遵守醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療安全課件

概要背景核心制度解讀

案例分析

概要●

背景●核心制度解讀

●案例分析

背景（1）背景（1）第四十五條醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。背景（1）（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。背景（2）衛(wèi)生行政部門管醫(yī)生?。?/p>

《自貢市醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法》

背景（2）

駕照式扣分管理2023/6/127背景（2）第二章記分分值第五條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記1分：（一）未按規(guī)定佩戴標牌上崗工作的；（二）書寫的病歷不符合衛(wèi)生行政部門規(guī)范要求的；（三）發(fā)生醫(yī)療事故或者醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)承擔輕微責任或者次要責任的第二及以下責任醫(yī)師。第六條醫(yī)師有下列情形之一的，一次記2分：（一）違反抗菌藥物使用原則或者未合理應用抗菌藥物的；（二）除特殊情況外，施行特殊檢查、特殊治療前未依法取得患者或者其近親屬書面同意的；（三）施行手術(shù)前未向患者或者其近親屬進行術(shù)前手術(shù)風險和術(shù)后并發(fā)癥告知的；背景（2）第十六條醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分8分以上時，衛(wèi)生計生執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)應當及時將不良執(zhí)業(yè)記分情況上報衛(wèi)生計生行政部門并通報其執(zhí)業(yè)的所有醫(yī)療機構(gòu)，由衛(wèi)生計生行政部門或其所在醫(yī)療機構(gòu)按照下列規(guī)定給予相應處理：（一）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到8分不滿10分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)對其進行內(nèi)部離崗培訓1個月，離崗培訓期間其注冊和備案執(zhí)業(yè)地點取消其處方權(quán)；（二）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到10分不滿12分的，由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)對其進行內(nèi)部離崗培訓2-3個月，離崗培訓期間其注冊和備案的執(zhí)業(yè)地點取消其處方權(quán)；（三）醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)行為記錄累計記分達到12分及以上的，按照醫(yī)師定期考核不合格處理，并由其第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)對其進行內(nèi)部離崗培訓3-6個月，其中接受繼續(xù)醫(yī)學教育或者市醫(yī)師協(xié)會組織的培訓不少于1個月。背景（2）背景（3）背景（3）1月26日下午，我委接到浙江省中醫(yī)院報告......經(jīng)查，此次傳染源為一名治療者在治療過程中因個人原因在醫(yī)院外感染艾滋病病毒，浙江省中醫(yī)院一名技術(shù)人員違反“一人一管一拋棄”操作規(guī)程，在操作中重復使用吸管造成交叉污染，導致部分治療者感染艾滋病病毒，造成重大醫(yī)療事故。經(jīng)疾控機構(gòu)檢測，確診5例。.............已對省中醫(yī)院相關(guān)責任人做出嚴肅處理：免去院長的行政職務和黨委副書記職務，給予黨內(nèi)嚴重警告處分；免去黨委書記的黨內(nèi)職務和副院長的行政職務；撤銷分管副院長職務，免去其黨委委員并給予黨內(nèi)嚴重警告處分；撤銷檢驗科主任職務；免去醫(yī)務部主任職務；免去院感科科長職務。直接責任人以涉嫌醫(yī)療事故罪，由公安機關(guān)立案偵查，并已采取刑事強制措施。背景（3）國家衛(wèi)計委2月6日《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作的通知》背景（3）

概要●背景●核心制度解讀

●案例分析

18個核心制度巧記18項醫(yī)療核心制度1、有個病人來了（首診負責制）2、有點重，請上級一起看（三級查房制度）3、上級也覺得重，請其他科一起看（會診制度）4、大家都覺得很重，是個疑難病人（疑難病例討論制度）5、大家商量一下，要搶救啊（急危重病人搶救制度）6、要手術(shù)啊，誰做（手術(shù)分級管理制度）7、怎么做（術(shù)前討論制度）

8、這個手術(shù)是新開展的手術(shù)，打個電話給醫(yī)務科

（新技術(shù)、新項目準入制度）9、常規(guī)備血（臨床用血審核制度）10、術(shù)前要用抗生素吧，用什么抗生素

（抗菌藥物分級管理制度）11、護士姐姐來打針（查對制度）12、送到手術(shù)室，麻醉師叫護士姐姐查對一下做什么手術(shù)

（手術(shù)安全核查制度）13、樓下護士打電話來了，你這個病人，幾級護理啊？

（分級護理制度）14、化驗室?guī)涘佊执螂娫拋砹宋＜敝蛋。。ㄎ＜敝祱蟾嬷贫龋?5、可惜這個病人呼吸、心跳停了，趕快心肺復蘇??！遺憾的是病人還是掛了（死亡病歷討論制度）16、這個時候天亮了，交班了（值班和交接班制度）17、交完班還得寫病歷（病歷書寫規(guī)范和管理制度）18、看看病歷是否保存了（信息安全管理制度）

責任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責任主體轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院接替首診醫(yī)師職責患者就診診斷明確診斷不明確危急癥三無人員組織專家會診組織搶救并上報門急診治療收入其他?？圃\療；轉(zhuǎn)入他院診療1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，（副）主任醫(yī)師對象：對新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人查房前準備工作2、三級醫(yī)師查房制度2、三級醫(yī)師查房制度反映內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平。適時抽查運行病歷、相關(guān)記錄、三基三嚴考，缺陷管理。醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通。查房記錄：三級醫(yī)師查房應有分析、討論、記錄，上級醫(yī)師審休住院醫(yī)師記錄并修改簽字。3、會診制度3、會診制度根據(jù)病情需要，組織科間、院內(nèi)、院外會診，并按要求報批相應主管部門。本院會診（時效、資質(zhì)、水平）普通、急診本院醫(yī)師被邀外出會診（時效）報告、醫(yī)院同意、回報結(jié)果、費用管理邀請外院醫(yī)師來院會診患方同意或醫(yī)院需求、程序規(guī)范主管醫(yī)師陪同，交流重要4、疑難病例討論制度2023/6/12265、危重患者搶救制度2023/6/12276、手術(shù)分級管理制度分級授權(quán)準入制動態(tài)管理6、手術(shù)分級管理制度6、手術(shù)分級管理制度7、術(shù)前討論制度2023/6/12318、新技術(shù)和新項目準入制度8、新技術(shù)和新項目準入制度《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號診療技術(shù)目錄8、新技術(shù)和新項目準入制度2023/6/12349、臨床用血審核制度嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》規(guī)定，按照科學用血、合理用血的原則，堅持臨床用血審核制度。流程《血液交接核查登記表》輸血科9、臨床用血審核制度10、抗菌藥物分級管理制度

分級考核授權(quán)動態(tài)管理

10、抗菌藥物分級管理制度2023/6/123810、抗菌藥物分級管理制度2023/6/123911、查對制度2023/6/124012、手術(shù)安全核查制度2023/6/124113、分級護理制度

醫(yī)院實施分級護理制度，切實做到護理級別與病情相符。醫(yī)師更要清楚護理分級標準?。?！特級護理指征：病情危重，隨時需要搶救的患者，如監(jiān)護室患者各種復雜手術(shù)或大手術(shù)，如臟器移植。各種嚴重外傷，如大面積燒傷。特級護理護理要求:設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。制定護理計劃，設(shè)危重護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者生命體征變化，并做好記錄。記錄液體輸入量，注意保持水電解質(zhì)平衡。認真做好各項基本護理，預防并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。Ι級護理指征：病情危急，需絕對臥床者特大手術(shù)后7天內(nèi)，各種大、中手術(shù)后1—3天內(nèi)。昏迷、休克、臟器衰竭、驚厥、子癇等。生活完全不能自理者。嬰幼兒。Ι級護理護理要求：嚴密觀察病情和特殊治療、用藥后的反應及效果，做好血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志等生命體征的觀察與記錄，異常變化及時報告醫(yī)師，每15—30分鐘巡視一次。正確、及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。按各專科護理要求做好各種導管、引流管護理。嚴格臥床休息，加強基礎(chǔ)護理，預防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導。一級護理危重者記護理病歷及危重患者護理記錄單，每班記錄病情及出入量小結(jié)、總結(jié)，一級護理每天至少一次記病情，有變化隨時記錄Ⅱ級護理指征：病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定。年老體弱者或慢性病患者如骨牽引、石膏固定、臥床等生活部分不能自理者。普通手術(shù)后3天或輕型子癇等。學齡前兒童。Ⅱ級護理護理要求：注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每2小時巡視一次，了解病人要求。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。囑病人臥床休息，做好基礎(chǔ)護理，預防護理并發(fā)癥。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導。記錄病情每周2~3次，有變化隨時記錄。Ⅲ級護理指征：一般慢性病、輕癥、術(shù)前檢查準備階段患者、正常孕婦等。各種疾病或術(shù)后恢復期即將出院的患者?？梢韵麓不顒?，生活能自理者。Ⅲ級護理護理要求：每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫、脈搏、呼吸一次。正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施，擇期手術(shù)患者做好手術(shù)前準備，完成必要的護理記錄。每周更換被服，病人衣褲每周更換1—2次，保持床單位清潔、平整。做好醫(yī)院有關(guān)制度的宣教，以保證醫(yī)療護理措施的落實。做好飲食、用藥、檢查、手術(shù)、功能鍛煉等有關(guān)護理知識的指導。記錄病情每周1次，有變化隨時記錄。14、危急值報告制度14、危急值報告制度輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值值班人員接收電話報告、登記、打印主管醫(yī)生或值班醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)/電話通知相關(guān)病區(qū)決定方案，采取措施病程記錄←→及時復查迅速采取相應措施上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務科需會診討論

15、死亡病例討論制度2023/6/125316、值班和交接班制度2023/6/125416、值班和交接班制度危重搶救、重大手術(shù)、重點特殊及新入院患者等都要做到床頭交接，交班記錄要完整全面、客觀真實、規(guī)范及時，交接雙方當面簽字。逐級報告負責制、接班巡查制17、病歷書寫基本規(guī)范與病案管理制度醫(yī)務人員必須按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求認真、及時、客觀、規(guī)范地書寫各種醫(yī)療文書，定期組織對醫(yī)療文書質(zhì)量進行綜合評價，切實加強對患者病歷資料的規(guī)范管理。住院病歷評價等級甲級病歷≥90分乙級病歷≥80分丙級病歷＜80分住院病歷要抓的重點運行病歷基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量（時效）內(nèi)涵質(zhì)量（水平）終末病歷（病案）LOREMIPSUMDOLOR住院病歷定為丙等的情況12項

（單項否決）住院病歷定為丙等的情況29項

（單項否決）處方書寫質(zhì)量基本標準

（合格與不合格）一般項目完整性:年齡、科別、診斷正文內(nèi)容書寫正確性:通用名、規(guī)格、不能混寫處方用藥量符合規(guī)定:≤5種、時間量醫(yī)師簽名（清晰可辨）

復制粘貼

篡改隱匿偽造

巨大風險！??！18、信息安全管理制度18、信息安全管理制度一、信息系統(tǒng)安全包括：軟件安全和硬件網(wǎng)絡(luò)安全兩部分。二、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員必須采取有效的方法和技術(shù)，防止信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的丟失、破壞和失密;硬件破壞及失效等災難性故障。三、對系統(tǒng)用戶的訪問模塊、訪問權(quán)限由使用單位負責人提出，交信息化領(lǐng)導小組核準后，由網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，網(wǎng)絡(luò)信息辦公室做好變更日志存檔。四、系統(tǒng)管理人員應熟悉并嚴格監(jiān)督數(shù)據(jù)庫使用權(quán)限、用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。網(wǎng)絡(luò)管理員、系統(tǒng)管理員、操作員調(diào)離崗位后一小時內(nèi)由網(wǎng)絡(luò)信息辦公室負責人監(jiān)督檢查更換新的密碼;廠方調(diào)試人員調(diào)試維護完成后一小時內(nèi)，由系統(tǒng)管理員關(guān)閉或修改其所用帳號和密碼。五、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員要主動對網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實行監(jiān)控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網(wǎng)絡(luò)風暴發(fā)生。

18、信息安全管理制度六、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所有設(shè)備的配置、安裝、調(diào)試必須由網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。七、上網(wǎng)操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關(guān)設(shè)備的操作規(guī)程，禁止其他人員進行與系統(tǒng)操作無關(guān)的工作。八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作用電腦上打游戲。九、所有進入網(wǎng)絡(luò)的軟盤、光盤、U盤等其他存貯介質(zhì)，必須經(jīng)過網(wǎng)絡(luò)信息辦公室負責人同意并查毒，未經(jīng)查毒的存貯介質(zhì)絕對禁止上網(wǎng)使用，對造成“病毒”蔓延的有關(guān)人員，將對照《計算機信息系統(tǒng)處罰條例》進行相應的經(jīng)濟和行政處罰。十、在醫(yī)院還沒有有效解決網(wǎng)絡(luò)安全(未安裝防火墻、高端殺毒軟件、入侵檢測系統(tǒng)和堡壘主機)的情況下，內(nèi)外網(wǎng)獨立運行，所有終端內(nèi)外網(wǎng)不能混接，嚴禁外網(wǎng)用戶通過U盤等存貯介質(zhì)拷貝文件到內(nèi)網(wǎng)終端。十一、內(nèi)網(wǎng)用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和U盤等存貯介質(zhì)進行拷貝。十二、保持計算機硬件網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清潔衛(wèi)生，做好防塵、防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。十三、網(wǎng)絡(luò)信息辦公室人員有權(quán)監(jiān)督和制止一切違反安全管理的行為。

概要●背景●

核心制度解讀

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案例分析

醫(yī)療糾紛的認識醫(yī)療糾紛的防范425醫(yī)療糾紛案例

2023/6/1266王太醫(yī)進來見許多的人，忙上去請了賈母的安，拿了寶玉的手診了一回。那紫鵑少不得低了頭。王大夫也不解何意，起身說道：“世兄這癥乃是急痛迷心。古人曾云：‘痰迷有別。有氣血虧柔，飲食不能熔化痰迷者；有怒惱中痰裹而迷者；有急痛壅塞者?！艘嗵得灾Y，系急痛所致，不過一時壅蔽，較諸痰迷似輕?！辟Z母道：“你只說怕不怕，誰同你背醫(yī)書呢?！蓖跆t(yī)忙躬身笑說：“不妨，不妨?！辟Z母道：“果真不妨？”王太醫(yī)道：“實在不妨，都在晚生身上?！辟Z母道：“既如此，請到外面坐，開藥方。若吃好了，我另外預備好謝禮，叫他親自捧來送去磕頭；若耽誤了，打發(fā)人去拆了太醫(yī)院大堂?！?/p>

第五十七回

慧紫鵑情辭試忙玉慈姨媽愛語慰癡顰賈母=醫(yī)鬧？？曹雪芹遭遇醫(yī)鬧？？醫(yī)療質(zhì)量與安全的案例(1)何某某于10月12日因感冒后上腹不適就診，給予口服藥物治療。2天后，“上腹不適，惡心嘔吐”再次就診，診斷為“嘔吐待診”收入院，患者拒絕，給予抑酸等處理。1

0月26日以“咯痰1月”就診，經(jīng)胸片診斷為“支氣管炎”。10月28日門診診斷為“甲亢”，給予“甲巰咪唑”、金水寶治療。11月30日因“視力明顯下降、流淚3天”到醫(yī)院門診復診收住院，雙眼視力差，右眼視力0.6、左眼視力光感，光定位不準，雙眼瞼退縮、遲落，瞼裂擴大、閉合不全；眼球突出；左眼視乳頭水腫邊界不清，于**年12月14日好轉(zhuǎn)簽字要求出院，后遺有左眼失明，右眼視力下降。2023/6/1269醫(yī)療質(zhì)量與安全的案例(1)糾紛處理情況患方對診治提出異議，向法院起訴稱：醫(yī)生在初次就診既沒有病情記錄又沒診斷的前提下就開出處方；醫(yī)生書寫存在嚴重問題更有惡意篡改病案的行為；在原告住院時明知其病情急劇加重須立刻救治的情況下，卻不管不問，延誤最佳救治時機造成左眼失明。后由區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會調(diào)解，醫(yī)院一次性賠償（**元）2023/6/1270醫(yī)療質(zhì)量與安全的案例(1)分析點評：1、醫(yī)院在10月28日診治中，在門診病歷中未記錄主訴、癥狀體征，違反《病歷書寫基本規(guī)范》（病歷書寫制度），造成舉證不能。2、僅2天后（11月30日）因“近3天感視力明顯下降、流淚”復診（實際10月27日）說明前后記錄矛盾，存在病史采集、體格檢查不足，存在“三基三嚴”差。3、醫(yī)院在10月28日診治中，在門診病歷中未書面交代病情發(fā)生變化隨時就診，存在告知不足的過錯，侵犯了患者的知情權(quán)（知情告知制度），導致患者及家屬對疾病沒有正確的認識，疏忽了對疾病的及時檢查和治療，以致延誤了病情。2023/6/1271醫(yī)療質(zhì)量與安全的案例(2)基本情況楊某某，女，56歲，因咳嗽于**年1月31日18：30到某衛(wèi)生院就診，經(jīng)過醫(yī)生檢查后，醫(yī)生只開口服藥，而患者強烈要求輸液。因患者女兒與醫(yī)生是同學，經(jīng)治醫(yī)生同意在門診對其進行輸液治療。輸液過程中患者病情變化，呼叫值班醫(yī)生護士時，發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)生、護士在打麻將，后雖經(jīng)積極搶救患者仍死亡。2023/6/1272醫(yī)療質(zhì)量與安全的案例(2)患者家屬要求醫(yī)院賠償而發(fā)生醫(yī)療糾紛，后經(jīng)區(qū)鄉(xiāng)政府、衛(wèi)生局及其它部門單位的多次協(xié)調(diào)，醫(yī)患雙方