高鈣血癥-課件

高鈣血癥重癥醫(yī)學(xué)科2023/6/131主要內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷思路處理及治療小結(jié)2023/6/132概念高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高。由于通常所測定的是總鈣，而不是離子鈣，因此必須注意影響離子鈣的因素。血清白蛋白濃度是臨床上最重要的因素，因為白蛋白是血循環(huán)中主要的鈣結(jié)合蛋白。在血清白蛋白嚴(yán)重降低的情況下（如在惡性腫瘤患者），正常的血清總鈣濃度實際上代表著異常增高的離子鈣濃度。酸堿度也影響血清鈣與蛋白質(zhì)的結(jié)合，堿中毒可使離子鈣濃度降低，酸中毒可使之升高。當(dāng)進(jìn)入細(xì)胞外液的鈣（腸骨）超過了排出的鈣（腸腎）則發(fā)生高鈣血癥，血鈣濃度高于2.75mmol/L。2023/6/133概念高鈣血癥(hypercalcemia)是內(nèi)分泌臨床較常見的急癥之一，輕者無癥狀，僅常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高，重者可危及生命。高鈣血癥最常見的原因為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲旁亢)和惡性腫瘤，占總致病因素的90%以上。按血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕度、中和重度度3類，輕度高鈣血癥為血總鈣值2.75~<3mmol/L(11~<12mg/dl)；中度為3~3.5mmol/L(12~14mg/dl)；重度時>3.5mmol/L(>14mg/dl)，同時可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的臨床征象。當(dāng)血鈣水平≥3.75mmol/L(≥15mg/dl)時稱為高鈣危象(也有認(rèn)為高14mg/dl或16mg/dl），系內(nèi)科急癥，需緊急搶救。2023/6/134病因1.惡性腫瘤約20%的惡性腫瘤（如乳腺癌、肺癌、腎癌、甲狀腺癌、前列腺癌）患者特別在晚期可發(fā)生高鈣血癥。這些惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移至骨骼。直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。此外，有些腫瘤（如上皮細(xì)胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生甲狀旁腺素樣物質(zhì)、前列腺素E、維生素D樣固醇及破骨細(xì)胞活化因子，使骨組織發(fā)生吸收而釋放鈣。2.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺激素分泌過多，導(dǎo)致骨組織吸收，從而將大量鈣釋放出來，使血鈣增高。維生素D或其他代謝產(chǎn)物進(jìn)服過多，顯著增加鈣在腸道內(nèi)的吸收，從而產(chǎn)生高鈣血癥。維生素A進(jìn)服過多也可以通過增加骨吸收而產(chǎn)生高鈣血癥。3.噻嗪類利尿藥可使體液排出過多，引起低血容量，使腎小管內(nèi)鈣再吸收增加，尿鈣排出減少，導(dǎo)致高鈣血癥。2023/6/135病因4.腎衰竭在急性腎衰竭的少尿期，鈣無法隨尿排出，而沉積在軟組織中，這時，低鈣血癥所引起的甲狀旁腺激素增加可產(chǎn)生骨吸收，從而導(dǎo)致高鈣血癥。在多尿期，亦可發(fā)生高鈣血癥。5.甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺激素增多，機體代謝活性增高，骨轉(zhuǎn)換速度增快，骨組織吸收也相應(yīng)增加，導(dǎo)致高鈣血癥。6.肢端肥大癥為垂體功能亢進(jìn)的一種，有腸道鈣吸收增加，也可發(fā)生高鈣血癥。7.長期的制動如石膏固定、截癱，使肌肉加于骨骼的應(yīng)力顯著減少。由于應(yīng)力減少導(dǎo)致骨吸收增加，如果腎臟無法廓清鈣，就會產(chǎn)生高鈣血癥2023/6/136病因2023/6/137臨床表現(xiàn)

癥狀表現(xiàn)在消化、運動、神經(jīng)、泌尿等系統(tǒng)。厭食、惡心、嘔吐、便秘；乏力、肌肉疲勞、肌張力減低，煩渴，多尿；嗜睡，神志不清，甚至昏迷。病程長時，可以發(fā)生組織內(nèi)鈣沉積，如結(jié)膜、關(guān)節(jié)周圍沉積及腎結(jié)石。高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高幅度和速度有關(guān)。

82023/6/13臨床表現(xiàn)1.神經(jīng)精神癥狀輕者只有乏力、倦怠、淡漠；重者有頭痛、肌無力、腱反射減弱、抑郁、易激動、步態(tài)不穩(wěn)、語言障礙、聽力、視力和定向力障礙或喪失、木僵、行為異常等精神神經(jīng)癥狀。高鈣危象時可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對腦細(xì)胞的毒性，可干擾腦細(xì)胞電生理活動。2023/6/139臨床表現(xiàn)2.心血管和呼吸系統(tǒng)癥狀可引起血壓升高和各種心律失常。心電圖可見Q-T間期縮短、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯和低血鉀性u波，如未及時治療，可引起致命性心律不齊。因高鈣血癥可引起腎排尿增多和電解質(zhì)紊亂，使支氣管分泌物黏稠，黏膜細(xì)胞纖毛活動減弱，支氣管分泌物引流不暢，易導(dǎo)致肺部感染、呼吸困難，甚至呼吸衰竭。2023/6/1310臨床表現(xiàn)3.消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、便秘，重者發(fā)生麻痹性腸梗阻。鈣可刺激胃泌素和胃酸分泌，故高鈣血癥者易發(fā)生消化性潰瘍。鈣異位沉積于胰腺管，且鈣刺激胰酶大量分泌，故可引發(fā)急性胰腺炎。2023/6/1311臨床表現(xiàn)4.泌尿系統(tǒng)癥狀高血鈣可致腎小管損害，使腎小管濃縮功能下降，加之大量鈣從尿中排出，從而引起多尿、煩渴、多飲，甚至失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。鈣在腎實質(zhì)中沉積可引起間質(zhì)性腎炎、失鹽性腎病、腎鈣質(zhì)沉積癥，最終發(fā)展為腎功能衰竭，也易發(fā)生泌尿系感染和結(jié)石。2023/6/1312臨床表現(xiàn)5.鈣的異位沉著表現(xiàn)高鈣血癥易發(fā)生異位鈣沉著，可沉著于血管壁、角膜、結(jié)合膜、鼓膜、關(guān)節(jié)周圍和軟骨，可分別引起肌肉萎縮、角膜病、紅眼綜合征、聽力減退和關(guān)節(jié)功能障礙等。2023/6/1313臨床表現(xiàn)6.血液系統(tǒng)癥狀因鈣離子可激活凝血因子，故可導(dǎo)致廣泛性血栓形成。2023/6/1314臨床表現(xiàn)7.其他高血鈣危象是血鈣增高至3.75mmol/L以上時，表現(xiàn)為多飲、多尿、嚴(yán)重脫水、循環(huán)衰竭、氮質(zhì)血癥。如不及時搶救，患者可死于腎衰竭和循環(huán)衰竭。少數(shù)嚴(yán)重的病例可有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括嗜睡、乏力和反射減弱。心電圖Q-T間期縮短提示高鈣血癥。心動過緩和Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯也有報道。急性高鈣血癥可出現(xiàn)明顯的血壓升高。胃腸道表現(xiàn)包括無力性便秘和厭食，在嚴(yán)重病例可有惡心和嘔吐，不同原因的高鈣血癥都可伴隨急性胰腺炎。2023/6/1315臨床檢測測定鈣濃度（1）多次測定血漿中鈣濃度，因為血清總鈣受血清白蛋白的干擾，因此，有人認(rèn)為測定血漿離子鈣比測定血漿總鈣為優(yōu)。但是血漿鈣離子受血pH值的影響，故也可發(fā)生誤差。（2）測定血清總鈣時應(yīng)同時測定血清白蛋白，測定離子鈣時應(yīng)同時測血pH值，以便糾正所測結(jié)果。另外在測離子鈣時注意壓脈帶不宜壓迫時間過長，壓迫時間過長可使血pH值發(fā)生改變而使血離子鈣有假性升高。2023/6/1316臨床檢測病史、癥狀影像學(xué)檢查：選做B超、X線檢查、核素掃描和CT檢查2023/6/1317鑒別診斷思路2.其他輔助檢查依據(jù)病史、癥狀，選做B超、X線檢查、核素掃描和CT檢查。2023/6/1318鑒別診斷思路2023/6/1319高鈣血癥的處理與治療對高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀。通常對輕度高血鈣，無臨床癥狀的患者，一般不積極采取控制措施；對有癥狀、體征的中度高血鈣患者，需立即進(jìn)行治療，然而對于無癥狀的中度高血鈣，需根據(jù)病因決定是否治療和采取何種治療，如為可治愈的甲旁亢，則控制高鈣血癥比對預(yù)后很差的惡行腫瘤更為積極。在血鈣大于3.5mmol/L時，不管有無臨床癥狀，均需積極采取有效措施降低血鈣。2023/6/1320處理與治療病因治療，最有效手術(shù)治療甲狀旁腺危象多數(shù)系腺瘤所致，且一般病程較晚，腫瘤體積較大，易定位，因而更趨向于單側(cè)探查。手術(shù)時機掌握在血鈣下降到相對安全水平時。血液凈化治療對癥處理藥物2023/6/1321處理與治療（一）預(yù)防鈣的吸收

減少飲食中鈣和維生素D的攝入，停用維生素D和鈣劑。如已用大量維生素D者可服強的松。（二）擴容、利尿促進(jìn)尿鈣的排出①生理鹽水：高鈣血癥時由于惡心、嘔吐、多尿引起的脫水非常多見，因此不論何種原因的高血鈣，均需首先使用生理鹽水補充細(xì)胞外液容量。開始24-48小時每日持續(xù)靜滴3000-4000ml，重癥大量補充NaCI

200ml/h靜脈點滴，可使血鈣降低1-3mg%。生理鹽水的補充一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多。注意：單純使用生理鹽水往往不能不能使血鈣降至正常，還必須采用其他治療措施。

2023/6/1322處理與治療②利尿：容量補足后可聯(lián)合速尿，速尿可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，同時防止細(xì)胞外液容量補充過度。速尿20～40mg靜脈注射，當(dāng)給予大劑量速尿加強治療（80-120mg/2-3H）時，需注意水和電解質(zhì)補充。利尿方法常與抗骨吸收藥物一同使用，一般僅用1-3天?？构俏账幬锲鹦Ш罂赏Ｓ?。禁用噻嗪類利尿劑（減少尿鈣的排泄）加重高鈣血癥，因此絕對禁忌。謹(jǐn)防液體過量和心力衰竭的發(fā)生。應(yīng)監(jiān)測血鉀和血鎂，注意低血鉀和低血鎂發(fā)生，必要時補充鉀和鎂。

2023/6/1323處理與治療抑制骨吸收藥物的應(yīng)用‘由于破骨細(xì)胞吸收的增加是絕大多數(shù)高鈣血癥患者最常見和重要的發(fā)病機制，因此，目前經(jīng)常使用阻斷破骨細(xì)胞骨吸收的藥物降低血鈣。此類藥物的早期使用可避免長期大量使用生理鹽水和速尿造成的水及電解質(zhì)紊亂。2023/6/1324處理與治療1、二磷酸鹽：靜脈使用二磷酸鹽是最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥明確，盡早開始使用，需2-4日起效，4-7日達(dá)到最大效果。60%-70%患者血鈣能降至正常，效果可持續(xù)1-3周。該藥胃腸道吸收率低，因此常采用靜脈滴注給藥。將一定劑量二磷酸鹽溶解如500ml以上的溶液中靜滴，維持4小時以上，以防止二磷酸鹽和鈣的復(fù)合物沉積造成腎損害。2023/6/1325處理與治療2、降鈣素：可作用于破骨細(xì)胞上的降鈣素受體，抑制破骨細(xì)胞骨的吸收，同時能減少腎小管鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，從而使血鈣降低。起效快，但作用時間短，且在幾小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)“逸脫”現(xiàn)象而失效。與糖皮質(zhì)激素或光輝霉素合用有協(xié)同作用，且糖皮質(zhì)激素可消除前述降鈣素的“逸脫”現(xiàn)象，但不能使大多數(shù)患者的血鈣降至正常，常用劑量。鮭魚降鈣素劑量為２～８Ｕ／ｋｇ，鰻魚降鈣素劑量為０。４～１。６Ｕ／ｋｇ，每６小時肌注或皮下注射１次，６ｈ內(nèi)可使血鈣降低０。２５～０。５ｍｍｏｌ／Ｌ，停藥后24小時內(nèi)血鈣回升。重復(fù)注射同一劑量的降鈣素不能達(dá)到首次注射的降血鈣效果，即多次注射，作用漸弱，不適用長期用藥這種降鈣素逸脫可能與破骨細(xì)胞上降鈣素受體的快速降調(diào)節(jié)作用有關(guān)。2023/6/1326處理與治療3、糖皮質(zhì)激素：除甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥外，可用以治療其他原因如維生素D中毒、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、白血病和乳腺癌等惡性腫瘤所引起的高鈣血癥，還可作為高鈣血癥病因的鑒別診斷。口服潑尼松４０～８０ｍｇ／ｄ，或２００～３００ｍｇ氫化可的松靜脈滴注，持續(xù)３～５天，其起效作用慢，維持時間短，故常與其他降鈣藥物聯(lián)合應(yīng)用。2023/6/1327處理與治療其他依地酸二鈉二氯甲撐二磷酸酯西咪替丁普卡霉素2023/6/1328處理與治療血鈣在3.5mmol/L（13.5mg/dl）以上。不管有無癥狀均應(yīng)緊急處理，治療方法包括：（1）擴充血容量。（2）增加尿鈣排泄。（3）減少骨的重吸收。（4）治療原發(fā)性疾病。擴充血容量可使血鈣稀釋，增加尿鈣排泄。只要患者心臟功能可以耐受，在監(jiān)測血鈣和其他電解質(zhì)、血流動力學(xué)變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水。用襻利尿劑可增加尿鈣排泄。用雙磷