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文檔簡介

二、響應設備報價一覽表

響應供應商（公章）

單位：萬元設備名稱品牌型號單位單價（萬元）質保期廠家名稱醫(yī)療器械注冊證號法定代表人或被授權人（簽字）：_______________

聯(lián)系人及電話：_______________________________

時間：

年月日耗材及常用易損件報價（提供江西省省標及九江市市標中標價及其他三甲醫(yī)院報價請附價格清單并標注是專用耗材還是開放耗材，如無，則不需提供。）四、設備咨詢設備配置清單序號名稱型號數(shù)量備注123456789101112五、設備參數(shù)（重點參數(shù)或獨有參數(shù)請標出） 六、法定代表人授權書致:九江市第五人民醫(yī)院（響應供應商法定代表人名稱）是（響應供應商名稱）的法定代表人，特授權（被授權人姓名及身份證代碼）代表我單位參與此次設備咨詢論證等具體工作。我單位對被授權人的簽字負全部責任。在撤消授權的書面通知以前，本授權書一直有效。被授權人在授權書有效期內簽署的所有文件不因授權的撤消而失效。被授權人簽字：_______________法定代表人簽字：_______________響應供應商名稱（公章）年月日（以下空白處復印法人身份證復印件以及被授權人身份證復印件）七、制造商（進口設備為代理人授權）授權書八、響應供應商關于無重大違法記錄書面聲明函致：九江市第五人民醫(yī)院我公司在參加本次咨詢論證前三年內，在經(jīng)營活動中沒有因違法經(jīng)營受到刑事處罰或者責令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等重大違法記錄。特此聲明。法定代表人或被授權人（簽字）：_______________響應供應商名稱（公章）年月日九、響應供應商資格證明文件1、營業(yè)執(zhí)照、稅務登記證、機構代碼證（三證（五證）合一的提供三證（五證）合一證件）、銀行開戶許可證2、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證或第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證十、設備制造商資格證明文件制造商營業(yè)執(zhí)照、設備生產(chǎn)許可證、設備如為二類提供醫(yī)療器械注冊證及醫(yī)療器械注冊登記表（二證合一只需提

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