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保潔勞動仲裁申請書申請人信息姓名：張三性別：男聯(lián)系方式：138****1234身份證號碼址：北京市朝陽區(qū)XXX小區(qū)XX單元XXX號被申請人信息公司名稱：XX保潔有限公司地址：北京市朝陽區(qū)XXX路XXX號糾紛情況本人與被申請人簽訂了勞動合同，合同編號為XXXXXXXXX，合同期限為2018年1月1日至2019年12月31日。根據(jù)合同約定，本人為保潔員，工作地點為北京市朝陽區(qū)XXX大廈。在工作期間，本人發(fā)現(xiàn)被申請人存在以下問題：在勞動合同期間，被申請人未按照合同約定支付本人的工資。被申請人未按照法律規(guī)定支付本人的年休假工資。被申請人未按照合同約定為本人購買工傷保險，也未按照法律規(guī)定為本人購買社會保險。基于以上糾紛情況，本人要求被申請人做出如下賠償和補償措施：向本人支付工資差額，包括未支付的工資和未支付的加班費，共計人民幣XXXX元。向本人支付年休假工資，共計人民幣XXXX元。向本人支付因工作受傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，共計人民幣XXXX元。向本人支付因工作受傷所產(chǎn)生的誤工費，共計人民幣XXXX元。賠償本人因未購買工傷保險所產(chǎn)生的經(jīng)濟損失，共計人民幣XXXX元。補償本人因未購買社會保險所產(chǎn)生的經(jīng)濟損失，共計人民幣XXXX元。申請原因本人與被申請人在協(xié)商解決糾紛時未能達成一致意見，故本人依據(jù)《中華人民共和國勞動仲裁法》和《勞動合同法》相關(guān)規(guī)定，向勞動仲裁委員會申請仲裁。申請本人指定為仲裁庭仲裁員。證據(jù)材料本人與被申請人簽訂的勞動合同原件及復(fù)印件。被申請人未支付工資、加班費和年休假工資的相關(guān)證據(jù)，包括工資單、銀行流水和通訊記錄等證明材料。醫(yī)院出具的本人因工作受傷就醫(yī)所需的相關(guān)證明材料，包括病歷、費用清單和藥品購買憑證等。被申請人未購買工傷保險和社會保險的證明材料，包括社保繳費明細和保險購買憑證等。申請人聲明本人在申請仲裁前已經(jīng)通過各種方式與被申請人進行溝通協(xié)商，但未得到滿意的解決方式。本人保證提供的證據(jù)材料真實有效，不存在虛假情況。仲裁請求本人要求勞動仲裁主持機構(gòu)對被申請人進行如下仲裁：判令被申請人向本人支付工資差額、年休假工資、因工作受傷所產(chǎn)生的醫(yī)療費用和誤工費、工傷保險和社保補償費用等經(jīng)濟賠償共計人民幣XXXX元。被申請人承擔(dān)本次仲裁產(chǎn)生的全部費用。其他本人認為應(yīng)當(dāng)

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