫等癥狀，以：“孕2產(chǎn)0.孕39+1W,LOA待產(chǎn)”收住我科。當前第4頁\共有51頁\編于星期二\21點病史既往史：既往體健，否認”高血壓、心臟病、腎病”，否認肝炎、結(jié)核、傷寒“等慢性傳染病史，無外傷史、無輸血史。。個人史：生于白銀，中技文化，未到疫區(qū)居住史，按計劃預防接種。藥物與食物過敏史：對”青霉素”過敏，無食物過敏史。家族史：父母體健，姊妹2人均體健，否認家族性遺傳病史。當前第5頁\共有51頁\編于星期二\21點各項檢查一、化驗檢查：三大常規(guī)化驗：正常值凝血四項化驗：正常值感染性疾病化驗：無異常當前第6頁\共有51頁\編于星期二\21點二、B超檢查胎兒左枕前位，雙頂徑：98cm,股骨長徑：74cm，羊水指數(shù)12cm，胎心153次/分，于胎兒頸后皮膚可見“U”型壓跡。超聲提示：單胎頭位，（臍繞頸）當前第7頁\共有51頁\編于星期二\21點三、胎心監(jiān)測胎心基線：156次/分細變異：2次胎動：2次以上/小時加速：非周期加速減速：無減速CTG:評9分。醫(yī)生建議：繼續(xù)觀察當前第8頁\共有51頁\編于星期二\21點四、產(chǎn)前檢查一般情況：T36.2P78次/分R18次/分BP100/80mmHg體重：95Kg，身高：168待產(chǎn)婦發(fā)育佳、營養(yǎng)好，表情自然、皮膚完整、紅潤。淋巴結(jié)無腫大。胸廓對稱。心肺聽診無異常。脊柱生理性彎曲，足月妊娠腹，會陰無水腫。四肢活動自如，減反射正常。全身無水腫。當前第9頁\共有51頁\編于星期二\21點產(chǎn)科檢查：宮底：劍突下2指，胎位：LOA，胎心：150次/分。先露部固定，陰道流出物：PH值﹤7.0，有不規(guī)律宮縮。骨盆外測量：髂棘間徑：28cm髂嵴間徑：24cm，骶恥外徑：19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑：9cm，恥骨弓角度﹥80°。當前第10頁\共有51頁\編于星期二\21點產(chǎn)科檢查宮高測量：35cm，腹圍：103cm，估計胎兒：35×103+200=3800g當前第11頁\共有51頁\編于星期二\21點產(chǎn)程進展情況產(chǎn)婦于9.9號14：30出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于18：20肛查宮口開大3cm送入待產(chǎn)室。產(chǎn)程進展快，于20：30肛查宮口開全，于20：50胎頭娩出，出現(xiàn)肩難產(chǎn)，經(jīng)過處理后5分鐘胎肩娩出。當前第12頁\共有51頁\編于星期二\21點二、主要的護理診斷

相應(yīng)的護理措施

----存在的問題當前第13頁\共有51頁\編于星期二\21點1.焦慮、緊張_與環(huán)境陌生、擔心母兒安全有關(guān)

預期目標：產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，有信心正常分娩。護理措施介紹病區(qū)環(huán)境、產(chǎn)房布局，以減少因環(huán)境陌生所帶來的緊張情緒及時提供產(chǎn)程信息給予安慰、鼓勵和支持，緩解其緊張、焦慮的情緒當前第14頁\共有51頁\編于星期二\21點2.疼痛—與逐漸加強的宮縮有關(guān)預期目標：產(chǎn)婦的疼痛感減輕，能表現(xiàn)出主動參與和控制的行為。護理措施運動和自由體位放松和深呼吸親屬陪伴全程人性化導樂陪產(chǎn)當前第15頁\共有51頁\編于星期二\21點3.母嬰受傷的危險—與分娩中的會陰裂傷、嬰兒產(chǎn)傷有關(guān)預期目標：產(chǎn)婦及新生兒無產(chǎn)傷護理措施吸氧屈大腿恥骨聯(lián)合上加壓新生兒因輕度窒息轉(zhuǎn)兒科進一步治療當前第16頁\共有51頁\編于星期二\21點三、相關(guān)知識學習什么是肩難產(chǎn)？當前第17頁\共有51頁\編于星期二\21點肩難產(chǎn)的概念

*胎頭娩出后，胎肩嵌頓在恥骨聯(lián)合處;*有學者認為：胎頭到胎體娩出時間間隔≥60秒，

或需要用輔助手法協(xié)助胎肩娩出時均視為肩難產(chǎn)當前第18頁\共有51頁\編于星期二\21點肩難產(chǎn)的癥狀是什？當前第19頁\共有51頁\編于星期二\21點肩難產(chǎn)癥狀1胎頭娩出后，呈現(xiàn)“烏龜癥”，“雙下巴”。2胎肩前肩嵌頓，受阻于母體的恥骨聯(lián)合當前第20頁\共有51頁\編于星期二\21點背景資料

發(fā)生率與新生兒體重有關(guān)：

2500g-4000g0.3-1%4000g-4500g5%-7%國外報道：0.15-0.6%國內(nèi)報道：0.15%新生兒體重≥4000g：發(fā)生率3-12%新生兒體重≥4500g：發(fā)生率8.4-14.6%肩難產(chǎn)≥50%發(fā)生于正常體重兒由肩難產(chǎn)導致的醫(yī)療糾紛很難處理

≥50%發(fā)生在當前第21頁\共有51頁\編于星期二\21點高危因素有哪些？當前第22頁\共有51頁\編于星期二\21點高危因素骨盆問題：狹窄（扁平骨盆、骨盆傾斜度過大或恥骨弓過低）身材矮小胎兒問題：巨大兒孕前或孕期體重增加過多妊娠期糖尿病分娩問題：宮縮乏力活躍期緩慢、二產(chǎn)程延長（胎頭原地撥露）手術(shù)助產(chǎn)：胎吸、產(chǎn)鉗、勉頭過快*第一產(chǎn)程延長或先露下降停滯*第二產(chǎn)程延長*陰道手術(shù)助產(chǎn)分娩當前第23頁\共有51頁\編于星期二\21點對母兒的危害有哪些？當前第24頁\共有51頁\編于星期二\21點對母兒危害母體*產(chǎn)道損傷（肛門擴約肌撕裂）*產(chǎn)后出血*子宮破裂*恥骨聯(lián)合分離新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓肱骨骨折、鎖骨骨折新生兒窒息：顱內(nèi)出血、胎兒酸中毒、缺氧性腦損傷、腦癱新生兒死亡當前第25頁\共有51頁\編于星期二\21點如何預防肩難產(chǎn)？當前第26頁\共有51頁\編于星期二\21點預防不提倡選擇性剖宮產(chǎn)減少巨大兒的發(fā)生：

孕前、孕期控制體重；血糖控制產(chǎn)前正確估計體重：警惕肩難產(chǎn)按分娩機轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進行復位和外旋轉(zhuǎn)，指導產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣肩難產(chǎn)緊急處理的培訓：醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦當前第27頁\共有51頁\編于星期二\21點胎兒體重估計方法計算公式：宮高×腹圍＋200g(已破膜＋500g)宮高×100(測宮高很關(guān)鍵)下列情況提示巨大兒：宮高＞35cm宮高+腹圍＞140cmBPD＞95mm既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病史等臨產(chǎn)后先露浮

當前第28頁\共有51頁\編于星期二\21點銜接下降

俯屈內(nèi)旋轉(zhuǎn)（宮口近開全）仰伸（胎肩進入入口）復位及外旋轉(zhuǎn)胎身娩出當前第29頁\共有51頁\編于星期二\21點肩難產(chǎn)發(fā)生時如何進行緊急處理？當前第30頁\共有51頁\編于星期二\21點四、肩難產(chǎn)的處理程序緊急處理：HELPERR口訣H=Help（通知救援）E=Evaluate（判斷是否需要會陰切開）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（恥骨上加壓）E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)）R=Remove（牽出后臂）R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著地）當前第31頁\共有51頁\編于星期二\21點叫H=Help（通知救援）啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)：團隊作用、有條不紊援助人員：新生兒復蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)生護士當前第32頁\共有51頁\編于星期二\21點切E=Evaluate

（判斷是否需會陰切開）會陰切開目的：為陰道操作增加必要空間根據(jù)臨床判斷及初始操作效果決定：會陰切開：肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產(chǎn)，但處理肩難產(chǎn)需要切開。預計有可能娩肩困難時應(yīng)先行會陰切開雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯、導尿快速清除新生兒口鼻腔分泌物不能強行外牽胎頭當前第33頁\共有51頁\編于星期二\21點屈L=Legs（屈大腿）將產(chǎn)婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。效果：是肩難產(chǎn)的基礎(chǔ)處理，配合恥骨上加壓和會陰切開，可減少40-50%以上的肩難產(chǎn)原理：增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平使胎兒脊柱則彎：使后肩越過骶胛進入骶凹使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直：當前第34頁\共有51頁\編于星期二\21點“壓”恥上P=Pressure（恥骨上加壓）原理：使前肩內(nèi)收使之通過恥骨聯(lián)合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必須放在母下腹側(cè)方（LOA-按左側(cè)，ROA-按右側(cè)）用“胸外心臟按壓”方法按壓，開始可持續(xù)用力，無效時改用沖擊式加壓持續(xù)進行30-60秒無效時立即轉(zhuǎn)入下一步接生者持續(xù)、輕輕向外牽引同時配合McRoberts操作（曲大腿）當前第35頁\共有51頁\編于星期二\21點“旋”肩E=Enter

（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)使前肩轉(zhuǎn)到斜徑上）進行該操作前注意：如胎肩已嵌入恥骨聯(lián)合上，需適當上推胎肩先解除肩嵌頓同時配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作Ⅱ（壓前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到入口斜線上LOA-用右手，ROA-用左手當前第36頁\共有51頁\編于星期二\21點出后臂R=Remove（牽出后肩）理由：將后臂牽出產(chǎn)道以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹餡內(nèi)同時使前肩內(nèi)收從前方解脫嵌頓方法：找到后臂并使后臂位于胸前，以洗臉方式牽出后肩，胎兒同時旋轉(zhuǎn)解除嵌頓注意：不能牽拉長骨，否則肱骨骨折當前第37頁\共有51頁\編于星期二\21點當前第38頁\共有51頁\編于星期二\21點七跪床R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著床）此法是處理肩難產(chǎn)最安全、快速、有效的操作法機理：放射資料顯示產(chǎn)婦俯臥位時：骨盆真結(jié)合可增加1厘米，出口徑增加2厘米方法：由仰臥變成俯臥：重力使胎肩移出，解脫嵌頓先娩后肩再娩前肩，娩出胎兒當前第39頁\共有51頁\編于星期二\21點當前第40頁\共有51頁\編于星期二\21點最后幾著

（用于HELPERR失敗后）斷鎖骨術(shù)恥骨聯(lián)合切開術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)（已斷臍者禁用）剖宮經(jīng)陰道助產(chǎn)術(shù)當前第41頁\共有51頁\編于星期二\21點發(fā)生母嬰并發(fā)癥的注意事項產(chǎn)道嚴重損傷：強調(diào)一期愈合成功率新生兒產(chǎn)傷和缺氧：避免后遺癥的發(fā)生作好搶救紀錄：病例是法律依據(jù)！當前第42頁\共有51頁\編于星期二\21點外科傷口愈合的分期？一期愈合？二期愈合？三期愈合？當前第43頁\共有51頁\編于星期二\21點三、結(jié)合病例，問題討論1.本病例產(chǎn)前評估有哪些高危因素？2.護理方面存在哪些不足或者缺陷？3.發(fā)生肩難產(chǎn)后助產(chǎn)師是怎樣處理的？4.新生兒娩出后有沒有及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥？當前第44頁\共有51頁\編于星期二\21點家屬上訴的證據(jù)是什么？當前第45頁\共有51頁\編于星期二\21點1.醫(yī)療鑒定結(jié)果：（1）醫(yī)務(wù)人員存在產(chǎn)前評估不足（2）醫(yī)務(wù)人員在操作過程中操作不當，存在缺陷當前第46頁\共有51頁\編于星期二\21點2.病歷資料兒科新生兒病例婦產(chǎn)科產(chǎn)婦病例（病歷書寫缺陷）當前第47頁\共有51頁\編于星期二\21點3.外院的診斷結(jié)果上海兒童醫(yī)院診斷結(jié)果：新生兒臂叢神經(jīng)損傷，尚在恢復期當前第48頁\共有51頁\編于星期二\21點法院判決結(jié)論1.關(guān)于新生兒臂叢神經(jīng)損傷以后看病所產(chǎn)生的費用均由醫(yī)院承擔。（以票據(jù)為證）