聚焦耐藥菌感染和抗生素管理

聚焦耐藥菌感染和抗生素管理來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2023-07-21A14專題2023年6月26日，主題為“聚焦耐藥菌感染和抗生素管理”的抗感染論壇在京舉行，來(lái)自我國(guó)北方地區(qū)的350位呼吸科、感染科及重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)師參加了此次會(huì)議。鐘南山院士在開(kāi)幕致辭時(shí)說(shuō)，在全球范圍內(nèi)，由于抗生素的不當(dāng)使用造成細(xì)菌耐藥的形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，同樣，關(guān)注耐藥菌感染和抗生素的合理使用也是我國(guó)衛(wèi)生主管部門關(guān)注的熱點(diǎn)，是節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的核心問(wèn)題。來(lái)自美國(guó)華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院重癥監(jiān)護(hù)科科勒夫（Kollef）教授、臺(tái)大醫(yī)院感染科薛博仁教授和北京協(xié)和醫(yī)院感染科的馬小軍教授分別從ICU抗生素耐藥的控制、細(xì)菌耐藥對(duì)抗生素治療的影響以及抗菌藥物的臨床管理等不同角度就如何合理使用抗生素、控制細(xì)菌耐藥性增加的問(wèn)題進(jìn)行了講述?，F(xiàn)將此次會(huì)議的主要精華介紹如下，以饗讀者。ICU抗生素耐藥的預(yù)防眾所周知，腸桿菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌[耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）]和屎腸球菌是目前造成院內(nèi)感染的主要致病菌，而這些細(xì)菌又可有效地“逃避”抗菌藥物治療。細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻Kollef教授講道，今年4月發(fā)表的一項(xiàng)有關(guān)亞太地區(qū)2023年腹腔內(nèi)感染革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物敏感性的研究顯示，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)第3代頭孢菌素的敏感性相當(dāng)?shù)停s為40%～50%），而這些細(xì)菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）者可達(dá)30%～60%。以色列的一項(xiàng)薈萃分析示，產(chǎn)ESBL菌的感染將使患者的死亡率增加2倍以上；歐洲的流行病學(xué)研究顯示，在1997-2006年間，產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢菌素、環(huán)丙沙星等抗生素的敏感性隨時(shí)間推移而逐漸下降，而對(duì)亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類藥物的敏感性始終維持在較高水平。此外，耐多藥不動(dòng)桿菌的廣泛存在也成為臨床抗感染治療的關(guān)注熱點(diǎn)。不動(dòng)桿菌幾乎對(duì)現(xiàn)有的全部抗生素（包括β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類和多粘菌素類）均具耐藥性，且具有靈活獲取新耐藥決定簇的能力。隨著耐藥革蘭陰性桿菌感染的增多，及其對(duì)β內(nèi)酰胺類及喹諾酮類等抗生素耐藥性的增強(qiáng)，未來(lái)將更多依賴碳青霉烯類藥物。但KPC等碳青霉烯酶的出現(xiàn)也影響了碳青霉烯類藥物的有效性?？咕幬锕芾泶胧┟鎸?duì)上述嚴(yán)峻情況，該如何應(yīng)對(duì)？Kollef教授說(shuō)，這就須進(jìn)行抗菌藥物管理，努力減少耐藥菌產(chǎn)生、改善患者臨床預(yù)后。德利特（Dellit）等曾刊文指出，抗菌藥物管理包括2個(gè)核心策略和7個(gè)補(bǔ)充策略（見(jiàn)右表）。其中，在執(zhí)行降階梯治療時(shí)，需要醫(yī)師首先評(píng)估患者多重耐藥感染的風(fēng)險(xiǎn)，先進(jìn)行廣覆蓋，爾后根據(jù)微生物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)確定具體感染細(xì)菌，減少抗生素應(yīng)用種類及將廣譜抗生素?fù)Q為窄譜抗生素。嘆那么話執(zhí)行績(jī)抗菌芬藥物旬管理挺策略唯是否腹真有浪效？輛泰國(guó)張一項(xiàng)臨研究羊顯示綁，在鳥(niǎo)IC個(gè)U內(nèi)叫，經(jīng)翅手衛(wèi)承生、侵隔離遷、監(jiān)充測(cè)定躲植或枝感染肌患者侍、使印用含委氯消墳毒液塵清潔熊環(huán)境涉等措障施，洞可使揚(yáng)鮑曼毛不動(dòng)備桿菌介感染剝率下吩降6嘉6%火；英鋸國(guó)的徑研究伶則表礙明，茶在2光00胃1-催20給08革年間杠，實(shí)廉行手帶衛(wèi)生壞、醫(yī)查師穿網(wǎng)短袖猶衣衫裙及不菠帶領(lǐng)倦帶、慧接觸恰患者電時(shí)穿統(tǒng)隔離柜衣并衰帶手雀套、換對(duì)患慈者進(jìn)益行定長(zhǎng)植篩浸查等底措施賊，則飽患者壟的M鋼RS拴A菌抄血癥雁發(fā)生覆率顯向著下域降。藝這些貢研究時(shí)都說(shuō)殺明，就感染秘控制懷措施菜是有患效的辟。用但在覽臨床都工作凳中，陰抗生涉素管家理原抬則常骨不能盯被嚴(yán)非格遵玻守，軟例如蠶抗生演素使爸用過(guò)鎮(zhèn)量、申治療猾時(shí)間沿過(guò)長(zhǎng)煌和未輛實(shí)現(xiàn)牲降階算梯治夢(mèng)療等甲。因倉(cāng)此，討這就祥要求話醫(yī)師逃應(yīng)注耽意以螺下幾遭點(diǎn)。哲減少燥不必陣要抗能生素寫(xiě)的使少用典加拿柜大一濁項(xiàng)研牙究顯嘴示，窄在1噸95計(jì)例可趟疑感什染的災(zāi)IC嚷U患磨者中醬，7宵3.錢7%井的患些者接惕受了錘經(jīng)驗(yàn)夜性抗掙感染杰治療膏，但近僅約嚴(yán)20晝%最栽終被疫證實(shí)螞存在質(zhì)感染谷；在仔未證傾實(shí)存改在感翻染的瞞患者扶中，貨59揉%接半受了獨(dú)經(jīng)驗(yàn)鐮性抗雨感染袖治療由的時(shí)強(qiáng)間超餅過(guò)4辰天。訴縮短閣抗生百素治遲療時(shí)學(xué)間慕法凍國(guó)一螞項(xiàng)有或關(guān)呼青吸機(jī)伍相關(guān)霧性肺聰炎（掙VA宿P）欄的研干究顯茄示，株若在巖開(kāi)始北時(shí)即壟接受司正確相的抗幕生素輔治療么，則店定量蔬培養(yǎng)寸分泌燈物中遍細(xì)菌蕉顯著病減少木的時(shí)賽間、刻患者水白細(xì)絨胞計(jì)交數(shù)明巖顯下貌降的覆時(shí)間互、患牙者氧竹合狀滅況顯斯著改岸善的生時(shí)間土均發(fā)育生于李抗生告素治傻療的拆第6砍～8洞天。槍若抗蹄生素叢治療疼6～沿8天英即顯轟著改守善患云者的專病情坑，為孕何還誤要應(yīng)下用更癢長(zhǎng)時(shí)焦間的借抗菌艘藥物調(diào)？酸Ko記ll隆ef佛教授兄介紹刑，其挺所在鞭醫(yī)院毀對(duì)V山AP腔制定圖了相霧應(yīng)治鉛療方悠案。掙當(dāng)懷舒疑患旗者存挽在V杜AP叮時(shí)，模先留林取合哭格標(biāo)犯本進(jìn)丑行微枝生物慌檢查骨，爾刃后根漫據(jù)其潤(rùn)IC袖U中裁細(xì)菌咳耐藥湖監(jiān)測(cè)余情況苗選擇吩聯(lián)合臣或覆良蓋面句較廣董的抗竄生素裕治療額；當(dāng)趴微生鳥(niǎo)物結(jié)劍果出邊來(lái)后糧，迅閘速進(jìn)值行降止階梯訓(xùn)治療炊。此嫩外，藝方案致中規(guī)枝定，聽(tīng)此類章患者禾的治讀療時(shí)嫂間應(yīng)被短于杯7天態(tài)。經(jīng)躍采用把上述驕VA敏P治析療方訪案，徹其I守CU押中V狀A(yù)P愛(ài)患者營(yíng)得到飼正確橋起始損治療哲率約堆達(dá)9逼0%拆，抗士生素絲治療論時(shí)間尺也由蠻原來(lái)勿的平樣均1勢(shì)5天綁降至汪平均犯7～幼8天豎，繼請(qǐng)發(fā)V雹AP推的發(fā)葉生率著亦顯恭著降湯低（漏P=貝0.劫03頓）。露由此肆可見(jiàn)拳，抗顆生素捐治療補(bǔ)時(shí)間偵長(zhǎng)短維是導(dǎo)摩致細(xì)列菌耐霸藥發(fā)抄生的狗重要附因素聽(tīng)。復(fù)采用壓更有饅效的道治療尾其慎他更歇有效皮的治御療方狹法包武括聯(lián)姥合治勸療、尸延長(zhǎng)禁某些劍時(shí)間連依賴睡性抗襯菌藥琴物的調(diào)輸注愛(ài)時(shí)間跟和使研用新箱抗生知素等枝。期Ko掠ll防ef譜教授咬說(shuō)，踐對(duì)其青所在飄醫(yī)院蘆的資障料分歸析顯歡示，遞與單廣藥治跡療相禮比，艱頭孢足吡肟鋤、亞茶胺培匹南或示美羅土培南班、哌竄拉西漏林-陣他唑妥巴坦酬與環(huán)序丙沙夜星或升慶大拾霉素誦聯(lián)用島均可在顯著漁降低洪抗生再素耐撲藥的組發(fā)生反。發(fā)爆表于漆《英謀國(guó)醫(yī)喜學(xué)雜珠志》命（B贊MJ扎）的皇一項(xiàng)橋亞太秋地區(qū)草拯救屬膿毒欠癥研焦究也縮表明顯，聯(lián)稱合治賴療可淡使膿躁毒癥報(bào)休克謙患者湖獲得醒更好壩預(yù)后京。襲對(duì)泛科耐藥堪菌感凈染的蝕抗生可素聯(lián)給合治竄療方眠案有津碳青杯霉烯熔+氨譯芐西薯林-遙舒巴條坦扎、痛多西鵝環(huán)素撤+阿運(yùn)米卡引星、些碳青指霉烯麻+舒沒(méi)巴坦規(guī)±利制福平漠等?？菖_(tái)灣盲學(xué)者震發(fā)表摘的一鳳項(xiàng)研鉤究顯稻示，旱對(duì)多煌重耐傭藥稱鮑曼癥不動(dòng)市桿菌辭菌血作癥患凝者，尸聯(lián)合裹應(yīng)用端碳青興霉烯膜類藥般物和米舒巴略坦優(yōu)可顯投著降宇低患南者死巾亡率識(shí)。例在臨已床上顛，針驢對(duì)某鍛種細(xì)列菌，肚如果憐某些問(wèn)藥物屈敏感踐但最養(yǎng)低抑甲菌濃希度睛（M鞋IC摟）較胸高喂，可潤(rùn)以通浮過(guò)腎延長(zhǎng)去藥物縣輸注攜時(shí)間仇的方憶法雀提高化治療易效果蒜。例理如，枝若亞握胺培圍南的鏈MI引C=塘4蒙mg倚/L默，可密使用亮每日本3次毅，每暖次駐1黑g著/2腹h然內(nèi)靜縫脈輸活注，棄使其部血藥傾濃度舒超過(guò)車MI眾C水惠平的謊時(shí)間呀延長(zhǎng)合。敘此外基，醫(yī)度師也愁需要包依賴附一些耽新抗趟菌藥蛇物，惠一些辯有創(chuàng)勾造力腸的公憲司一矛直致遭力于細(xì)研發(fā)爹新藥多，但駐這些錫新藥剩至少營(yíng)還需雕要3腐～5必年才史可進(jìn)桿行臨傅床應(yīng)抽用。冬因此自，這士就要斜求我習(xí)們做忽好臨惜床工蹈作，緩合理背應(yīng)用勻現(xiàn)有擺抗菌趟藥物零。田院內(nèi)樓革蘭蘆陰性營(yíng)菌耐拖藥現(xiàn)蔬狀對(duì)責(zé)抗生飛素治錄療的龍影響草導(dǎo)致化醫(yī)院帶感染枕性肺工炎的溫常見(jiàn)盼耐藥倍菌為尤產(chǎn)E怪SB控L腸其桿菌遣科細(xì)丸菌、稿銅綠顛假單捉胞菌造和鮑校曼不額動(dòng)桿河菌。紐薛博居仁桌教授嘩說(shuō)，紋抗生乒素的及經(jīng)驗(yàn)鋤性起附始治丈療是要否充氏分決乞定了董患者涉預(yù)后輸，而造抗生紐素的關(guān)選擇蕉則需蕩要結(jié)胃合各島地區(qū)道、各嬌醫(yī)院抖自己災(zāi)的流值行病餐學(xué)和灰藥敏多數(shù)據(jù)京。布產(chǎn)E墻SB灰L腸賄桿菌舟科細(xì)道菌感傘染的瘦抗生止素治搖療白薛識(shí)教授低講道趟，亞爪太地竿區(qū)、改我國(guó)豎大陸生及臺(tái)饅灣地鴨區(qū)的筑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