帕金森綜合征的護(hù)理查房

2021/5/91目錄病例介紹相關(guān)知識護(hù)理診斷護(hù)理措施2021/5/92一、病例介紹姓名:邱連輝籍貫:福建省龍巖市性別:男性地址:龍巖市新羅區(qū)溪南年齡:71歲工作單位:---------------婚姻:已婚入院日期:2017年01月02日

09:31民族:漢族病史采集日期:2017年01月02日

09:42職業(yè):退休病史陳述者:患者本人與其家屬發(fā)病節(jié)氣：冬至過敏史:未發(fā)現(xiàn)記錄日期:2017年01月02日

15:30主訴：反復(fù)雙上肢震顫8余年，加劇伴雙下肢震顫1年。2021/5/93現(xiàn)病史：患者緣于8余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手震顫，呈持續(xù)性，可持筆寫字，可持筷子吃飯，無頭暈、頭痛，無耳聾、耳鳴，惡心嘔吐，頸部無明顯疼痛，無雙下肢踩棉花感，曾就診于“龍巖第一醫(yī)院”，診斷“帕金森綜合癥”，給予“多巴絲阱片”等藥物口服治療后

（具體診療不詳），上述癥狀反復(fù)，每次復(fù)發(fā)后癥狀加重。入院1年前，患者自覺上述癥狀加劇，伴雙足震顫，就診于“龍鋼醫(yī)院”，予“多巴絲肼、吡貝地爾緩釋片、鹽酸普拉克索”治療后，癥狀好轉(zhuǎn)；而后就診我科，住院期間予針灸、電針、頭皮針、藥物等治療后，癥狀稍好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，今在家屬陪同下，遂診我科，門診擬“帕金森綜合癥”收住入院。辰下：雙手持續(xù)性震顫，情緒激動(dòng)癥狀稍加重，可持筆寫字，可持筷子吃飯，無嗆咳，雙下肢輕微震顫，無視物模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，無頭痛、頭暈，神疲倦怠，無胸悶、胸痛、氣緊，無耳聾、耳鳴，無惡心嘔吐，腰部時(shí)感酸痛，無雙下肢踩棉花感，行走稍不利，納一般，夜寐差，小便頻，大便尚調(diào)?；颊咦园l(fā)病以來體重未見明顯增減。。2021/5/94既往史：平素體質(zhì)一般。有“腰椎間盤綜合征”病史；發(fā)現(xiàn)“前列腺增生癥”病史1年余，曾于“龍巖市第二醫(yī)院”行“經(jīng)尿道膀胱頸前列腺等離子切開術(shù)后”，術(shù)順，術(shù)后仍夜尿頻；有“神經(jīng)源性膀胱”病史。否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急慢性腎病”等病史；否認(rèn)“肺結(jié)核、痢疾”等傳染病史；否認(rèn)重大外傷史、手術(shù)史、輸血史、中毒史；否認(rèn)藥物、食物及物品過敏史；預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生生長于當(dāng)?shù)?，生活居住條件尚可，有長期低頭端坐姿勢，否認(rèn)疫區(qū)疫水涉足史，否認(rèn)毒物放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒等不良嗜好。否認(rèn)性病及冶游史?；橛罚阂鸦橐延?女1男，其配偶及孩子均體健。家族史：父母親已逝（死因不詳）。否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史。2021/5/95體格檢查

T：36.3℃P：70次/分R：18次/分Bp：120/80mmHg

神志清楚，面容欠華，呼吸平順，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體形中等，對答切題，自動(dòng)體位，查體合作，步行入院，舌淡，舌下脈絡(luò)瘀紫，苔薄白，脈細(xì)弱。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹、出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，唇無紫紺，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率70次/分，律尚齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸蠕動(dòng)波，腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛，肛門及外生殖器未檢。頸軟，克氏征布氏征等腦膜刺激征陰性，巴氏征等病理征未引出。2021/5/96?？魄闆r

神志清楚，呼吸平順，聽力正常，眼球活動(dòng)正常，未見眼震，雙側(cè)面頰部對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，面部感覺正常，伸舌居中，閉目難立征陰性,指鼻試驗(yàn)陽性，四肢肌力、肌張力、感覺正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射對稱存在；雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射未引出，髕陣攣、踝陣攣陰性，霍夫曼征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。2021/5/97輔助檢查（本院2016年9月）心電圖示正常；抗“O”、類風(fēng)濕因子、凝血四項(xiàng)、血液分析均正常；生化全套：TBIL：28.7umol/L，DBIL：9.47umol/L，BIL：19.2umol/L，TG：3.28mmol/L，LDLC：1.45mmol/L，CK：403.5IU/L，HBDH：239.7IU/L，CysC：1.46mg/L，余正常；血沉：18.9mm/h。腰椎CT（CT號：CT027975）報(bào)告：腰骶椎生理曲度存在，諸椎體緣骨質(zhì)增生硬化，椎間隙明顯變窄，橫斷面示L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤后輕度突出約為4-5mm,輕度壓迫硬膜囊，雙側(cè)側(cè)隱窩變窄，硬膜外脂肪線部份消失，黃韌帶未增厚，雙側(cè)小關(guān)節(jié)對稱，所示椎體及附件未見明顯骨質(zhì)破壞。全胸片（X線號：X047555）報(bào)告：心肺未見明顯活動(dòng)性病變。2021/5/98初步診斷中醫(yī)診斷：

顫病

督脈陽虛夾瘀西醫(yī)診斷： 1、帕金森綜合癥 2、腰椎間盤綜合征 3、前列腺增生術(shù)后 4、神經(jīng)源性膀胱 5、高甘油三脂血癥2021/5/99二、相關(guān)知識帕金森?。≒arkinson’sdisease，PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，老年人多見，平均發(fā)病年齡為60歲左右，40歲以下起病的青年帕金森病較少見。帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine,DA）能神經(jīng)元的變性死亡，由此而引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。導(dǎo)致這一病理改變的確切病因目前仍不清楚，遺傳因素、環(huán)境因素、年齡老化、氧化應(yīng)激等均可能參與PD多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡過程。該病的主要臨床表現(xiàn)：靜止性震顫、動(dòng)作遲緩及減少、肌強(qiáng)直、姿勢步態(tài)障礙等為主要表現(xiàn)靜止性震顫約70%的患者以震顫為首發(fā)癥狀，多始于一側(cè)上肢遠(yuǎn)端，靜止時(shí)出現(xiàn)或明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕或停止，精神緊張時(shí)加劇，入睡后消失。手部靜止性震顫在行走時(shí)加重。典型的表現(xiàn)是頻率為4～6Hz的“搓丸樣”震顫。部分患者可合并姿勢性震顫?；颊叩湫偷闹髟V為：“我的一只手經(jīng)常抖動(dòng)，越是放著不動(dòng)越抖得厲害，干活拿東西的時(shí)候反倒不抖了。遇到生人或激動(dòng)的時(shí)候也抖得厲害，睡著了就不抖了。”2021/5/910肌強(qiáng)直：檢查者活動(dòng)患者的肢體、頸部或軀干時(shí)可覺察到有明顯的阻力，這種阻力的增加呈現(xiàn)各方向均勻一致的特點(diǎn)，類似彎曲軟鉛管的感覺，故稱為“鉛管樣強(qiáng)直”?；颊吆喜⒂兄w震顫時(shí)，可在均勻阻力中出現(xiàn)斷續(xù)停頓，如轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪，故稱“齒輪樣強(qiáng)直”?；颊叩湫偷闹髟V為“我的肢體發(fā)僵發(fā)硬?！痹诩膊〉脑缙?，有時(shí)肌強(qiáng)直不易察覺到，此時(shí)可讓患者主動(dòng)活動(dòng)一側(cè)肢體，被動(dòng)活動(dòng)的患側(cè)肢體肌張力會(huì)增加。運(yùn)動(dòng)遲緩及減少:運(yùn)動(dòng)遲緩指動(dòng)作變慢，始動(dòng)困難，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)喪失?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)幅度會(huì)減少，尤其是重復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)。根據(jù)受累部位的不同運(yùn)動(dòng)遲緩可表現(xiàn)在多個(gè)方面。面部表情動(dòng)作減少，瞬目減少稱為面具臉。說話聲音單調(diào)低沉、吐字欠清。寫字可變慢變小，稱為“小寫征”。洗漱、穿衣和其他精細(xì)動(dòng)作可變的笨拙、不靈活。行走的速度變慢，常曳行，手臂擺動(dòng)幅度會(huì)逐漸減少甚至消失。步距變小。因不能主動(dòng)吞咽至唾液不能咽下而出現(xiàn)流涎。夜間可出現(xiàn)翻身困難。在疾病的早期，患者常常將運(yùn)動(dòng)遲緩誤認(rèn)為是無力，且常因一側(cè)肢體的酸脹無力而誤診為腦血管疾病或頸椎病。因此，當(dāng)患者緩慢出現(xiàn)一側(cè)肢體的無力，且伴有肌張力的增高時(shí)應(yīng)警惕帕金森病的可能。早期患者的典型主訴為：“我最近發(fā)現(xiàn)自己的右手（或左手）不得勁，不如以前利落，寫字不像以前那么漂亮了，打雞蛋的時(shí)候覺得右手不聽使喚，不如另一只手靈活。走路的時(shí)候覺得右腿（或左腿）發(fā)沉，似乎有點(diǎn)拖拉?！?021/5/911姿勢步態(tài)障礙姿勢反射消失往往在疾病的中晚期出現(xiàn)，患者不易維持身體的平衡，稍不平整的路面即有可能跌倒?；颊叩湫偷闹髟V為“我很怕自己一個(gè)人走路，別人稍一碰我或路上有個(gè)小石子都能把我絆倒，最近我摔了好幾次了，以至于我現(xiàn)在走路很小心?！弊藙莘瓷淇赏ㄟ^后拉試驗(yàn)來檢測。檢查者站在患者的背后，囑患者做好準(zhǔn)備后牽拉其雙肩。正常人能在后退一步之內(nèi)恢復(fù)正常直立。而姿勢反射消失的患者往往要后退三步以上或是需人攙扶才能直立。PD患者行走時(shí)常常會(huì)越走越快，不易至步，稱為慌張步態(tài)?；颊叩湫偷闹髟V為：“我經(jīng)常越走越快，止不住步?！蓖砥谂两鹕』颊呖沙霈F(xiàn)凍結(jié)現(xiàn)象，表現(xiàn)為行走時(shí)突然出現(xiàn)短暫的不能邁步，雙足似乎粘在地上，須停頓數(shù)秒鐘后才能再繼續(xù)前行或無法再次啟動(dòng)。凍結(jié)現(xiàn)象常見于開始行走時(shí)（始動(dòng)困難），轉(zhuǎn)身，接近目標(biāo)時(shí)，或擔(dān)心不能越過已知的障礙物時(shí)，如穿過旋轉(zhuǎn)門?；颊叩湫偷闹髟V為：“起身剛要走路時(shí)常要停頓幾秒才能走的起來，有時(shí)候走著走著突然就邁不開步了，尤其是在轉(zhuǎn)彎或是看見前面有東西擋著路的時(shí)候?！?021/5/912

常用治療藥物1、抗膽堿能藥物：主要是通過抑制腦內(nèi)乙酰膽堿的活性，相應(yīng)提高多巴胺效應(yīng)。臨床常用的是鹽酸苯海索。此外有開馬君、苯甲托品、東莨菪堿等。主要適用于震顫明顯且年齡較輕的患者。老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。2、金剛烷胺：可促進(jìn)多巴胺在神經(jīng)末梢的合成和釋放，阻止其重吸收。對少動(dòng)、僵直、震顫均有輕度改善作用，對異動(dòng)癥可能有效。

3、單胺氧化酶B（MAO-B）抑制劑：通過不可逆地抑制腦內(nèi)MAO-B，阻斷多巴胺的降解，相對增加多巴胺含量而達(dá)到治療的目的。它可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，因此原則上推薦早期使用。MAO-B抑制劑包括司來吉蘭和雷沙吉蘭。晚上使用易引起失眠，故建議早、中服用。胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用。4、DR激動(dòng)劑：可直接刺激多巴胺受體而發(fā)揮作用。目前臨床常用的是非麥角類DR激動(dòng)劑。適用于早期帕金森病患者，也可與復(fù)方左旋多巴聯(lián)用治療中晚期患者。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。非麥角類DR激動(dòng)劑有普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾、羅替戈汀和阿樸嗎啡。2021/5/9135、復(fù)方左旋多巴(包括左旋多巴/芐絲肼和左旋多巴/卡比多巴)：左旋多巴是多巴胺的前體。外周補(bǔ)充的左旋多巴可通過血腦屏障，在腦內(nèi)經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，從而發(fā)揮替代治療的作用。用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸緩慢增加劑量直至獲較滿意療效，不求全效。劑量增加不宜過快，用量不宜過大。餐前l(fā)h或餐后1個(gè)半小時(shí)服藥。老年患者可盡早使用，年齡小于65歲，尤其是青年帕金森病患者應(yīng)首選單胺氧化酶B抑制劑或多巴胺受體激動(dòng)劑，2021/5/914三、護(hù)理診斷1、軀體活動(dòng)障礙：與黑質(zhì)病變、錐體外系功能障礙所致震顫、肌強(qiáng)直、體位不穩(wěn)有關(guān)2、長期自尊低下：與震顫、面強(qiáng)直等身體形象改變，生活依賴他人有關(guān)3、知識缺乏：與缺乏本病相關(guān)知識及藥物治療知識4、潛在并發(fā)癥：外傷、壓瘡、感染、便秘等2021/5/915四、護(hù)理措施一、注意膳食和營養(yǎng)

本病主要見于老年人，胃腸功能多有減退，還可合并胃腸蠕動(dòng)乏力、痙攣、便秘等癥。此外，本病肌張力明顯增高，肢體震顫，能量消耗相對增加。還有些病人存在不同程度的癡呆、食欲減退、不知饑飽等。故在病人的營養(yǎng)方面應(yīng)注意調(diào)理。首先可根據(jù)病人的年齡、活動(dòng)量給予足夠的總熱量，膳食中注意滿足糖、蛋白質(zhì)的充分供應(yīng)，以植物油為主，少進(jìn)動(dòng)物脂肪。適量進(jìn)食海鮮類，能夠提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，有利于防止動(dòng)脈粥樣硬化；多次新鮮蔬菜和水果，能夠提供多種維生素，并能促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防治大便秘結(jié)?；颊叱龊苟?，應(yīng)注意補(bǔ)充水分。2021/5/916二、給予眾多指導(dǎo)和幫助本病早期，病人運(yùn)動(dòng)功能無障礙，能堅(jiān)持一定的勞動(dòng)，應(yīng)指導(dǎo)病人盡量參與各種形式的活動(dòng)發(fā)生一定程度的障礙，生活自理能力顯著降低。此時(shí)應(yīng)注意病人活動(dòng)中的安全問題，走路時(shí)持拐杖助行。若病人入廁下蹲及起立困難時(shí)，可置高凳坐位排便。若病人動(dòng)作笨拙，常多失誤，餐時(shí)中謹(jǐn)防燒、燙傷等事故發(fā)生。端碗、持筷有困難者，為其準(zhǔn)備金屬餐具。無法進(jìn)食者，需有人喂湯飯。穿脫衣服，扣紐扣，結(jié)腰帶、鞋帶有困難者，均需給予幫助。穿著應(yīng)選擇容易穿脫的拉鏈衣服及開襟在前、不必套頭的衣服。拉鏈與紐扣可用尼龍粘鏈代替。盡量穿不用系鞋帶的鞋子，不要用橡膠或生膠底的鞋子，因?yàn)樾幼サ貢r(shí)，可能會(huì)使患者向前傾倒。三、加強(qiáng)肢體功能鍛煉本病早期應(yīng)堅(jiān)持一定的體力活動(dòng)，主動(dòng)進(jìn)行肢體功能鍛煉，四肢各關(guān)節(jié)做最大范圍的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，以預(yù)防肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生。晚期病人作被動(dòng)肢體活動(dòng)和肌肉、關(guān)節(jié)的按摩。以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)。2021/5/917四、預(yù)防并發(fā)癥本病老年患者常有免疫功能低下，對環(huán)境適應(yīng)能力差，宜注意居室的溫度、濕度、通風(fēng)及采光等。根據(jù)季節(jié)、氣候、天氣等情況增減衣服，決定室外活動(dòng)的方式、強(qiáng)度。以上措施均能有效地預(yù)防感冒。晚期的臥床病人要按時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，以防止尿便浸漬和褥瘡的發(fā)生。被動(dòng)活動(dòng)肢體，加強(qiáng)肌肉、關(guān)節(jié)按摩，對防止和延緩骨關(guān)節(jié)的并發(fā)癥有意義。結(jié)合口腔護(hù)理，翻身、叩背，以預(yù)防吸入性肺炎和墜積性肺炎。翻身時(shí)，應(yīng)注意有無皮膚壓傷，并防止皮膚擦傷。五、嚴(yán)密觀察病情變化，觀察藥物效果及副反應(yīng)注意左旋多巴應(yīng)用過程中的“開-關(guān)現(xiàn)象”和“劑末現(xiàn)象”，對藥物的更換及劑量的調(diào)整提供臨床依據(jù)。2021/5/918六、飲食注意事項(xiàng)1.多吃谷類和蔬菜瓜果通常每天吃300～500克的谷類食物，如米、面、雜糧等。從谷類中主要能得到碳水化合物、蛋白質(zhì)、膳食纖維和維生素B等營養(yǎng)，并能獲取身體所需的能量。每天大約吃蔬300克的蔬菜或瓜類，1～2只中等大小的水果。從中獲得維生素A、B、C、多種礦物質(zhì)和膳食纖維。2.經(jīng)常適量吃奶類和豆類奶類含豐富的鈣質(zhì)。鈣是骨胳構(gòu)成的重要元素，因此對于容易發(fā)生骨質(zhì)疏和骨折的老年帕金森氏病患者來說，每天喝1杯牛奶或酸奶是補(bǔ)充身體鈣質(zhì)的極好方法