臨時性起搏器

臨時性起搏器第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六一概述人工心臟起搏治療（cardiacpacing)是目前臨床上常用的一種治療技術。通過安置一個脈沖發(fā)生器和相應的電極導線，刺激心臟產(chǎn)生激動，引起心臟收縮，達到心率支持和維持泵血功能。第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六(一)類型（1）單腔起搏器（心室或心房）：可作按需起搏，也可作固定頻率起搏。可調(diào)頻率為30～180次/min。用于緩慢型心律失常和超速抑制終止快速型心律失常。(2）雙腔起搏器（房室順序起搏）：主要用于心臟手術所致暫時性房室傳導阻滯，以維持正常心功能。第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六(二)導線和電極臨時性起搏應用雙極導管電極，金屬導線用抗折強度較高的不銹鋼，外部用塑料包鞘，質地稍硬而有彈性，易經(jīng)靜脈插送。導管頂端電極（端電極或稱陰極）為柱形平頭狀，容易拔除；另一電極（環(huán)電極或陽極）距端電極lcm處，呈環(huán)狀。兩個電極的導線在導管內(nèi)相互絕緣。第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六導管電極可分為單極和雙極。一個電極接觸心臟，另一個電極接觸心臟以外的組織者稱為單極起搏導線，兩個電極都接觸心臟者稱為雙極起搏導線。起搏電極經(jīng)靜脈置人心腔，與心內(nèi)膜接觸稱為心內(nèi)膜電極，為目前人工心臟起搏術中最常用的電極。心外膜電極需經(jīng)胸腔植入縫在心外膜上，現(xiàn)用于心臟外科手術病人。心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，通常用于心臟手術后即刻出現(xiàn)心臟傳導阻滯的患者，若為暫時性阻滯，恢復后即可拔除第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六(三)電源體外攜帶式起搏器供電的電池可隨時更換，一般無嚴格要求，可用9V的鋅汞電池或鋅錳電池。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六二、臨時性人工心臟起搏適應癥臨時性人工心臟起搏屬短時應用，通常使用雙極起搏導管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時間一般不超過4周。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六1、治療性起搏（1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六(2)急性心肌梗死：①新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導阻滯，作預防性起搏。②急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度Ⅱ型或三度房室傳導阻滯。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學改變者。④嚴重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。（4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。（5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六2、保護性起搏（1）有慢性心臟傳導系統(tǒng)功能障礙者進行大手術、妊娠分娩、心血管造影時。（2）冠心病者行冠狀動脈造影術、左室造影術、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴張瓣膜成形術時。第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六（3）心肌病或疑有竇房結功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復律時。（4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。(5)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預先安裝臨時起搏器，以預防電擊后心臟靜止。第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六(6)心臟外科手術:

1)預防性應用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術易損及傳導束，常在開胸后作臨時起搏。

2)治療性應用：先天性心臟病手術修補后出現(xiàn)房室傳導阻滯或嚴重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六3、診斷性起搏主要用于臨床電生理檢查。第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六三起搏方式及安裝方法1、經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏：是目前最常用的人工心臟起搏方式。在緊急情況下，可以在無X線條件下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺法置入雙極起搏導管或帶有氣囊的漂浮起搏導管電極，在心腔內(nèi)心電圖監(jiān)測下進行緊急床旁操作，可迅速有效地起搏。擇期的心內(nèi)膜起搏，首選股靜脈穿刺的方法進行，其次選用鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈穿刺的方法。第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六在X線的電視監(jiān)視器下，將導管電極送達右心房。若導管電極不易進入右心室時，可將導管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導管前段進入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進入右心室心尖部肌小梁處。第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六此時測定心腔內(nèi)心電圖，顯示QRS波為rS型，S-T段呈弓背向上抬高；證明電極位置良好后，測定起搏閾值，一般在1mA以下，連接體外臨時起搏器。為了防止近期閾值升高，一般起搏器輸出電l流應高于起搏閾值的2～3倍。右心室心尖部起搏的體表胸導聯(lián)心電圖應呈左束支傳導阻滯型第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六起搏閾值是起搏心臟所需的最小輸出電流。理想的閾值〈1.0mA,通常是0.3~0.7mA.如果起搏閾值在這一理想范圍內(nèi)，就說明起搏電極導管接觸良好。測試起搏閾值時，先將脈沖發(fā)生器設置為按需式起搏模式，輸出電流5mA及起搏頻率80次/分。然后慢慢的減少輸出電流，直到不能起搏心臟為止，這時的輸出電流即為起搏閾值。最后將輸出電流增加到起搏閾值的兩倍半，保證起搏的穩(wěn)定性（通常2到3mA）。

第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六感知靈敏度當病人有自主心律時應當測試感知功能。心室感知靈敏度一般設定在2~5mv。敏感度設置過高或者過低都不利于臨時起搏器的正常工作。敏感度的值設置過高（敏感性低）會出現(xiàn)感知不足，相反會出現(xiàn)感知過度。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六2、心肌起搏：此法一般只在開胸手術患者進行緊急起搏或保護性起搏時應用。第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六3、無創(chuàng)性胸壁起搏電極為板狀。陰極放置在V3處，極板呈圓形；陽性置于左肩胛角與脊柱之間，極板為長方形，此法操作簡單方便；無需消毒和X線下操作，且無創(chuàng)傷。適用于心臟停搏緊急復蘇。其缺點是患者因較強的電刺激而感不適，并可有胸部肌肉抽動、呃逆、局部皮膚灼熱性痛感。若起搏閾值不太高時，絕大多數(shù)患者可耐受。

第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六4、經(jīng)食管左心房起搏：應用特制的雙極專用電極（電極寬5mm，間距3～5cm）或普通的雙極起搏電極，經(jīng)鼻或口腔進食管，置于左心房的部位，多用于診斷竇房結功能及進行超速抑制終止快速心動過速。5、經(jīng)氣管心臟起搏：第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六四并發(fā)癥及其處理1、心律失常：在安置心內(nèi)膜電極導管電極觸及心房壁或心室壁時，可因機械性刺激引起房性期前收縮（早搏）、短陣房性心動過速、室性期前收縮（早搏）和室性心動過速。一般將導管電極及時撤離心肌壁的接觸即可消失。如果導管撤離后仍頻繁出現(xiàn)這些心律失常，應將導管電極游離在心腔中，停止操作片刻，待完全消失后再繼續(xù)進行；若仍頻發(fā)，可靜脈給予相應的抗心律失常藥物，待心律失?？刂坪笤龠M行。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六2、導管電極移位：是術后常見的并發(fā)癥，電極移位可導致間歇起搏或起搏完全失效。此時可通過雙極起搏導管之端電極測定心腔內(nèi)心電圖來判斷，若抬高的S-T段消失，說明導管電極已脫離心內(nèi)膜的接觸，或在X線透視下檢查。若移位不顯著，可試行增大起搏電壓,或在無菌條件下將導管再送入數(shù)厘米，必要時在X線透視下重新定位放置。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六3、膈肌刺激：主要由于導管電極插入位置過深，電極靠近膈神經(jīng)所致?；颊呖捎X腹部跳動感或引起頑固性呃逆（打嗝），此時可將導管緩緩地退出少許，癥狀消失即可。第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六4、術后近期心臟穿孔：起搏導管過深可以穿破心肌至心包腔，患者覺左下胸痛、呃逆及起搏失效等。此時通過端電極記錄的心腔內(nèi)心電圖酷似體表V5導聯(lián)心電圖。如確認穿孔時間不長，可備好心包穿刺及搶救藥物，在X線透視下小心撤回電極，并密切觀察有否心包填塞；若穿孔時間長，心肌在導管穿透處有機化現(xiàn)象，則導管撤離后，穿透處不易閉合，易造成心包填塞，需開胸作心肌修補。第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期六5、其他：如股動-靜脈瘺、誤傷動脈、出血或血腫以及穿刺部位感染，鎖骨下靜脈穿刺有時可引起氣胸等并發(fā)癥，只要熟悉解剖關系、操作仔細，就可減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。第二十七頁，共二十八頁，編輯于20