PBL教學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會

PBL 教學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用體會臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的第一步，如何在臨床見習(xí)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將理論與臨床實踐有機(jī)的結(jié)合在一起，提高醫(yī)學(xué)生的綜合判斷能力，是每一位臨床帶教醫(yī)師所面臨的重要問題t同時，隨著醫(yī)學(xué)模式從簡單的生物醫(yī)學(xué)模式向社會心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，如何與患者及患者家屬溝通、交流，建立一個良好和諧的執(zhí)業(yè)環(huán)境、提高治療的順應(yīng)性、堅定醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感等越來越重要。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的新趨勢，我院呼吸科教研室近年來采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(problem-basedlearning,PBL),對在我科臨床見習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教1PBL教學(xué)的定義PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。國內(nèi)外研究表明， PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學(xué)法，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法。PBL醫(yī)學(xué)教育是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL動學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；將學(xué)習(xí)與更大PBL的任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中；它設(shè)計真實性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。2PBL教學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)的應(yīng)用呼吸內(nèi)科學(xué)是集呼吸內(nèi)科學(xué)科、支氣管鏡診斷治療技術(shù)、呼吸危重癥為一體的綜合學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容多而復(fù)雜。傳統(tǒng)的見習(xí)教學(xué)是帶教醫(yī)師以教學(xué)大綱為依據(jù)，以本學(xué)科的知識點為重點，以帶教醫(yī)師為中心的灌輸式教學(xué)模式。見習(xí)醫(yī)師以帶教醫(yī)師為中心，學(xué)習(xí)的積極性和主動性差，導(dǎo)致既不能很好地掌握本學(xué)科的理論知識，也不能很好地密切聯(lián)系臨床實際。醫(yī)學(xué)臨床見習(xí)課更重要的是培養(yǎng)見習(xí)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的能力、科學(xué)思維的能力和解決問題的能力；同時，學(xué)習(xí)與患者及家屬溝通、交流，以建立一個良好和諧的執(zhí)業(yè)環(huán)境、提高治療的順應(yīng)性。帶教醫(yī)師是關(guān)鍵教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練。 PBL教學(xué)要求教師和學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，特別是教師教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)換是重點和難點；相信生的學(xué)習(xí)和分辨能力，充分發(fā)揮和調(diào)動學(xué)生自學(xué)的積極性和主動性是PBLPBLPBL理念，我們積極參加學(xué)校組織的帶教醫(yī)師培訓(xùn)，并多次到其他學(xué)校學(xué)習(xí)PBL教學(xué)方式及其問題的設(shè)計；組織全科骨干教師討論，提高帶教醫(yī)師對PBL的認(rèn)識理解。PBL作為一種開放式的教學(xué)模式，對教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧都有很高的要求，要求教師不但對本專業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)當(dāng)扎實掌握相關(guān)學(xué)科知識，并要具備提出問題解決問題的能力、靈活運用知識的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，要有善于調(diào)動學(xué)生積極性、寓教于樂、控制課堂節(jié)奏等技巧。同時，臨床見習(xí)醫(yī)師是一個醫(yī)學(xué)生開始走向臨床、接觸病人的第一階段，所以帶教醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，將直接影響著見習(xí)醫(yī)師今后的醫(yī)學(xué)生涯的發(fā)展。學(xué)習(xí)的責(zé)任。對于見習(xí)醫(yī)師來說，見習(xí)階段是從學(xué)校走向社會的第一步，要樹立關(guān)心和關(guān)愛病人觀念，這也是高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)樹立的開始。PBL教學(xué)是以學(xué)生為中心，見習(xí)醫(yī)師要以課堂中所學(xué)的知識為基礎(chǔ)，有一定的自學(xué)能力和綜合能力，將理論與臨床實踐有機(jī)的結(jié)合在一起，通過對見習(xí)中提出問題的解決，培養(yǎng)自己的臨床鑒別和分析能力。見習(xí)是靈魂P(guān)BL教學(xué)的核心是教師課前提出問題、學(xué)生查找資料、分組討論和中，并取得了一定的效果。帶教醫(yī)師課前提出問題帶教醫(yī)師首先要根據(jù)授課的內(nèi)容查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)、臨床資料等，然后編寫病例，結(jié)合病例提出問題，課前一周發(fā)給每位同學(xué)。而編寫病例的一個出發(fā)點是為了鍛煉見習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力，教育見習(xí)醫(yī)師不受固定思路的束縛，以免因遺漏有重要診斷價值的病史和體征而造成誤診和漏診，如臨床上呼吸、心血管、胸外等?？萍膊【沙霈F(xiàn)呼吸困難癥狀，在見習(xí)這樣的病人時先設(shè)定問題引起呼吸困難的常見病因有哪些、不同原因的呼吸困難各有何特點等，并引導(dǎo)見習(xí)醫(yī)師在采集病例資料時圍繞這一癥狀應(yīng)用發(fā)散式思維，以盡可能獲得更加全面的資料。醫(yī)學(xué)是一門實驗科學(xué)，見習(xí)醫(yī)師剛剛步入臨床，他們只有從基礎(chǔ)課上學(xué)到的有限的醫(yī)學(xué)知識，臨床知識匱乏，加之要在短時間內(nèi)查閱大量的文獻(xiàn)有一定的困難。在使用PBL教學(xué)法開始階段發(fā)現(xiàn)，見習(xí)醫(yī)師對見習(xí)中的病例非常陌生，往往無從下手，對見習(xí)病例提出問題泛泛而表淺，抓不住見習(xí)病例的重點。根據(jù)這一問題，在見習(xí)課前帶教醫(yī)師要根據(jù)教學(xué)大綱的要求，針對見習(xí)病種做一些條框式提示，但不能具體，例如支氣管哮喘，問題應(yīng)從發(fā)病誘因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀特點及鑒別診斷等方面提示。見習(xí)醫(yī)師查找資料需要見習(xí)醫(yī)師的主動配合，了解要見習(xí)病例的特點，從準(zhǔn)備資料開始，結(jié)合所學(xué)的理論知識、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，圍繞臨床實際問題及時表達(dá)自己的見解與觀點，并積極與其它同學(xué)交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此需要見習(xí)醫(yī)師們有主動學(xué)習(xí)的自覺性，否則很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。問題的解答在獲取完病例信息后，見習(xí)醫(yī)師分為若干個小組，根據(jù)每人收集到的資料對提出的問題進(jìn)行解答與討論。在討論完成后，每組派一名見習(xí)醫(yī)師將本組討論的結(jié)果進(jìn)行匯報講解。在匯報過程中，還可以繼續(xù)提出問題進(jìn)行討論。在課堂討論中帶教醫(yī)師要調(diào)動見習(xí)醫(yī)師的積極性，并正確的引導(dǎo)見習(xí)醫(yī)師的臨床思路，培養(yǎng)其綜合分析、判斷的能力。在臨床接診病人時，醫(yī)生最主要的任務(wù)是鑒別診斷，是從某一癥狀出發(fā)，通過橫向綜合分析，從不同?？葡到y(tǒng)的病種中鑒別出最后的診斷，臨床思維方法與課堂教學(xué)方法有很大不同。因此，我科臨床見習(xí)帶教醫(yī)師在帶教過程中，特別注重學(xué)生臨床綜合思維能力的訓(xùn)練，學(xué)生不受固定思路的束縛，如咯血是支氣管擴(kuò)張的常見表現(xiàn)，同時是臨床多種疾病的首發(fā)癥狀，在呼吸內(nèi)科見習(xí)過程中，很多見習(xí)醫(yī)師一見到病人有咯血表現(xiàn)，就直接考慮支氣管擴(kuò)張，而忽略了進(jìn)一步的病史詢問和體格檢查。我們設(shè)定的問題如引起咯血的常見病因有哪些、不同原因的咯血各有何特點等，然后再具體到病人。通過見習(xí)醫(yī)師對這些問題的解答，使見習(xí)醫(yī)師認(rèn)識到“不同的疾病可能產(chǎn)生共同的癥狀，相綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法。帶教醫(yī)師總結(jié)討論完成后，帶教醫(yī)師要依據(jù)每組見習(xí)醫(yī)師的發(fā)言和討論情況，對見習(xí)病例歸納總結(jié)重點、難點進(jìn)行分析，同時還要指出見習(xí)醫(yī)師在整個見習(xí)過程中的不足。如在見習(xí)支氣管哮喘病例時，可根據(jù)見習(xí)醫(yī)師的討論分析支氣管哮喘的特點，如發(fā)病的季節(jié)性、遺傳性，急性發(fā)作時的性質(zhì)與特點，以及目前國內(nèi)外對支氣管哮喘的治療指南等。通過有條理的歸納與總結(jié)，使見習(xí)醫(yī)師能夠系統(tǒng)的掌握所見習(xí)病例的特點與特性，逐步建立獲取病例信息、綜合判斷分析、實際解決問題的構(gòu)架體系。3、見習(xí)效果的評估理論聯(lián)系實際能力方面的評估在呼吸科臨床見習(xí)中，學(xué)生們?yōu)榻獯疬@些問題，必須復(fù)習(xí)相關(guān)知識，查閱有關(guān)教科書及參考書和文獻(xiàn)，這就要求學(xué)生善于利用各種所學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科知識以及圖書館資源{并且互相分享交流獲得的信息，取得合理滿意的結(jié)果，達(dá)成比較一致的意見。我科教師在臨床見習(xí)教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)實驗組學(xué)生課前認(rèn)真準(zhǔn)備，課堂上積極討論，廣泛參與，課堂氣氛活躍。培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生主動、自主的學(xué)習(xí)習(xí)慣，正規(guī)的綜合、分析判斷病例的臨床思維能力。而對照組的學(xué)習(xí)缺乏教師與學(xué)生之間的互動交流，學(xué)生被動接受，課堂氣氛顯得較為沉悶，學(xué)生反映學(xué)習(xí)效率不革。PBL的評價PBL教學(xué)能最大程度地發(fā)揮他們學(xué)習(xí)的主觀能動性，不僅對理論學(xué)習(xí)大有益處，有利于培養(yǎng)臨床思維能力，還可鍛煉學(xué)生們多方面的能力，如口頭表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)的能力等，而且能幫助醫(yī)PBL學(xué)?？傊?，在呼吸內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)，改變了“我講你聽，我做你看”教學(xué)方法，讓呆板孤立的知識片化作整體知識鏈，觸類旁通，突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念，PBL支架與教練的作用。教師通過提問使學(xué)生們在見習(xí)過程中增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的主動性，不僅加深了學(xué)生對疾病的認(rèn)識，而且增強(qiáng)了學(xué)生應(yīng)用基本理論知識分析和解決問題的能力，提高了詢問病史和體格檢查等基本技能，有利于學(xué)生臨床綜合思維能力的培養(yǎng)；同時也提高了歸納、整理、分析、口頭表達(dá)等多方面的能力。對教師也提出了更高的要求，對教師的教學(xué)方式和教師素質(zhì)提出了挑戰(zhàn)。教學(xué)過程